心血管內(nèi)科

2015年5月21日，《EuropeanHeartJournal》刊發(fā)了由歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）心力衰竭委員會(huì)、歐洲急診治療學(xué)會(huì)和流行病學(xué)急診治療學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的《急性心力衰竭院前和院內(nèi)管理指南》。這項(xiàng)指南實(shí)用性強(qiáng)，針對(duì)急性心力衰竭(AHF)的定義、院前早期處理、入院評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械治療、藥物治療、院內(nèi)治療等多方面進(jìn)行了比較具體詳盡的闡述，更加“接地氣”。以下初步解讀一下新的指南。1.急性心力衰竭(AHF)通常指初次發(fā)生的或慢性心力衰竭(CHF)的癥狀和體征迅速惡化，同時(shí)伴有腦利鈉肽(BNP/NT-proBNP)升高的臨床情況。首次將BNP/NT-proBNP納入了定義。2.急性冠脈綜合征(ACS)導(dǎo)致的AHF，應(yīng)突出“及時(shí)治療”的理念。其他因素導(dǎo)致的AHF也應(yīng)盡可能早的接受治療。3.對(duì)處于院前階段的AHF患者，下列措施能帶來早期獲益。如：早期（如急救車內(nèi)）即無創(chuàng)監(jiān)測(cè)，包括脈搏血氧飽和度、血壓、呼吸頻率及連續(xù)心電監(jiān)測(cè)等；若氧飽和度＜90％，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氧療；無創(chuàng)通氣也是呼吸窘迫患者的早期治療措施；根據(jù)患者血壓情況和/或充血程度決定血管擴(kuò)張劑、利尿劑的應(yīng)用；盡快轉(zhuǎn)診至附近有完備心內(nèi)科和/或CCU/ICU的大中型醫(yī)院。早期行利鈉肽檢測(cè)也將帶來益處（包括指尖測(cè)利鈉肽）。一旦患者進(jìn)入急診/CCU/ICU，需立即同時(shí)開展確診和治療工作。4.完善入院臨床評(píng)估及臨床調(diào)查。對(duì)于疑似患者，要及時(shí)評(píng)估呼吸困難的程度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及心律，記錄：（1）呼吸困難嚴(yán)重度，包括呼吸頻率、是否能仰臥、呼吸力度及缺氧程度；（2）血壓（舒張期及收縮期）；（3）心律及心率；（4）體溫情況，是否存在低灌注征象（如四肢闕冷、脈壓變窄或精神淡漠）。（5）對(duì)以上問題要反復(fù)評(píng)估，則有利于AHF的治療和診斷。5.注重基本檢查，如：心電圖，實(shí)驗(yàn)室檢查（cTn、BNP/NT-proBNP、Cr和BUN、D-二聚體、血糖、血常規(guī)等），床旁X胸片、超聲心動(dòng)圖等。有助于了解患者病因。特別突出指出，患者應(yīng)每1-2天復(fù)查Cr和BUN、電解質(zhì)、BNP/NT-proBNP，重癥患者要注重監(jiān)測(cè)。6.對(duì)護(hù)理也提出了具體要求。提出了：（1）要有安全適宜的診治環(huán)境；（2）客觀記錄患者的治療反應(yīng)和相關(guān)癥狀和體征；（3）合理制訂出院計(jì)劃或轉(zhuǎn)診至多學(xué)科疾病治療部門。同時(shí)要注重對(duì)患者的心理輔導(dǎo)和與家屬的恰當(dāng)交流。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的病情變化并及時(shí)與醫(yī)生溝通。7.對(duì)氧療及輔助呼吸要點(diǎn)做出了具體指導(dǎo)。（1）使用血氧飽監(jiān)測(cè)SpO2。（2）入院后評(píng)估患者血液酸堿度，尤其適用于急性肺水腫或COPD病史患者。（3）若SpO2＜90％，應(yīng)考慮氧療。在中度的心衰的病人當(dāng)中就可以檢測(cè)到SpO2的下降，根據(jù)需要FiO2可以提高到100％；并根據(jù)SpO2調(diào)整。對(duì)于呼吸困難明顯的患者，特別提出了應(yīng)盡早使用無創(chuàng)通氣治療，甚至在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，就應(yīng)該盡早應(yīng)用，并推薦了PS-PEEP模式。8.為了改善癥狀，指南提出要早期給予利尿劑和血管擴(kuò)張劑。起始即靜脈注射呋噻咪20mg至40mg，對(duì)急性失代償?shù)幕颊邉t起始劑量不小于既往最大的口服量。若患者收縮壓正?；蚱撸⊿BP≥110mmHg），可以予靜脈注射血管擴(kuò)張劑。此外需要說明的是，靜脈利尿劑的最佳劑量及給藥時(shí)間尚無明確足夠的指導(dǎo)依據(jù)。指南建議在合并快心室率心房顫動(dòng)的AHF患者中，可以靜脈注射強(qiáng)心苷類藥物，此時(shí)，β受體阻滯劑也是一線推薦用藥。9.在AHF中應(yīng)慎重使用的藥物（不包括心源性休克）。（1）不推薦將阿片類藥物作為急性心衰常規(guī)用藥；（2）指南指出，對(duì)于SBP＞110mmHg的病人，沒有指征使用縮血管藥物；同時(shí)，當(dāng)?shù)托呐叛扛纳埔院?，血壓穩(wěn)定，就應(yīng)停用擬交感活性藥物。10.當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)口服藥物的治療。（1）對(duì)于心衰失代償而出現(xiàn)的AHF患者，應(yīng)盡力維持改善患者預(yù)后和癥狀的口服藥物；（2）對(duì)于新發(fā)AHF患者，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后應(yīng)盡力啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)口服藥物治療。特別指出β受體阻滯劑可以在除心源性休克的其他AHF病人當(dāng)中安全的使用。11.急診室出院注意事項(xiàng)。對(duì)于病因明確，反復(fù)住院的急性失代償部分的患者，經(jīng)過急診治療，符合以下條件即可出院：（1）患者主訴病情改善；（2）靜息心率＜100bpm；（3）無站立低血壓；（4）尿量正常；（5）室內(nèi)血氧飽和度＞95％；（6）無或中度腎功能惡化。突出強(qiáng)調(diào)急診快速通道出院后，應(yīng)立即啟動(dòng)慢性疾病管理計(jì)劃。而新發(fā)生的AHF則不能從急診直接出院回家，需中間病房進(jìn)一步明確病因繼續(xù)治療，之后再進(jìn)入管理計(jì)劃之中。12.病房及ICU/CCU治療要點(diǎn)。注重強(qiáng)調(diào)AHF的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，指出（1）應(yīng)將患者安置于可立即開展心肺復(fù)蘇的場(chǎng)所；（2）需?？谱o(hù)士護(hù)理及醫(yī)師治療；（3）推薦高?；颊呷隒CU專科治療；（4）應(yīng)設(shè)置AHF患者的綠色通道。13.院內(nèi)監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)。（1）患者需每天稱重，并有準(zhǔn)確的體液平衡記錄表；（2）給予標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)，指標(biāo)包括脈搏、呼吸頻率和血壓；（3）每天檢測(cè)腎功能及電解質(zhì)情況；（4）出院前檢測(cè)鈉尿肽有助于制定出院后治療方案。14.制定了出院標(biāo)準(zhǔn)及高?；颊唠S訪計(jì)劃。（1）出院標(biāo)準(zhǔn)：①出院前24小時(shí)血流動(dòng)力穩(wěn)定、容量正常、有標(biāo)準(zhǔn)口服藥物治療且腎功能正常；②已被告知自我護(hù)理相關(guān)內(nèi)容。（2）隨訪計(jì)劃：①入組疾病管理系統(tǒng)；②出院一周內(nèi)主治醫(yī)生隨訪；③慢性心衰患者納入心衰隨訪隊(duì)列。15.心源性休克診療要點(diǎn)。（1）定義為血容量充分，但仍存在低血壓（SBP＜90mmHg）及低灌注的疾病表現(xiàn)；（2）對(duì)于疑似心源性休克的患者，應(yīng)立即進(jìn)行心電圖及心臟超聲檢查；（3）需動(dòng)脈導(dǎo)管有創(chuàng)監(jiān)測(cè)；（4）監(jiān)測(cè)心源性休克患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的最佳方式尚無定論，包括肺動(dòng)脈導(dǎo)管；（5）如果患者無容量負(fù)荷過重的證據(jù)，推薦補(bǔ)充容量可作為一線療法；（6）可使用多巴酚丁胺增加心輸出量，可考慮左西孟坦，尤適用于口服β受體阻滯劑的慢性心衰患者；（7）在收縮壓難以維持的情況下，可早期使用血管活性藥，去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺；（8）及時(shí)轉(zhuǎn)診至專科機(jī)構(gòu)；（9）不推薦給予主動(dòng)脈球囊擴(kuò)張（10）.難治性心源性休克可考慮短期機(jī)械循環(huán)支持，但需綜合考慮患者年齡、合并癥及神經(jīng)系統(tǒng)情況；且暫不確定何種機(jī)械循環(huán)更優(yōu)。總之，這項(xiàng)指南主要通過以上內(nèi)容詳細(xì)的對(duì)AHF的識(shí)別、診斷、急性期治療、護(hù)理、隨訪等做了充分的描述，是為一個(gè)新的有效的“流程圖”，對(duì)于促進(jìn)我國(guó)AHF的診治，提供了更有效的指導(dǎo)，值得我們臨床借鑒。

1.癥狀（1）典型胸痛因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所致，也稱變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)發(fā)生變化，如新近出現(xiàn)的進(jìn)行性胸痛，痛閾逐步下降，以至稍事體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)甚至休息或熟睡時(shí)亦可發(fā)作。疼痛逐漸加劇、變頻，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解，此時(shí)往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛發(fā)生心肌梗死時(shí)胸痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（常常超過半小時(shí)），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。（2）需要注意一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。（3）猝死約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。（4）其他可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)2.體征心絞痛患者未發(fā)作時(shí)無特殊。患者可出現(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔者，可于相應(yīng)部位聽到雜音。心律失常時(shí)聽診心律不規(guī)則。檢查1.心電圖心電圖是診斷冠心病最簡(jiǎn)便、常用的方法。尤其是患者癥狀發(fā)作時(shí)是最重要的檢查手段，還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時(shí)多數(shù)無特異性。心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過性S-T段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死時(shí)的心電圖表現(xiàn)：①急性期有異常Q波、S-T段抬高。②亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。③慢性或陳舊性期（3～6個(gè)月）僅有異常Q波。若S-T段抬高持續(xù)6個(gè)月以上，則有可能并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置，則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)（如潘生丁、異丙腎試驗(yàn)等）。對(duì)于安靜狀態(tài)下無癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過運(yùn)動(dòng)或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，通過心電圖記錄到ST-T的變化而證實(shí)心肌缺血的存在。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)最常用，結(jié)果陽(yáng)性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。3.動(dòng)態(tài)心電圖是一種可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并分析在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。此技術(shù)于1947年由Holter首先運(yùn)用于監(jiān)測(cè)電活動(dòng)的研究，所以又稱Holter。該方法可以觀記錄到患者在日常生活狀態(tài)下心電圖的變化，如一過性心肌缺血導(dǎo)致的ST-T變化等。無創(chuàng)、方便，患者容易接受。4.核素心肌顯像根據(jù)病史、心電圖檢查不能排除心絞痛，以及某些患者不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)可做此項(xiàng)檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，則可提高檢出率。5.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖可以對(duì)心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對(duì)室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價(jià)值。但是，其準(zhǔn)確性與超聲檢查者的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切。6.血液學(xué)檢查通常需要采血測(cè)定血脂、血糖等指標(biāo)，評(píng)估是否存在冠心病的危險(xiǎn)因素。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。7.冠狀動(dòng)脈CT多層螺旋CT心臟和冠狀動(dòng)脈成像是一項(xiàng)無創(chuàng)、低危、快速的檢查方法，已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段。適用于：①不典型胸痛癥狀的患者，心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或核素心肌灌注等輔助檢查不能確診。②冠心病低風(fēng)險(xiǎn)患者的診斷。③可疑冠心病，但不能進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。④無癥狀的高危冠心病患者的篩查。⑤已知冠心病或介入及手術(shù)治療后的隨訪。8.冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度。光學(xué)相干斷層成像（OCT）是一種高分辨率斷層成像技術(shù)，可以更好的觀察血管腔和血管壁的變化。左心室造影可以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈造影的主要指征為：①對(duì)內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病變情況以考慮旁路移植手術(shù);②胸痛似心絞痛而不能確診者。