骨傷科

李某，男，51歲，右側(cè)股骨頭壞死，在日照市中醫(yī)院骨五科就診并采用關(guān)節(jié)置換手術(shù)，因為年輕，經(jīng)濟狀況可，采用了短柄置換，保留了骨量，為二次翻修創(chuàng)造了條件，翻修時用初次置換柄就可以了！自2012年首例18歲股骨頭壞死患者采用短柄以來，做過幾十例，感覺效果不錯！手術(shù)不用輸血，不用導尿，不用拆線，不放引流，術(shù)后第二天下床，手術(shù)時間半小時左右，快速康復是硬道理?。?！

原創(chuàng) 吳新寶等 中華創(chuàng)傷骨科雜志 老年轉(zhuǎn)子間骨折是一種常見且嚴重的骨質(zhì)疏松性髖部骨折，致死、致殘率高。近年來，國際上在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診療方面有很多的研究和進展，加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的引入進一步提高了治療效果[1]。但我國目前的診療現(xiàn)狀并不樂觀，缺乏相應的規(guī)范和指南。遵循科學性、實用性和先進性的原則，經(jīng)全國數(shù)百位創(chuàng)傷骨科專家討論通過，制定本指南。本指南僅適用于≥65歲低能量損傷造成的新鮮非病理性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。一、 概述 股骨轉(zhuǎn)子間骨折對老年人的影響巨大，一方面骨折后病死率增加，另一方面骨折后活動能力和生活質(zhì)量下降，不能回到受傷前的生活環(huán)境，需要更高的看護級別[2-6]。雖然近年來在手術(shù)治療和康復等方面取得了很大進步，但在很多方面仍有爭議，很多問題急需改善。 股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占老年髖部骨折的50%，其發(fā)生率與老年髖部骨折的增長情況一致。我國是世界上老年人口規(guī)模最大的國家，目前進入高速老齡化時期，最終會轉(zhuǎn)向重度老齡化和高齡化[7]。髖部骨折的發(fā)生率一方面與人口結(jié)構(gòu)相關(guān)，隨著年齡的增加而升高，如75～84歲人群在10年內(nèi)髖部骨折的發(fā)生率高達7%[8]。隨著我國老年人口絕對數(shù)量的增加，老年髖部骨折的人數(shù)必將快速增長。髖部骨折的發(fā)生率另一方面與不同年齡階段人口的標化發(fā)生率相關(guān)，在唐山地區(qū)進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65歲以上人口髖部骨折的發(fā)生率在2010年較1994年有顯著增長，男性增長85%，女性增長306%[9]。老年人年齡標化發(fā)生率的增長，是造成我國老年髖部骨折人數(shù)增長的另一個因素。 二、診斷和早期處理　　1.臨床表現(xiàn)：患者多數(shù)會有明確外傷史，通常為低能量創(chuàng)傷，多主訴髖關(guān)節(jié)疼痛，部分患者主訴膝關(guān)節(jié)疼痛。移位性骨折疼痛嚴重，不能活動，并伴有肢體畸形。無移位骨折可能疼痛輕，甚至能夠負重，要避免漏診。2.影像學檢查：正、側(cè)位X線是首選檢查。CT掃描有助于全面了解骨折形態(tài)。對于臨床懷疑骨折但X線片示陰性者，推薦首選磁共振成像檢查，如果沒有條件可以選擇核素掃描或復查X線，不推薦把CT掃描作為首選[10]。3.分型：股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型方法眾多，可以簡單地分為順轉(zhuǎn)子間骨折、反轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折。2018年AO/OTA分型[11]將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為：①簡單的順轉(zhuǎn)子間骨折（31A1型）：包括單純大轉(zhuǎn)子骨折或小轉(zhuǎn)子骨折，兩部分順轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)壁完整的粉碎順轉(zhuǎn)子間骨折；②外側(cè)壁不完整的粉碎順轉(zhuǎn)子間骨折（31A2型）；③反轉(zhuǎn)子間骨折（31A3型）。4.早期處理：對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在急診室應盡早評估，盡快安排收入院治療[12]。在急診室建議由骨科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生共同評估患者情況，并進行相應的緊急處理[12]。應立即進行疼痛程度評估，并盡早開始鎮(zhèn)痛治療，推薦進行區(qū)域阻滯麻醉鎮(zhèn)痛[13-15]。術(shù)前不建議常規(guī)牽引，包括皮牽引和骨牽引[16-18]。三、治療 （一） 治療原則 　　對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，無論選擇手術(shù)或非手術(shù)治療，都存在相應的風險和并發(fā)癥。由于非手術(shù)治療病死率、致殘率更高，因此對于大多數(shù)患者，手術(shù)治療是首選。非手術(shù)治療常常被認為是姑息性治療，僅適用于身體狀況極差，手術(shù)風險極大，預期生存時間短的患者。 　　在選擇手術(shù)或非手術(shù)治療時，需要依據(jù)每個患者的情況進行個體化分析，尤其要考慮內(nèi)科合并疾病的嚴重程度，以及醫(yī)生的治療經(jīng)驗。對存在嚴重內(nèi)科合并疾病的患者，常常需要醫(yī)生評估手術(shù)和非手術(shù)治療各自的風險和獲益，并跟患者和家屬深入溝通。 （二） 手術(shù)時機 　　老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)應盡早進行，推薦在入院48 h內(nèi)手術(shù)，這時手術(shù)效果更好，包括減輕疼痛、減少并發(fā)癥、縮短住院時間，而延遲手術(shù)會增加病死率[19-23]。因為內(nèi)科合并疾病而延遲手術(shù)的患者病死率最高，而這些患者會由于盡早手術(shù)獲益最大[10]，因此應盡快調(diào)整患者的身體情況。手術(shù)應盡量安排在常規(guī)工作時間，以便及時得到有經(jīng)驗醫(yī)生的幫助[12]。 　　要達到盡早手術(shù)的目標，需要醫(yī)院管理部門制定相應的流程和路徑，并協(xié)調(diào)相關(guān)科室。組建多學科協(xié)作治療組，有助于提高效率和治療結(jié)果[2428]。建議在治療過程中有老年科專業(yè)醫(yī)生參與[12]。很多研究表明，骨科和老年科共同管理患者的模式優(yōu)于傳統(tǒng)的骨科病房收治會診模式[25-28]。 （三） 術(shù)前準備 　　老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常常合并有多種內(nèi)科疾病，圍手術(shù)期病死風險高，建議參考《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導意見(2014)》盡快進行系統(tǒng)、全面的評估[29-31]。著重評估重要臟器系統(tǒng)功能，此外還建議評估患者的認知功能和營養(yǎng)狀況。在評估時除了詢問病史和體格檢查，需要進行必要的輔助檢查，比如：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化功能、凝血功能、傳染病篩查、胸片、心電圖。其他的輔助檢查比如心臟超聲，是否需要常規(guī)進行，何時需要檢查，都還存在爭議。進行過多沒有必要的輔助檢查，可能無法降低手術(shù)風險，反而會延遲手術(shù)時間。 　　對患者存在的一些狀況，要盡快進行調(diào)整，以利于手術(shù)的實施，這包括：循環(huán)容量不足、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、嚴重血糖異常、貧血、低氧血癥等。但對一些患者長期存在的情況或短期內(nèi)無法改善的情況，不應為了不切實際的目標而延遲手術(shù)。比如肺部感染，在患者髖部骨折臥床的情況下很難治療，此時不建議為徹底治愈肺部感染而長時間推遲手術(shù)[12]。 　　很多老年患者會因為不同的原因服用抗凝、抗栓藥物，在術(shù)前準備時要考慮所用藥物的類別和原因，兼顧這些藥物帶來的圍手術(shù)期出血風險和停用這些藥物帶來的栓塞風險。如抗栓藥物阿司匹林和氯吡格雷，目前有證據(jù)支持可以不用推遲手術(shù)時機[32-34]。如果停藥后心血管系統(tǒng)血栓的風險低，可以停藥；如果停藥后血栓的風險高、尤其是對近期放置了冠狀動脈內(nèi)支架的患者，應該與心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)商，血栓高?；颊卟荒芡Ｋ?；如果術(shù)中出血量多可通過輸注血小板拮抗。 （四）手術(shù)方案 　　對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，復位固定是治療的首選，關(guān)節(jié)置換的適應證非常有限，這包括腫瘤導致的病理性骨折、嚴重骨質(zhì)疏松（如腎性骨?。耙汛嬖趪乐伢y關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎等[35]。 　　老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的目標是允許患者術(shù)后即可坐起活動，且允許患肢完全負重[12]。這就對手術(shù)提出了較高的要求，包括骨折復位的標準、內(nèi)固定的選擇和置入位置，而優(yōu)良復位是達到穩(wěn)定固定的前提。骨折的復位要求正、側(cè)位均有皮質(zhì)接觸，避免間隙，因為這有助于分擔內(nèi)固定物承受的應力，降低內(nèi)固定失效的風險。骨折的復位還要注意力線，避免髖內(nèi)翻畸形和旋轉(zhuǎn)畸形。復位需要在透視下進行，首先嘗試閉合復位，如果閉合復位不能達到滿意復位時，需要進行經(jīng)皮撬撥復位或切開復位。 　　老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的內(nèi)固定物為動力髖螺釘和髓內(nèi)釘，鎖定鋼板的療效尚需證實。對于穩(wěn)定型骨折，選擇動力髖螺釘或髓內(nèi)釘均可[36-38]；對于不穩(wěn)定型骨折，優(yōu)先選擇髓內(nèi)釘固定[37,39-43]；對于反轉(zhuǎn)子間骨折或轉(zhuǎn)子下骨折，優(yōu)先選擇髓內(nèi)釘固定[44-46]。固定頭頸骨折塊的拉力螺釘或螺旋刀片，在透視正位應置于股骨頭中下1/3，在透視側(cè)位應置于股骨頭中1/3[47-48]，并注意尖頂距

患者王某，男，59歲，右髖部外傷入院，診斷為右股骨頸骨折，于今日上午行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中見股骨頭已無血運，行4代全陶人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)順利，半小時左右完成手術(shù)（從切皮到假體放置完畢），不放引流，不用導尿，不用輸血，不用拆線，術(shù)后第2天下地鍛煉??！祝病人早日快速康復！