關(guān)節(jié)外科

隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的髕骨疾患能夠通過微創(chuàng)技術(shù)良好解決，也有越來越多的?？漆t(yī)師投入到髕骨相關(guān)疾病的研究中。最近幾年來院就診的髕骨脫位患者逐年增多，但是存在幾個(gè)問題：①患者對(duì)該病理解不深 ②網(wǎng)絡(luò)上的資訊、說法五花八門，良莠不齊。造成患者越看心中的疑慮越多。本文總結(jié)了患者最關(guān)心的九個(gè)問題，希望對(duì)大家有所幫助。問題1：“髕骨在哪里？”髕骨也叫膝蓋骨，就是我們膝蓋前面很容易摸到，并且可以左右推動(dòng)的那個(gè)圓圓的骨頭（圖1）。戰(zhàn)國時(shí)孫臏被龐涓挖掉了髕骨，從此只能在輪椅上指揮千軍萬馬了，可見髕骨對(duì)行走和站立是十分重要的。問題2：“我的髕骨為什么會(huì)反復(fù)脫位？”髕骨脫位也分好多種類型的，比較好理解的是先天性脫位、外傷性脫位，前者是生來就是脫位的，始終在脫位的位置上，后者是受到外傷或者高能量損傷后髕骨一下子從本來的位置上滑脫出去了，當(dāng)然也有可能立刻又自己復(fù)原回來了（受到肌肉、韌帶的牽拉），或者在醫(yī)生的幫助下用手法給復(fù)回了原位。這兩種往往是小兒骨科和急診科的患者。下面重點(diǎn)說的是另外兩種，也是我們本篇文章的兩個(gè)主角：復(fù)發(fā)性脫位——是指髕骨在某一次脫位后，髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)被損壞，變得松弛，當(dāng)膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)或者屈伸時(shí)反復(fù)出現(xiàn)髕骨脫位的現(xiàn)象，或總是感覺髕骨這里不穩(wěn)定，像是要脫出去的感覺。習(xí)慣性脫位——是指髕骨每次活動(dòng)到某一角度或進(jìn)行某個(gè)動(dòng)作時(shí)必然會(huì)發(fā)生脫位。來我們關(guān)節(jié)外科或者運(yùn)動(dòng)損傷科看病的，往往是這兩種病人。他們都有一個(gè)共同的癥狀，醫(yī)生們叫做髕骨不穩(wěn)。引起髕骨不穩(wěn)的原因有很多，包括：①內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛②高位髕骨③脛骨結(jié)節(jié)外移④全身多發(fā)韌帶松弛⑤股骨滑車發(fā)育不良⑥髕骨形態(tài)發(fā)育不良⑦外側(cè)髕股韌帶緊張等。當(dāng)然，這些因素的程度決定了髕骨脫位的發(fā)生次數(shù)、頻率，也決定了我們的治療方案。多發(fā)韌帶松弛是髕骨脫位的一個(gè)常見原因。對(duì)照下面幾張圖看看自己，滿分9分。成年人≥4分，兒童≥6分，即可診斷多發(fā)韌帶松弛。圖2：多發(fā)韌帶松弛的Beightton診斷標(biāo)準(zhǔn) 其中最后一張圖指的是膝蓋過度伸直，反曲。如果你有多發(fā)韌帶松弛，首先恭喜你，你是練習(xí)舞蹈的好苗子。然后很不幸，你的關(guān)節(jié)由于缺乏良好的韌帶穩(wěn)定性，會(huì)容易受傷和退變。問題3：“總是脫位對(duì)我的膝蓋有什么影響？”“可不可以不管它？”髕骨的下表面是軟骨，就是我們吃肉時(shí)所說的脆骨，是很光滑的。和髕骨下面相對(duì)的那個(gè)凹槽表面也是軟骨，軟骨和軟骨相接觸、摩擦，是人體關(guān)節(jié)能夠靈活且無痛的活動(dòng)的解剖基礎(chǔ)。但是你反復(fù)的脫位，要么就是脫位時(shí)候把軟骨磨傷了、甚至有一塊脫落了。要么就是脫位后軟骨不再和軟骨接觸了，而是和硬骨頭接觸。這樣的結(jié)果就是，在一次又一次的脫位過程中，軟骨不斷的被損傷，直到后來早早的發(fā)生髕股關(guān)節(jié)炎（再強(qiáng)調(diào)一次，這不是寫錯(cuò)字，髕股關(guān)節(jié)就是髕骨和股骨的接觸部位，就是髕骨的下表面和股骨的滑車之間）。出現(xiàn)蹲起、上下樓梯、甚至走路時(shí)候的疼痛。而這種關(guān)節(jié)炎，常常是不可逆的，也就是得了基本就只會(huì)發(fā)展，不會(huì)回到健康狀態(tài)了，軟骨有時(shí)候可以理解成就像我們的牙齒一樣，恒牙這輩子就這一批，掉一個(gè)少一個(gè)。所以你自己說，可以不管它嗎？問題4：“我受過傷，當(dāng)時(shí)髕骨脫位過一次，會(huì)發(fā)展成很嚴(yán)重嗎？”如果你髕骨周圍這些結(jié)構(gòu)本身沒有異常，只是某次摔倒、車禍等造成的急性髕骨脫位，那么這次脫位能給你造成這幾點(diǎn)影響①髕骨的軟骨可能損傷了一部分 ②內(nèi)側(cè)髕股韌帶可能撕裂了，以后就算愈合上了也可能是松弛的③再嚴(yán)重點(diǎn)，這次傷可能造成了髕骨下表面或者股骨滑車的骨折，在之后的愈合過程中會(huì)讓他們產(chǎn)生形狀上的變化。如圖3.圖3：關(guān)節(jié)鏡下看髕骨的下表面軟骨磨損、毛躁、軟化，甚至脫落。那么，你可以保守治療，說不定因?yàn)槟氵€年輕，軟骨自我修復(fù)了；說不定，內(nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂的不嚴(yán)重，愈合好了松緊度沒啥變化；說不定，痊愈后髕骨啥的形狀還和以前一樣。但是這些都是說不定，權(quán)威的研究顯示，急性脫位后保守治療，髕骨再次發(fā)生脫位的幾率是15-44%，也就是大約四分之一到三分之一的人，會(huì)再次脫位。當(dāng)然這里面，大多數(shù)是本身就有發(fā)育不良等結(jié)構(gòu)性問題的，所以我的建議是，如果你的結(jié)構(gòu)有問題，這次又是第一次脫位，你應(yīng)該找從事關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的專業(yè)醫(yī)生來給你評(píng)估一下，如果你的結(jié)構(gòu)問題本身就比較明顯，那就手術(shù)治療，因?yàn)槟愕膹?fù)發(fā)幾率很高，每傷一次就對(duì)關(guān)節(jié)造成一次后果，不如直接積極解決問題。如果你的結(jié)構(gòu)問題不重，那你可以和沒有結(jié)構(gòu)問題的那些髕骨脫位病人一樣，選擇保守治療，并且在以后的日子里多加注意，說不定這輩子都不會(huì)再有第二次了。夢(mèng)想還是要有的，萬一實(shí)現(xiàn)了呢。問題5：“我已經(jīng)確診為急性髕骨脫位/復(fù)發(fā)性/習(xí)慣性髕骨脫位，可以不手術(shù)嗎？有什么可靠的保守治療的方法？”對(duì)于醫(yī)生建議保守治療和醫(yī)生讓開刀但是我就不開的患者，給你們的建議是：①脫位后及早復(fù)位是必須的。②復(fù)位后一段時(shí)間內(nèi)，通?？梢允?周或更久，石膏或支具限制膝關(guān)節(jié)屈伸。③如果膝關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血，引起膝關(guān)節(jié)脹痛，可以在②之前到正規(guī)醫(yī)院在無菌條件下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穿刺抽出積血。④疼痛緩解后，每天進(jìn)行4-5組直腿抬高練習(xí)，每組10-15次，每次抬起懸停10秒鐘再放下。⑤尤其是剛脫位的前幾天，每天進(jìn)行冰敷或冷敷，間隔30分鐘一次。千萬別熱敷或者紅花油或者什么亂七八糟活血的藥往膝蓋上招呼，里面還出著血呢，求求您。⑥如果想走路，請(qǐng)拄拐。直到能夠接近正常步態(tài)行走了再棄拐。⑦也是最重要的，要想以后不復(fù)發(fā)或者少復(fù)發(fā)，等急性期過去了，也就是不疼了，一定要好好練習(xí)股四頭肌的力量。在穩(wěn)定髕骨這件事上，發(fā)育不好這個(gè)你已經(jīng)無能為力了，剩下的只有靠加強(qiáng)力學(xué)平衡來阻止髕骨向外脫位了?？繅o蹲是個(gè)非常好的鍛煉方法，跨臺(tái)階也是個(gè)很好的鍛煉方法。后面會(huì)詳細(xì)給出圖例。⑧脫位后的兩個(gè)月內(nèi)，最好帶髕骨保護(hù)護(hù)具（圖4）。當(dāng)然，我?guī)缀醪幌嘈盼覀兊拇蠖鄶?shù)病人能夠嚴(yán)格按照保守治療方案來堅(jiān)持，所以，我還是在手術(shù)室等你吧。圖4：髕骨護(hù)具。問題6：“有的醫(yī)生建議我手術(shù)了，也有的醫(yī)生說可以保守治療，我該怎么辦？”“我已經(jīng)確定需要手術(shù)了，但是不懂什么二聯(lián)、三聯(lián)手術(shù)，我到底該做哪一種手術(shù)方式呢？”這些問題是患者很關(guān)心的，我的答案是：跟你的醫(yī)生當(dāng)面溝通吧，要具體情況具體分析，我提倡個(gè)體化治療，還有專業(yè)的事交給專業(yè)的人，一般不會(huì)錯(cuò)。圖11：脛骨結(jié)節(jié)移位手術(shù)的示意圖。問題7：“做髕骨的這個(gè)手術(shù)有沒有什么后遺癥或者風(fēng)險(xiǎn)什么的？”“做了手術(shù)之后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？”“做完手術(shù)我還能打球/跑步/運(yùn)動(dòng)嗎”關(guān)于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)手術(shù)本身屬于微創(chuàng)手術(shù)，感染、損傷神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)都很小，來做這個(gè)手術(shù)的也大多數(shù)是年輕人，沒什么基礎(chǔ)病，所以風(fēng)險(xiǎn)是很小的。關(guān)于后遺癥，如果你在術(shù)前軟骨已經(jīng)有損傷了，那么你以后就會(huì)有軟骨損傷的一些后遺癥，比如活動(dòng)到某個(gè)角度時(shí)候膝關(guān)節(jié)痛，或者陰天下雨關(guān)節(jié)內(nèi)酸痛等。如何保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨不再進(jìn)一步損傷，可參照“日常生活中如何保護(hù)我們的關(guān)節(jié)”。http://www.btabogados.com/zhuanjiaguandian/grahamli2008_4896844052.htm 關(guān)于復(fù)發(fā)，那就看手術(shù)成功不成功了。這個(gè)手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)就是不再復(fù)發(fā)，至少是大大降低了脫位的頻率。關(guān)于以后的運(yùn)動(dòng)，重建了好之后，你以前能做什么活動(dòng)，恢復(fù)好一年之后你依然可以做什么活動(dòng)。不會(huì)比以前差。問題8： “做這個(gè)手術(shù)我需要住院幾天？”問題9：“做完手術(shù)怎么進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉？多久能走路？”目前，已經(jīng)積累上百例髕骨脫位病例經(jīng)驗(yàn)，屬于微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間約40分鐘，出血約30ml，具有創(chuàng)傷小恢復(fù)快的特點(diǎn)。一般住院3天，術(shù)后第一天可在拐杖和支具保護(hù)下下地行走并出院。術(shù)后康復(fù)是關(guān)鍵，具體康復(fù)方案聽從醫(yī)生指導(dǎo)，康復(fù)動(dòng)作可參照文章 “半月板術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)”。http://www.btabogados.com/zhuanjiaguandian/grahamli2008_5300071018.htm

相信很多球迷看了以上新聞后對(duì)羅斯的賽季感到痛心，“半月板撕裂”這個(gè)詞對(duì)我們來說已經(jīng)不算是陌生了，很多的體育新聞中常常會(huì)出現(xiàn)這個(gè)名詞，但是作為一個(gè)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生，在我所接觸的半月板撕裂的病人中，有運(yùn)動(dòng)量較多的人群，還有一種就是老年人群。隨著MRI檢查（磁共振）的普及以及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，很多疾病被細(xì)分幷更容易被明確診斷，其中膝關(guān)節(jié)疼痛中的一大部分即由半月板撕裂引起。雖然我們常常會(huì)聽到半月板撕裂這一詞，但是半月板撕裂作為一種疾病對(duì)于普通大眾來說還是比較陌生的，尤其是社會(huì)上的老年群體對(duì)其了解更是少之又少。下面就帶大家了解一些關(guān)于半月板以及半月板撕裂的科普小知識(shí)。半月板是什么？半月板是鑲嵌于膝關(guān)節(jié)股骨髁與脛骨平臺(tái)之間的一塊纖維軟骨。用通俗的話說，半月板就是嵌在骨與骨之間的小墊板，減少骨與骨之間相互作用力，起到一個(gè)緩沖的作用。半月板內(nèi)、外側(cè)各一個(gè)，內(nèi)側(cè)半月板呈"C"形，和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊聯(lián)系緊密；外側(cè)半月板呈"O"形，和外側(cè)關(guān)節(jié)囊沒有直接相連，活動(dòng)度較大。在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中，半月板在股骨與脛骨中間，可以分散應(yīng)力，使力量均勻分散，關(guān)節(jié)面局部受力減小。日常生活中，正常的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)并不會(huì)損傷半月板，急性損傷常見于屈曲位時(shí)的膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)，所以足球、籃球等運(yùn)動(dòng)好發(fā)；慢性損傷則多見于長期勞損后半月板變性，尤其是頻繁下蹲的汽修工、電焊工等，極度屈曲的膝關(guān)節(jié)擠壓中間的半月板，變性的半月板在哪怕是一個(gè)極小的扭轉(zhuǎn)力量下就可以被撕裂。撕裂的半月板在膝關(guān)節(jié)間隙中隨著人體的動(dòng)作不斷翻折，或是完全撕裂呈游離狀態(tài)，一旦發(fā)生半月板碎片卡壓至關(guān)節(jié)縫中，就會(huì)產(chǎn)生疼痛。半月板損傷有什么表現(xiàn)？急性期主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，活動(dòng)受限。急性期過后，腫脹和積液可自行消退，但活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)仍有疼痛，有關(guān)節(jié)間隙固定點(diǎn)的壓痛。膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)有彈響，部分病人有"絞鎖"現(xiàn)象（活動(dòng)時(shí)病人常感到"咯嗒"一聲，傷膝立即像有東西卡住了不能動(dòng)彈，稱為"絞鎖"，而且非常痛。經(jīng)慢慢恢復(fù)后，又無意中聽到"咯嗒"一聲，膝關(guān)節(jié)立即恢復(fù)伸屈，稱為"開鎖"，疼痛也隨之減輕），下蹲、起立、跑、跳等動(dòng)作時(shí)疼痛更明顯，嚴(yán)重者可跛行或屈伸功能障礙，股四頭肌萎縮。半月板損傷如何治療？半月板屬纖維軟骨，其本身無血液供應(yīng)，只有與關(guān)節(jié)囊相連的邊界部分能從滑膜得到一些血液供應(yīng)。因此，除極少數(shù)的邊緣部分損傷后在制動(dòng)的情況下（比如用石膏、支具固定）可以自行修復(fù)外，其余的絕大部分病人很難自愈，若任其發(fā)展，撕裂范圍可繼續(xù)增大，并且碎片卡壓軟骨可引起軟骨磨損，導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。因此對(duì)于半月板撕裂病人來說，藥物治療并不能解決其根本問題，只有盡早的進(jìn)行手術(shù)，才是目前為止最有效的治療辦法。如今的半月板手術(shù)可以借助關(guān)節(jié)鏡完成，切除碎片或縫合修復(fù)，達(dá)到微創(chuàng)、效果好、恢復(fù)快等目的。手術(shù)分為兩類：部分切除就如指甲長長了，藥物不能使指甲變短，需要用指甲剪修剪指甲；縫合是用專門的半月板可吸收縫合器縫合裂口。到底選用何種方式取決于撕裂時(shí)間、類型及范圍。希望讀者朋友們可以從小處預(yù)防：在運(yùn)動(dòng)時(shí)加強(qiáng)對(duì)膝蓋半月板的保護(hù)，減少其受傷的幾率。從微處治療：一旦發(fā)現(xiàn)要及早就醫(yī)，防微杜漸。