疼痛科

該患者下肢疼痛三個(gè)月，植入下肢血管支架后效果欠佳。到疼痛科后行脊髓電刺激?腰交感神經(jīng)毀損，屬于兩種強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合的治療方法，經(jīng)過(guò)兩個(gè)微創(chuàng)處理后疼痛明顯緩解，缺血癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，下肢血運(yùn)增加，等復(fù)診時(shí)再拍一下照片。

在疼痛門診，經(jīng)常有患者和家屬問(wèn)到：“為什么相同一個(gè)病人，不同醫(yī)院和醫(yī)生開(kāi)取了不同的止痛藥，這次是開(kāi)布洛芬，為何下次又是曲馬多？”對(duì)于此類問(wèn)題，家屬時(shí)常會(huì)感到困惑。下面我就帶大家逐一認(rèn)識(shí)我們臨床常見(jiàn)的止痛藥。癌痛可以分為輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯治療原則，每個(gè)階梯都有其對(duì)應(yīng)止痛藥。下面我將一一闡述這三類疼痛的對(duì)應(yīng)止痛藥。 輕度疼痛，是指數(shù)字評(píng)分法為1-3分時(shí)的疼痛，即有疼痛，但可以忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。這時(shí)候我們可以選擇比較常見(jiàn)的阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、塞來(lái)昔布、雙氯芬酸鈉這些止痛藥。這類藥物主要是作用在外周的疼痛部位，止痛效果有限，會(huì)有天花板效應(yīng)，就是說(shuō)當(dāng)總劑量達(dá)到一定程度時(shí)，即使再增加劑量，鎮(zhèn)痛效果也不能提高，反而可能出現(xiàn)更多的副作用。 中度疼痛，是指數(shù)字評(píng)分法為4-6分時(shí)的疼痛，即疼痛明顯，不能忍受，要求使用止痛藥，睡眠受干擾。這時(shí)候我們可以選擇弱阿片類藥物如曲馬多、可待因。曲馬多有口服和注射劑型，其緩釋制劑鎮(zhèn)痛時(shí)間比較長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度下降緩慢，是一個(gè)比較理想的癌痛第二階梯用藥。弱阿片類藥物也存在天花板效應(yīng)。 重度疼痛，是指數(shù)字評(píng)分法為7-10分時(shí)的疼痛，即疼痛劇烈，不能忍受，需要使用止痛藥，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。這時(shí)候我們需要使用強(qiáng)阿片類藥物如嗎啡、芬太尼、羥考酮、杜冷丁等。 嗎啡是從罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁中分離的主要生物堿，從1827年開(kāi)始用于臨床止痛治療，是癌痛治療的金標(biāo)準(zhǔn)藥物，主要用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、和術(shù)后等急性疼痛，以及晚期癌痛等。 芬太尼為人工合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，脂溶性高，容易透過(guò)血-腦脊液屏障而進(jìn)入腦內(nèi)，但也容易從腦重新分布到體內(nèi)其他組織。其止痛效力約為嗎啡的100倍。在安全藥理學(xué)方面，治療劑量一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。其透皮貼劑型可以在72小時(shí)內(nèi)持續(xù)地、系統(tǒng)地釋放芬太尼，一般首次使用時(shí)12-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰值，是目前唯一經(jīng)皮貼敷給藥的阿片類制劑。其優(yōu)點(diǎn)是不用經(jīng)過(guò)口服，直接貼皮膚吸收就可以達(dá)到止痛效果，這一特點(diǎn)特別適用于有口服困難的癌痛患者。 羥考酮鎮(zhèn)痛效果跟嗎啡類似，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)也具有抗焦慮和精神放松作用。羥考酮與對(duì)乙酰氨基酚的復(fù)方制劑又稱泰勒寧，具有麻醉性鎮(zhèn)痛藥和NSAIDs藥物雙重作用。 杜冷丁鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大概為嗎啡的1/10，肌注后10分鐘可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，鎮(zhèn)痛作用4小時(shí)后消失。但由于其毒性代謝產(chǎn)物半衰期長(zhǎng)、容易蓄積，所以不推薦癌痛患者使用杜冷丁止痛。 藥物千萬(wàn)種，安全排第一。服藥不規(guī)范，病人兩行淚。癌痛多呈慢性、持續(xù)性，患者需要在醫(yī)生指導(dǎo)下長(zhǎng)期根據(jù)疼痛分級(jí)去服用止痛藥，這樣才能用最小的藥物劑量，達(dá)到最大的止痛效果，并且避免臨床上遇到的便秘、惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。

壓痛點(diǎn)用拇指按壓：按壓力約為4kg，按壓18個(gè)壓痛點(diǎn)中至少有11個(gè)疼痛。這18個(gè)（9對(duì)）壓痛點(diǎn)部位是：枕骨下肌肉附著處；斜方肌上緣中點(diǎn)；第5～7頸椎橫突間隙的前面；岡上肌起始部，肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣；肱骨外上髁遠(yuǎn)端2厘米處；第2肋骨與軟骨交界處；臀外上象限，臀肌前皺襞處；大粗隆后方；膝內(nèi)側(cè)脂肪墊關(guān)節(jié)折皺線的近側(cè)。