肝膽外科

肝癌術(shù)后復(fù)查，這樣做是合理的不少早期肝癌患者行手術(shù)切除治愈了肝癌，但是手術(shù)切除肝癌后還存在著復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，所以出院前醫(yī)生一定會(huì)告訴患者要定期復(fù)查。如果能夠定期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，盡早通過手術(shù)再次手術(shù)、局部消融或其他處理方法，讓能取得較好的療效。但再治療的基礎(chǔ)是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，而早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的方法是定期隨訪。術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)查？一般術(shù)后第一個(gè)月就要復(fù)查一次，如果沒有問題，3年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次。3年以后復(fù)查的危險(xiǎn)性減少，可每半年進(jìn)行檢查。肝癌術(shù)后需終身隨訪，也有術(shù)后超過10年以上的復(fù)發(fā)，值得患者注意，不可掉以輕心。術(shù)后復(fù)查什么項(xiàng)目？肝癌切除術(shù)后的定期隨訪可采用血清甲胎蛋白、腹部B超、腹部增強(qiáng)CT或增強(qiáng)核磁，以及胸部X線或胸部CT檢查。對(duì)于術(shù)前甲胎蛋白陽性的患者，在手術(shù)切除肝癌甲胎蛋白會(huì)降至正常，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)又再度升高，并排除慢性活動(dòng)性肝病，則提示肝癌復(fù)發(fā)。對(duì)于肝癌切除術(shù)前甲胎蛋白陰性的病人，即使腫瘤復(fù)發(fā)甲胎蛋白一般也不會(huì)升高，所以一定要行腹部影像學(xué)檢查以排除復(fù)發(fā)可能；部分術(shù)前甲胎蛋白陰性的患者復(fù)發(fā)時(shí)可以轉(zhuǎn)為陽性，所以扔應(yīng)該隨訪甲胎蛋白。B超具有靈敏、方便、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)，是肝癌復(fù)發(fā)檢測(cè)的重要手段。在B超胸部X線攝片，必要時(shí)肺部CT以檢測(cè)肺部有無復(fù)發(fā)灶。如扔懷疑有其他部位轉(zhuǎn)移灶，可行全身同位素掃描檢查。

門靜脈高壓癥是各種原因肝硬化導(dǎo)致的門靜脈系統(tǒng)壓力升高帶來的一系列病理生理改變，門靜脈高壓癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥是食管胃底曲張靜脈破裂出血。門靜脈高壓癥發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，治療方法各有優(yōu)劣。目前臨床上對(duì)門靜脈高壓癥引起消化道出血的手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)機(jī)以及術(shù)式的選擇等存在爭(zhēng)議[]。本文僅就常規(guī)外科手術(shù)治療門靜脈高壓癥中一些有爭(zhēng)議的問題結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)談點(diǎn)體會(huì)供同道批評(píng)指正。一、斷流術(shù)應(yīng)為門脈高壓癥外科治療的主流術(shù)式門脈高壓癥的外科治療手術(shù)方式大體分為分流術(shù)和斷流術(shù)。二者治療的理論依據(jù)不同，療效報(bào)道各異，孰優(yōu)孰劣，存在爭(zhēng)議。門體分流術(shù)能夠降低門靜脈壓力，是預(yù)防門靜脈高壓癥病人再出血最有效的方法[]。但是將含有促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)的激素、營養(yǎng)物質(zhì)和經(jīng)腸道吸收來的含有毒素的門靜脈血液直接轉(zhuǎn)流入體循環(huán)，以致門靜脈向肝血流減少，導(dǎo)致術(shù)后肝性腦病發(fā)生以及肝功能損害加重。門體分流術(shù)后病人肝性腦病發(fā)生率約18%-45%[],而且還有一部分患者術(shù)后處于亞臨床肝性腦病狀態(tài)[]，TIPSS作為特殊形式的微創(chuàng)分流，存在同樣的并發(fā)癥，而且不能糾正因脾功能亢進(jìn)所導(dǎo)致的紅細(xì)胞、血小板下降問題[]，雖然預(yù)防了食道靜脈曲張?jiān)俅纹屏殉鲅媛始吧尜|(zhì)量并沒有得到提高。理論上分流手術(shù)可減少門靜脈系統(tǒng)的血栓形成，但實(shí)際上并不能完全杜絕，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，吻合口形成血栓并堵塞的機(jī)會(huì)大大增加，分流的作用會(huì)減弱、消失。近幾年有利用小口徑門體分流治療親體肝移植術(shù)后小肝綜合征的病例，理由主要是降低肝竇壓力，有利于肝臟功能恢復(fù)。行部分門體分流及TIPSS患者肝臟功能相對(duì)穩(wěn)定、較長(zhǎng)時(shí)期存活的病例也說明門靜脈入肝血流的壓力和流量在一定程度上有所下降也是可行的。ToruIkegami[]曾報(bào)道用脾臟切除或脾動(dòng)脈結(jié)扎治療小肝綜合征。但我們認(rèn)為：這些方法中，肝功能的維持更主要的是得益于脾動(dòng)脈結(jié)扎后能增加肝動(dòng)脈的入肝血流，增加了肝臟營養(yǎng)和氧的供應(yīng)，從而促進(jìn)了肝臟功能的恢復(fù)和代償。同時(shí)這些措施恰恰也從另一個(gè)側(cè)面說明脾臟切除+賁門周圍血管離斷術(shù)，在使門靜脈壓力和血流略有降低的同時(shí)，使肝動(dòng)脈血流明顯增加，從而利于肝臟功能的維持。事實(shí)上也確實(shí)符合臨床中觀察到的脾臟切除+賁門周圍血管離斷術(shù)不僅治療門靜脈高壓癥引起上消化道出血可靠持久，而且有利于肝臟功能改善的治療效果[、、]。理想的外科手術(shù)目的就是既要及時(shí)有效長(zhǎng)久的防治消化道出血，又要保證門靜脈血流的向肝灌注，維護(hù)肝臟功能，還要手術(shù)相對(duì)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。因此，相對(duì)于分流手術(shù)，斷流術(shù)有更大的優(yōu)勢(shì)。二、經(jīng)典斷流術(shù)式更經(jīng)得起時(shí)間考驗(yàn)斷流手術(shù)從最初的經(jīng)典賁門血管離斷術(shù)（Hassab術(shù)式），后來派生出很多改良的術(shù)式，包括食管胃底橫斷術(shù)、選擇性斷流術(shù)等，亦有主張斷流術(shù)后常規(guī)行幽門成形術(shù)等。有人從理論上提倡斷流手術(shù)時(shí)可選擇性的保留胃冠狀靜脈主干及與食道中上段之間的交通支，但沒有提供確切的臨床資料為依據(jù)，相反，不管是介入還是外科斷流術(shù)，徹底切斷胃冠狀靜脈的臨床資料比比皆是，療效相當(dāng)持久可靠，也沒有引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們?yōu)榱俗C實(shí)保留這支交通支在術(shù)后的臨床意義，選擇門靜脈血管成像中存在這支交通支的病人在進(jìn)行介入治療（TIPSS）時(shí)，導(dǎo)管放入脾靜脈，常規(guī)造影及高壓注射器加壓推注造影劑，胃冠狀靜脈顯影，這支交通支并不顯影，充分說明在門靜脈高壓癥病例生理?xiàng)l件下，雖然這支交通支理論上存在，但實(shí)際臨床中并不能起到有效分流胃冠狀靜脈及門靜脈血流或降壓的作用。同樣，其他部位的交通支事實(shí)上也不會(huì)起到有效分流及降低門靜脈壓力能預(yù)防術(shù)后消化道再出血的作用。CT或核磁門靜脈三維血管重建既可術(shù)前預(yù)測(cè)門靜脈側(cè)枝循環(huán)情況，也可判斷術(shù)后曲張靜脈的殘留和走向[]。我們的體會(huì)是，按照高選迷切法行胃小彎側(cè)斷流，主要目的是盡可能保護(hù)迷走神經(jīng)主干及分支，而不必一定要保留胃冠狀靜脈主干。為了斷流徹底，寧可犧牲迷走神經(jīng)及冠狀靜脈。食道胃底橫斷再吻合術(shù)從理論上講斷流效果更徹底，但臨床中，雖然吻合口上方食道靜脈曲張消失，但吻合口下方胃底門靜脈高壓性胃病卻加重，而且食道橫斷手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)患者全身和肝功打擊較大。有報(bào)道該術(shù)式有消化道漏及狹窄的并發(fā)癥發(fā)生，且一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，得不償失。我們的體會(huì)是，選擇一些肝臟功能代償良好的病例行食管胃底橫斷再吻合也是可行的，尤其對(duì)胃腸吻合或吻合器使用熟練者，但不應(yīng)作為常規(guī)術(shù)式推廣。有報(bào)道斷流后常規(guī)行幽門成型以預(yù)防胃癱發(fā)生，實(shí)際上并無此必要。我們的體會(huì)是，切斷迷走神經(jīng)主干也不會(huì)增加胃儲(chǔ)留的發(fā)生。對(duì)于胃容積較大、胃壁水腫、胃蠕動(dòng)差的病例，通過漿肌層反復(fù)包埋胃大彎側(cè)可以減小胃容積，可加快術(shù)后胃蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后胃儲(chǔ)留、胃漏的發(fā)生，對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期的胃進(jìn)食量并無影響，而且短期內(nèi)觀察還可減輕術(shù)后門脈高壓性胃病。而賁門周圍血管離斷術(shù)雖然食道中上段仍存在曲張靜脈，但一般這些曲張靜脈并不引起出血，且門靜脈高壓性胃病大多是減輕的。我們的經(jīng)驗(yàn)是：只要規(guī)范做到包括高位食管支在內(nèi)的食管胃底周圍血管離斷，標(biāo)準(zhǔn)就是入膈肌處食管下端和胃底全部與周圍血管游離，術(shù)后大部分食道下端和胃底的曲張靜脈是減輕或消失的。即使曲張靜脈還存在，往往壓力減低了，紅色征減少或消失了，出血的機(jī)會(huì)大大減少，術(shù)后再出血概率為7-13%[]，必要時(shí)在內(nèi)鏡下補(bǔ)充治療，可獲得良好的遠(yuǎn)期療效。三、預(yù)防性斷流手術(shù)不能全盤否定文獻(xiàn)報(bào)道：約50%的肝硬化病人存在曲張靜脈，尚無曲張靜脈者每年約有8%出現(xiàn)曲張靜脈，曲張靜脈每年發(fā)生的出血率為5%-15%，在現(xiàn)代治療條件下出血導(dǎo)致的6周內(nèi)死亡率約為20%，首次出血后若未經(jīng)積極治療，隨后1-2年內(nèi)有60%以上會(huì)再出血[]。事實(shí)上，重度靜脈曲張的患者，發(fā)生自發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。食道靜脈曲張患者首次出血給患者身心、肝功能以及經(jīng)濟(jì)都帶來極大負(fù)擔(dān)，甚至危及生命。預(yù)防性手術(shù)自身的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于患者自發(fā)出血帶來的風(fēng)險(xiǎn)，并且預(yù)防性手術(shù)止血的可靠性和療效的持久性也得到長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的證實(shí)，相較藥物治療和內(nèi)窺鏡治療療效更可靠、更徹底。胃鏡套扎治療作為目前應(yīng)用較多的預(yù)防性治療手段，存在條件受限、反復(fù)進(jìn)行及治療后復(fù)發(fā)出血率高等缺點(diǎn)。反復(fù)消化道出血會(huì)導(dǎo)致肝臟缺血、壞死、萎縮、功能惡化，失去進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。斷流手術(shù)從理論上針對(duì)嚴(yán)重曲張的靜脈發(fā)生首次破裂出血，同時(shí)又不會(huì)分流門脈向肝血流，對(duì)保護(hù)肝臟功能具有積極意義。因此，預(yù)防性斷流手術(shù)對(duì)于部分患者有積極可靠的預(yù)防出血作用。但更多觀點(diǎn)尤其是西方國家認(rèn)為：對(duì)于存在曲張靜脈的門脈高壓癥患者應(yīng)該行藥物或內(nèi)鏡套扎預(yù)防治療。我們的體會(huì)是：我國當(dāng)今醫(yī)療條件極不平衡，尤其是邊遠(yuǎn)地區(qū)，內(nèi)鏡套扎止血條件及技術(shù)均不具備或不成熟，對(duì)于雖然沒有出過血但食道中-重度靜脈曲張伴紅色征（+++--++++），發(fā)生上消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，應(yīng)積極考慮預(yù)防性手術(shù)治療，尤其是ChildB級(jí)患者，否則一旦首次出血?jiǎng)t肝功惡化失去手術(shù)機(jī)會(huì)。丙肝肝硬化患者脾亢較重?zé)o法行干擾素抗病毒治療，需要行脾切除術(shù)糾正脾亢，對(duì)合并存在的曲張靜脈應(yīng)同時(shí)行積的極預(yù)防性斷流術(shù)。我們的體會(huì)是，積極進(jìn)行預(yù)防性脾臟切除賁門周圍血管離斷術(shù)可以獲得良好的遠(yuǎn)期預(yù)防效果。因手術(shù)出現(xiàn)肝衰竭或死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥的病例，以及術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)大的病例，不是手術(shù)方式本身的缺陷，而是手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)、斷流不到位或醫(yī)院條件所限[]。四、脾臟切除術(shù)是斷流手術(shù)中必不可少的重要環(huán)節(jié)近年來有很多文獻(xiàn)報(bào)道了脾臟的有關(guān)免疫功能，也有文獻(xiàn)報(bào)道脾切除術(shù)后由于失去了脾臟免疫屏障作用會(huì)導(dǎo)致發(fā)生爆發(fā)性感染，因此有部分學(xué)者提出斷流手術(shù)應(yīng)該保留脾臟從而保留脾臟的免疫功能。但事實(shí)上，在我們的臨床實(shí)踐中很少見到脾臟切除術(shù)后爆發(fā)感染的發(fā)生，而保留脾臟者常常見到術(shù)后再出血率高，脾大脾功能亢進(jìn)也不能解決以及肝臟功能無改善。ImuraS[]等報(bào)道，肝功能Child-PughB/C級(jí)患者行脾臟切除的同時(shí)行肝癌切除或射頻治療，一月后反映肝臟功能的指標(biāo)如ICGR15、（90m）Tc-GSA好轉(zhuǎn)。MorinagaA[]甚至建議在肝硬化病人行腹腔鏡下脾臟切除，脾臟切除術(shù)后蛋白合成增加，肝臟體積增大，可作為等待肝臟移植前的過渡。M.Shimada[]等介紹在肝臟功能較差的情況下即先行腹腔鏡下脾臟切除，7到40天（中位數(shù)19天）后血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿白蛋白水平增加，Child分級(jí)提高，再行腹腔鏡下肝癌切除。K.Ikezawa[]隨訪了為丙型肝炎肝硬化病人行脾臟切除是有益的，且不影響干擾素抗病毒治療的效果，也沒有其它嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。AliCadili[]總結(jié)了脾臟切除術(shù)后爆發(fā)性感染每年的發(fā)生率大約是0.5%，一旦發(fā)生，死亡率大約在50%。而門靜脈高壓癥發(fā)生出血及死亡的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于此。因此，脾臟切除最大的威脅并不是爆發(fā)性感染的發(fā)生，事實(shí)上，脾切除術(shù)后爆發(fā)性感染多發(fā)生在小兒，在成人很少發(fā)生。MbagaS[]對(duì)脾動(dòng)脈結(jié)扎、脾切除及對(duì)照組CD3、CD4、CD8、CD10、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、備解素、NK細(xì)胞等免疫學(xué)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，治療組免疫力并沒有變化?？梢姡⑶谐龑?duì)全身免疫系統(tǒng)的損害并沒有有說服力的臨床事實(shí)支持。門靜脈高壓癥外科手術(shù)的主要目的是預(yù)防及治療食道胃底曲張靜脈破裂出血，如果保留脾臟，門靜脈壓力不能下降，甚至影響胃短血管處斷流的徹底性，在防治上消化道出血的效果上打折扣，這顯然違背了手術(shù)的初衷。正常脾臟靜脈血約占門靜脈血流量的20%，在肝硬化時(shí)可占到60%-70%以上。單純脾臟切除可降低門靜脈壓力和血流，而斷流手術(shù)又會(huì)離斷門靜脈的部分側(cè)枝循環(huán)，會(huì)使門靜脈壓力略有上升，二者總的效果是門靜脈壓力維持平衡或略有下降，又對(duì)維持門靜脈的向肝血流起到重要作用。脾臟切除最明顯的并發(fā)癥是術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成，但引起癥狀者極為少見，包括腸壞死等。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，靜脈系統(tǒng)血栓又會(huì)減輕或消失。術(shù)中仔細(xì)操作，減輕組織損傷，在脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合部結(jié)扎脾靜脈消除脾臟切除術(shù)后脾靜脈盲端，圍手術(shù)期不用任何止血藥物，術(shù)后早起抗凝，血小板異常增高者口服羥基脲殺滅血小板等綜合治療，能有效降低術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的發(fā)生及嚴(yán)重程度[]。術(shù)后一旦發(fā)生嚴(yán)重門靜脈系統(tǒng)血栓形成，可及時(shí)經(jīng)TIPSS途徑或經(jīng)皮肝臟穿刺門靜脈系統(tǒng)血管溶栓取栓，可及時(shí)有效消除或減輕已經(jīng)形成的門靜脈系統(tǒng)血栓。我院近14年完成2300余例脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)，圍手術(shù)期無一例發(fā)生嚴(yán)重血栓導(dǎo)致腸壞死的病例，僅發(fā)生一例嚴(yán)重血栓出現(xiàn)腹脹腹水增加而成功溶栓取栓，一例為避免將來影響肝臟移植而主動(dòng)行門靜脈溶栓取栓。與不切除脾臟不行斷流術(shù)患者相比，患者生存質(zhì)量生存期顯然好得多。綜上所訴：我們的體會(huì)是，脾臟切除賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥引起的上消化道出血簡(jiǎn)單、有效、可靠，經(jīng)受了長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)，嚴(yán)重并發(fā)癥少，是一個(gè)值得推廣推薦的術(shù)式。門靜脈高壓癥上消化道出血合并巨脾或重度脾功能亢進(jìn)，“切脾第一，保脾第二”。外傷脾盡可能保留，但原則是“保命第一，保脾第二”。五、腹腔鏡微創(chuàng)治療值得提倡 有條件的醫(yī)院及腹腔鏡技術(shù)熟練的醫(yī)師，利用腹腔鏡或手助腹腔鏡完全可以做到與開腹手術(shù)一樣的效果，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)也可降低到開腹手術(shù)一樣的風(fēng)險(xiǎn)，甚至風(fēng)險(xiǎn)還低于開腹手術(shù)，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)止血及操作更加仔細(xì)。我科在熟練進(jìn)行開腹手術(shù)的基礎(chǔ)上，積極開展腹腔鏡臟切除賁門周圍血管離斷術(shù)100余例，只有1例中轉(zhuǎn)開腹，100例腹腔鏡脾臟手術(shù)無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。但是，需要提醒的是，開腹手術(shù)不熟練的醫(yī)生，不要貿(mào)然行腹腔鏡脾臟切除，尤其是門靜脈高壓癥巨大脾臟的切除，因?yàn)殚T靜脈高壓癥病人腹腔側(cè)支循環(huán)血管豐富，手術(shù)中手術(shù)后都容易發(fā)生出血，甚至來不及搶救的大出血。避免的唯一辦法就是圍手術(shù)期管理好，術(shù)中仔細(xì)操作止血，熟能生巧。六、結(jié)語門脈高壓癥的治療策略多種多樣，各自的理論基礎(chǔ)各不相同。但治療的目的都是力圖達(dá)到最佳的防治消化道出血的效果。但無論藥物治療還是內(nèi)鏡治療，斷流手術(shù)還是分流手術(shù)，都不能達(dá)到永久預(yù)防消化道出血的目的，究其原因，都是對(duì)癥治療，要想從根本上治療門脈高壓，最佳的治療手段當(dāng)然是肝臟移植。但從現(xiàn)實(shí)來看，供肝來源、經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)療條件等所限，有機(jī)會(huì)能接受肝臟移植的病例只占極少數(shù)，在我國相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)，門靜脈高壓癥的治療與國外還不能完全接軌，斷流手術(shù)仍是比較可靠的防治門脈高壓癥食道胃底曲張靜脈破裂出血的可靠手段。預(yù)防性斷流手術(shù)要嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥，但不能廢除。巨脾或嚴(yán)重脾亢者斷流的同時(shí)應(yīng)行脾臟切除，使防治出血的效果更可靠、更持久。

解放軍第302醫(yī)院肝膽外科一中心一科 李志偉 主任醫(yī)師 國內(nèi)肝癌的射頻治療已有十幾年的歷史，其適應(yīng)癥、具體操作技巧、療效等已得到同行業(yè)普遍認(rèn)可，并納入了中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的肝癌診治規(guī)范。我院肝膽外科2000年開展肝癌射頻治療，積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，適應(yīng)癥掌握嚴(yán)格，并發(fā)癥少，療效較好，現(xiàn)就有關(guān)問題簡(jiǎn)單向廣大患者做一介紹。一、射頻（RF） 射頻（ ridiofrequendcy ablation,RF）是近年來應(yīng)用于肝癌治療的一種新技術(shù)，通過影像方法將電極針導(dǎo)入腫瘤組織，通過射頻產(chǎn)生離子震蕩發(fā)熱，使電極周圍組織壞死來達(dá)到治療腫瘤的目的。由于其定位準(zhǔn)確創(chuàng)傷小，毀損徹底痛苦輕，療效確實(shí)恢復(fù)快，因此成為肝癌輔助治療中的重要手段。解放軍第302醫(yī)院肝膽外科科2000年開展此項(xiàng)技術(shù)，治療數(shù)量較多，迄今已行射頻治療肝癌1000余例，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，獲得滿意的治療效果。二、治療原理 癌細(xì)胞比正常組織細(xì)胞耐熱性差，局部加溫至39－40℃可使癌細(xì)胞停止分裂，41－42℃時(shí)就可引起癌細(xì)胞的DNA破壞甚至細(xì)胞死亡。高頻率的射頻波（460kHz）能激發(fā)組織細(xì)胞進(jìn)行等離子振蕩，離子互相撞擊能使局部產(chǎn)生80－100℃的熱量，可迅速有效地殺死腫瘤細(xì)胞。當(dāng)溫度不足以引起壞死時(shí)，可以引起另一種形式的細(xì)胞死亡－調(diào)亡。經(jīng)高溫滅活的腫瘤組織，由于細(xì)胞免疫表型的改變而具有瘤苗的作用，從而發(fā)揮特殊的抗腫瘤作用。RF治療后還可使腫瘤周圍組織凝固壞死形成一個(gè)反應(yīng)帶，能阻斷腫瘤血供并防止腫瘤轉(zhuǎn)移。射頻的波長(zhǎng)較短，穿透力不強(qiáng)，組織的溫度隨與電極距離的增加而迅速降低，且RF的整個(gè)治療過程由電腦控制，并在電視屏幕（B超、CT、MRI）監(jiān)視下進(jìn)行，對(duì)癌灶周圍正常組織損傷較小，最大限度地保存了正常肝組織，尤其適合晚期肝硬化合并肝癌且不能耐受手術(shù)的病例。三、操作方法 行RF治療時(shí)常規(guī)備全麻及開腹器械以防急用。穿刺前4小時(shí)禁飲食，前半小時(shí)肌注度冷丁50mg、非那更25mg。B超先確定穿刺點(diǎn)，1%龍膽紫做標(biāo)志，消毒、鋪無菌巾、1%利多卡因局麻，視腫瘤大小在B超引導(dǎo)下穿入一根或兩到三根穿刺針。射頻能量預(yù)先設(shè)定好，計(jì)算機(jī)監(jiān)控能量輸出、組織阻抗及治療時(shí)間。對(duì)直徑小于5cm腫瘤，一到兩次即可完成。直徑大于5cm腫瘤，酌情在不同層面、不同方向、多次穿刺治療。四、 療效判定 以術(shù)后2月復(fù)查（1）病人一般情況，如乏力、納差、肝區(qū)疼痛不適得到改善。（2）化驗(yàn)AFP結(jié)果正常。（3）彩超檢查病灶內(nèi)近期呈高回聲、無明顯血流信號(hào)及治療后高信號(hào)無回聲病灶大于治療前。（4）螺旋CT平掃病灶呈低密度，增強(qiáng)掃描后病灶無增強(qiáng)及治療后低密度、無增強(qiáng)病灶大于治療前等四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為治療效果良好的判定標(biāo)準(zhǔn)，依次分為效果良好、部分有效及無效，以后每2個(gè)月復(fù)查一次。五、治療效果 小肝癌的治療效果可以與手術(shù)相媲美。一些特殊部位，比如臨近大血管、膽管、膽囊及腸管等臟器的腫瘤，開腹射頻具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，主要是定位準(zhǔn)確，操作安全，療效可靠。六、并發(fā)癥 RF以及其他各種經(jīng)皮穿刺進(jìn)行的微創(chuàng)治療手段最嚴(yán)重的兩大并發(fā)癥為：穿刺部位大出血及腹腔臟器損傷。這兩種情況均需及時(shí)開腹探察，進(jìn)行止血或修復(fù)損傷。 其它如皮膚燙傷、局部疼痛、胸腔積液、術(shù)后發(fā)熱等輕微并發(fā)癥均可經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。七、止痛措施 初期手術(shù)病例僅用1％利多卡因局麻，大多數(shù)病人能忍受，但較為痛苦，有時(shí)影響治療。后期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前常規(guī)肌注度冷丁50mg、非那更25mg，術(shù)中給予充分吸氧、心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)緩慢持續(xù)靜點(diǎn)異丙酚。出現(xiàn)惡心、嘔吐、高血壓、低血壓、心率失常時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥治療，病人疼痛不適明顯減輕，均能保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后疼痛一般能忍受，不予止痛，以免掩蓋病情，延誤治療。八、提高療效 1．準(zhǔn)確定位是提高療效，防止腹內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。術(shù)前仔細(xì)閱讀CT/MRI片，觀察膽囊、大血管、膽管、膈肌、腎臟位置及與腫瘤的關(guān)系，尤其觀察硬化變小的肝臟與胸壁、膈肌之間是否有腸管存在，術(shù)中B超仔細(xì)辨別腹腔內(nèi)各種組織結(jié)構(gòu)，選擇合適的部位、方向、深度進(jìn)針，避免副損傷。另外，經(jīng)過RF治療后產(chǎn)生的凝固性壞死及蒸氣造成的強(qiáng)回聲，其范圍超過實(shí)際治療面積，易過高估計(jì)治療效果，也影響B(tài)超對(duì)周圍病灶的觀察，因此，對(duì)于較大或多處病灶，可從不同部位同時(shí)進(jìn)2－4個(gè)穿刺針，治療一個(gè)平面或一個(gè)部位后，按預(yù)先設(shè)計(jì)好的次序，逐層或逐個(gè)部位進(jìn)行，實(shí)踐證明穿刺范圍準(zhǔn)確、完整、穿刺時(shí)間縮短，效果較好。對(duì)于較大腫瘤，應(yīng)當(dāng)由腫瘤與正常肝組織交界處開始逐漸向腫瘤中心進(jìn)行，有望預(yù)防穿刺過程中腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移。 2．在治療過程中，能量要逐漸增加，使電極周圍組織的加熱固化過程緩慢進(jìn)行，有利于熱量的傳遞，減少電極周圍組織碳化結(jié)痂而阻抗上升，提高療效。也可在B超引導(dǎo)下瘤體內(nèi)注射生理鹽水或高滲鹽水，利用高溫鹽水作介質(zhì)向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)熱量，擴(kuò)大治療區(qū)，或采用尖端冷卻的電極以防止溫度過高造成組織碳化阻礙熱量的傳導(dǎo)。如行開腹RF，可暫時(shí)阻斷肝門，減少熱量散失，也可提高療效，縮短治療時(shí)間。 3．電極板放置位置。電極板必須放在腰背部，盡可能接近治療部位，電極板盡量緊貼皮膚，從而減小阻抗，可以在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最佳治療效果。 4．防止術(shù)后腹腔感染。由于肝癌合并肝硬化患者抵抗力低下，常常合并少量腹水，且癌組織液化壞死、少量血液及膽汁漏入腹腔，細(xì)菌可經(jīng)穿刺針、血行或膽道引起腹腔感染。術(shù)中術(shù)后常規(guī)短期應(yīng)用抗菌素，以預(yù)防感染發(fā)生。九、 方法選擇 手術(shù)切除仍然是公認(rèn)的治療肝癌的最有效手段，其無瘤生存期、治愈率、3－5年生存率是所有治療方法中最高的。但部分肝癌患者已愈晚期，或腫瘤靠近第一、二肝門、肝實(shí)質(zhì)中央等情況，手術(shù)無法切除。這就促使其他如無水酒精局部注射、射頻（RF）、激光、微波、冷凍、超聲聚焦、氬氦刀、TACE、PVE、CIK等治療手段不斷發(fā)展，在不能手術(shù)切除病例的綜合治療中，取得一定療效。RF是其中的一個(gè)突出代表,尤其適用于合并肝硬化的原發(fā)性肝癌，因?yàn)楦斡不罄w維組織增多，腫瘤周圍被致密的、導(dǎo)電性能差的多量纖維組織包圍，熱量不易散發(fā)，形成“烤箱效應(yīng)”，療效確實(shí)可靠。十、治療途徑 RF可經(jīng)皮、開腹、腹腔鏡下及手助腹腔鏡下進(jìn)行。 （一）經(jīng)皮治療肝癌的主要適應(yīng)癥：①腫瘤巨大或靠近肝門，無法切除；②患者不接受開腹手術(shù)；③靠近肝實(shí)質(zhì)中央或靠近腔靜脈的小肝癌；④肝內(nèi)多發(fā)病灶或肝轉(zhuǎn)移灶；⑥肝功差或存在其他嚴(yán)重合并癥，不能耐受麻醉及開腹手術(shù)；⑦晚期巨塊型肝癌可減輕瘤負(fù)荷；⑧配合手術(shù)或介入等其他綜合治療措施。禁忌癥：①彌漫性肝癌；②肝功能嚴(yán)重受損，伴明顯黃膽、腹水、凝血功能障礙；③腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，發(fā)熱，惡液質(zhì)。 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、痛苦輕、不用開刀、恢復(fù)快、安全可靠、并發(fā)癥少、近期療效好，易于通過影像學(xué)觀察療效。 缺點(diǎn)：①影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)的病灶易于遺漏；②巨大腫瘤易于殘留病灶；③有損傷腹內(nèi)臟器可能；④不利于腹內(nèi)其他病灶的探查及處理；⑤不能同時(shí)放入門靜脈或肝動(dòng)脈化療泵；⑥治療效果受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的影響。⑦近期療效確切，遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。⑧RF有導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移可能。肝硬化病人肝功能差，合并脾功能亢進(jìn)時(shí)外周血白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)低下，不能耐受放化療，有可能在術(shù)中反復(fù)穿刺過程中造成腫瘤擴(kuò)散。本組有2例術(shù)后2月內(nèi)肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，考慮與此有關(guān)。 （二）開腹RF與經(jīng)皮RF相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，患者手術(shù)時(shí)無疼痛；②在直視下進(jìn)行，操作方便，定位準(zhǔn)確，治療徹底，不易出現(xiàn)腹內(nèi)臟器損傷，不易遺漏病灶，能最大程度地保存正常肝組織；③配合手術(shù)切除，在肝斷面治療后可減少腫瘤復(fù)發(fā)，減少術(shù)中出血，能提高肝癌的手術(shù)切除率；④同時(shí)放入化療泵，利于術(shù)后綜合治療。 開腹RF缺點(diǎn)：①創(chuàng)傷大，痛苦長(zhǎng)，恢復(fù)慢，費(fèi)用高；②對(duì)于肝功能差、有嚴(yán)重合并癥的病人或不接受手術(shù)的病例不適用。 （三）腹腔鏡及手助腹腔鏡RF則具有經(jīng)皮及開腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，最大限度地克服它們各自的缺點(diǎn)。十一．發(fā)展前景 RF以及其它局部腫瘤毀損技術(shù)均是近十余年才發(fā)展起來的新技術(shù)，不可否認(rèn)，其具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)癥，但畢竟無法比擬以及替代經(jīng)典的手術(shù)切除，它的濫用會(huì)給醫(yī)務(wù)人員及患者留下永不磨滅的陰影和遺憾。經(jīng)此類治療后的病灶是否完全壞死及在影像上的表現(xiàn)與癌組織殘留如何鑒別，反復(fù)穿刺有無可能造成腫瘤擴(kuò)散，巨大肝癌的局部毀損是否有療效，毀損范圍應(yīng)該如何界定，首次治療不徹底是否延誤病情等，均是目前困擾RF等此類技術(shù)廣泛應(yīng)用、阻礙其進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重問題，均需我們?cè)诮窈笈R床工作中進(jìn)一步深入研究和探索。但RF作為以手術(shù)切除為主的綜合治療措施之一，作為手術(shù)切除的補(bǔ)充和完善，作為一種姑息性的局部治療手段，尤其作為一種微創(chuàng)技術(shù)，具有損傷小，適用范圍廣，療效肯定，易于被病人接受等自身優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步在臨床上推廣應(yīng)用。