泌尿外科

包皮過長或包莖，容易導致局部炎癥，增加陰莖癌發(fā)病率，所以要引起重視。一般來說，以下情況應當考慮包皮環(huán)切術(shù)治療。1、包莖：因不能上翻包皮、不能保持包皮腔清潔，所以要盡早手術(shù)治療；2、包皮過長，不方便清洗、不能保持局部清潔者；3、包皮過長，雖然經(jīng)常清洗，仍發(fā)生局部紅腫、癢等炎癥表現(xiàn)者；4、包皮過長或包莖已經(jīng)發(fā)生慢性炎癥，局部皮膚質(zhì)地、顏色發(fā)生改變者。

在前列腺癌疾病的發(fā)展過程中，至少有65%~75%的患者將發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[1-2]。在死于前列腺癌的患者中，有85%~100%存在骨轉(zhuǎn)移[3]。國內(nèi)尚無確切的統(tǒng)計資料，但前列腺癌患者初診時骨轉(zhuǎn)移卻較常見，甚至高達85%[4]。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移可導致患者骨質(zhì)疏松、骨痛、病理性骨折等轉(zhuǎn)移性骨?。╩etastatic bone disease, MBD），而前列腺癌的內(nèi)分泌治療又可加速骨質(zhì)丟失，進一步增加MBD的發(fā)生率。MBD不僅增加了治療費用，也嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至降低生存率[1]。以往對MBD的發(fā)生是否采取預防措施存有爭議，現(xiàn)已證實，通過改變飲食、加強運動等生活方式的改變可以減少并延緩骨相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，通過口服或靜脈注射雙膦酸鹽可以降低激素抗拒性前列腺癌骨相關(guān)事件（skeletal related events, SREs）的發(fā)生風險或延緩SREs的發(fā)生。我們參考國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)[5]、歐洲泌尿外科協(xié)會[6]、中國前列腺癌診治指南[7]等制定了前列腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療共識，所推薦的治療方案具有Ⅲ級以上證據(jù)水平。（一）、骨轉(zhuǎn)移的診斷PSA ≥20 ng/ml、Gleason評分≥8、臨床分期≥T3期或伴有骨痛、骨折、堿性磷酸酶升高、高鈣血癥的前列腺癌患者易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，其中任何一個指標均可視為骨轉(zhuǎn)移的高危因素[8]。核素骨顯像是診斷骨轉(zhuǎn)移敏感性最高的檢查方法，推薦對具有骨轉(zhuǎn)移高危因素的患者常規(guī)進行核素骨顯像檢查 [5-6,8 ]。骨X線片診斷骨轉(zhuǎn)移的敏感性低，至少有25%骨X線片顯示正常的前列腺癌患者，核素骨顯像檢查可發(fā)現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移征象[9]，核素骨顯像可比常規(guī)X線片提前3~6個月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶，但核素骨顯像檢查有2%~19.2%的假陽性率和8%~12%的假陰性[10-12]。建議對核素骨顯像檢查發(fā)現(xiàn)可疑骨轉(zhuǎn)移的患者，應該針對可疑骨轉(zhuǎn)移灶部位進行X線片、MRI或CT檢查，以幫助臨床診斷骨轉(zhuǎn)移，同時可評價病理性骨折的風險[13]。PET檢查診斷骨轉(zhuǎn)移雖特異性高，但敏感性較低、費用高。而在CT引導下骨穿刺活檢雖然安全性有所提高，但仍為有創(chuàng)性檢查；同時前列腺癌骨轉(zhuǎn)移往往為多發(fā)病灶，因此不推薦常規(guī)應用這兩種診斷方法 [13-14]。對于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的患者，常規(guī)檢查應包括血常規(guī)、肝腎功能、堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、血鈣等血液學指標。（二）、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)前列腺血管與椎靜脈叢( Batson叢)有廣泛的交通，該系統(tǒng)具有壓力低、容積大、與肋間靜脈相交通等特點，因此前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移好發(fā)于脊椎、骨盆、肋骨和長骨近端等部位，以中軸骨轉(zhuǎn)移為主，且往往表現(xiàn)為多灶性轉(zhuǎn)移[3-4]。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移病灶主要是成骨性病變，占95%，其次為混合性，約占5%，而單純?nèi)芄切赞D(zhuǎn)移少見[15]，但轉(zhuǎn)移性骨病變組織經(jīng)病理學檢查，常發(fā)現(xiàn)成骨和溶骨病變并存[16]。根據(jù)患者有無相關(guān)的疼痛表現(xiàn)，可將前列腺癌骨轉(zhuǎn)移分為有骨轉(zhuǎn)移癥狀和無骨轉(zhuǎn)移癥狀兩大類，前者臨床主要表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、肢體活動障礙、脊髓壓迫和高鈣血癥等。國內(nèi)的1組數(shù)據(jù)顯示：130例前列腺癌患者中65例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，其中僅12例有癥狀，占18.5%[17]。（三）、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療依據(jù)前列腺癌對內(nèi)分泌治療的敏感程度將前列腺癌分為激素敏感型和激素抗拒性兩種類型，兩種類型的治療原則存在差異，但主要目標相同，即①控制腫瘤進展，延長患者生存期。②緩解疼痛，預防和治療骨相關(guān)事件，恢復功能，改善患者的生活質(zhì)量。1、激素敏感型前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療激素敏感型前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，內(nèi)分泌治療是其主要治療手段[18]。前列腺癌內(nèi)分泌治療的手段主要包括去勢治療（包括手術(shù)去勢和藥物去勢治療）、抗雄激素藥物治療和聯(lián)合阻斷雄激素治療（combined androgen blockade，CAB）[5]。前列腺癌的內(nèi)分泌治療可加速骨質(zhì)丟失，引起骨質(zhì)疏松，并增加MBD的發(fā)生率。目前，內(nèi)分泌治療聯(lián)合應用雙膦酸鹽類藥物降低激素敏感型前列腺癌骨相關(guān)事件的隨機對照研究正在進行中，但已有的結(jié)果顯示除治療高鈣血癥有效外[19]，尚無其他確切結(jié)論[20-21]；對于已出現(xiàn)脊髓壓迫的癥狀但未癱瘓的患者，建議對骨病變進行放射治療的同時進行內(nèi)分泌治療；而對已發(fā)生病理性骨折的患者，在行內(nèi)分泌治療后，可考慮手術(shù)復位固定[22]。推薦選用雙膦酸鹽治療前列腺癌患者的高鈣血癥。鑒于內(nèi)分泌治療可引起骨質(zhì)疏松，建議有條件的單位定期監(jiān)測患者的骨密度。對無高鈣血癥的患者，建議補充維生素D和鈣片[23]。2、激素抗拒性前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療約有30%的晚期前列腺癌對內(nèi)分泌治療不敏感，激素敏感型前列腺癌患者經(jīng)12~18個月治療后往往轉(zhuǎn)變?yōu)樾奂に胤且蕾囆郧傲邢侔╝ndrogen independent prostate cancer，AIPC）[18]，對AIPC患者可采用二線內(nèi)分泌治療藥物，如雌激素、酮康唑治療。AIPC繼而將發(fā)展為激素抗拒性前列腺癌（HRPC）。HRPC骨轉(zhuǎn)移有效的治療手段主要包括雙膦酸鹽治療和化療。⑴、化療對于無臨床癥狀的HRPC骨轉(zhuǎn)移患者，雖然以米托蒽醌為主的化療有效率可達25%~50%，中位進展時間為5~8個月，但對總生存率和生活質(zhì)量均無影響。而目前的研究顯示以泰索帝為基礎(chǔ)的化療方案可以延長HRPC的生存期[24-27]，推薦以泰索帝為主的一線化療方案。⑵、雙膦酸鹽治療雙膦酸鹽可有效預防或延緩HRPC骨轉(zhuǎn)移引起的SREs[28-29]，對HRPC骨轉(zhuǎn)移的患者無論有無骨轉(zhuǎn)移臨床癥狀建議在其他方案治療的同時加用雙膦酸鹽藥物，具體用藥方法和注意事項請參見總論。⑶、核素治療核素治療是前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的一種有效減輕疼痛、改善癥狀的治療手段[30]。32P用于治療多發(fā)成骨性骨轉(zhuǎn)移的疼痛已有30多年的歷史，但因主要的副作用——骨髓抑制發(fā)生率高而影響了使用。89Sr和153Sm兩者均被美國FDA批準用于治療成骨性骨轉(zhuǎn)移，兩者治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的疼痛療效相似，約為60%~80%，但在疼痛緩解時間、副作用、重復應用的時間間隔不同。部分患者在接受核素治療后2~3d疼痛加重，往往預示核素治療有良好的療效。兩者最常見的副反應為骨髓抑制。最近有研究顯示核素223Ra治療可以使HRPC骨轉(zhuǎn)移患者的血清bone-ALP水平明顯下降，SREs呈現(xiàn)下降的趨勢，生存時間有延長的趨勢，且治療的副作用很輕微[31]。故核素223Ra有望成為既能改善HRPC骨轉(zhuǎn)移患者癥狀，又能延長患者生存時間的核素藥物[31]。⑷、局部放療體外姑息性局部放療是前列腺癌骨轉(zhuǎn)移局部止痛治療的有效方法，可有效控制前列腺癌的局限性骨痛，使70%的患者疼痛緩解。照射劑量及方法常有3種方案：300 cGy/次，共10次；400 cGy/次，共5次；800 cGy/次，單次照射。3種照射方法的骨痛緩解療效及耐受性無顯著差異。單次照射的治療費用顯著低于分次照射，但再放療及病理性骨折發(fā)生率高于分次照射。骨轉(zhuǎn)移單次照射技術(shù)尤其適用于活動及搬動困難的晚期癌癥患者。建議體外照射放療主要治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)骨轉(zhuǎn)移疼痛的明顯部位。⑸、外科手術(shù)外科手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移的方法主要有固定術(shù)、置換術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)。在前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療中，可考慮選擇性地用于病理性骨折或脊髓壓迫的患者。由于病理性骨折往往難以自身愈合，而行骨固定術(shù)等可達到緩解癥狀、保存或恢復肢體功能，提高患者生活質(zhì)量的目的[22]。而對脊髓壓迫的患者可采用局部放療和(或)外科減壓以及椎體固定術(shù)以避免神經(jīng)損傷、甚至截癱，保存或恢復肢體和膀胱等功能, 但治療為姑息性。⑹、止痛治療止痛藥物治療是緩解前列腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要方法之一。止痛藥物治療應遵循WHO癌癥治療基本原則進行：首選口服及無創(chuàng)給藥途徑，依照階梯給藥、按時給藥和個體化給藥原則，同時注意具體細節(jié)[32]。具體止痛藥物使用方法和注意事項請參見總論。（四）、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移治療后的隨訪內(nèi)分泌治療開始后，推薦每3個月對患者進行隨訪，隨訪項目包括體格檢查、血PSA、血常規(guī)、肝腎功能、堿性磷酸酶等，病情穩(wěn)定者不推薦常規(guī)行影像學檢查。對接受抗雄激素藥物治療的患者應注意肝功能情況，治療開始后前3個月應每月檢查肝功能，如肝功能連續(xù)無異常建議可每3個月檢查。對內(nèi)分泌治療過程中出現(xiàn)PSA升高及其他癥狀者，建議行骨掃描、B超和胸片等檢查。但當患者進入HRPC時，隨訪間期應縮短，建議個體化隨訪方案。最近有報道對前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，在隨訪中檢測骨轉(zhuǎn)換標志物（bone turnover markers）如total-ALP和bone-ALP等，可以更早發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶的進展[33]。

中老年男子雄激素缺乏（ADAM）自測表 1.是否有性欲減退？2.是否有體能下降？ 3.是否有體力和（或）耐力下降？ 4.是否有身高降低？ 5.是否有生活樂趣降低？ 6.是否有憂傷和（或）脾氣不好？ 7.是否有勃起不堅？ 8.體育運動能力最近是否有下降？ 9.餐后是否愛打瞌睡？ 10..最近的工作表現(xiàn)是否有不佳？ 一、評估標準：對每個問題回答“是”或“否”。問題7或任何3個其他問題回答“是”即可定為陽性答卷；二、專業(yè)建：如答卷為陽性，建議及早就醫(yī)，規(guī)范治療；三、注：ADAM自測表的敏感度為88%，特異度為60%