骨外科

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的能引起嚴(yán)重畸形的慢性全身性結(jié)締組織疾病，病變首先侵及關(guān)節(jié)滑膜，以后破壞關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)畸形。約有17%起病于足，前足較后足多見(jiàn)，晚期引起嚴(yán)重畸形和疼痛，不能行走。前足表現(xiàn)主要為拇指向外偏斜及跖趾關(guān)節(jié)半脫位，跖趾關(guān)節(jié)偏向跖側(cè)。隨著病程的進(jìn)展，足底部脫位的跖骨頭處可形成胼胝，常發(fā)生拇趾外翻畸形伴跖趾向外側(cè)偏斜，出現(xiàn)拇囊炎。隨著病程的發(fā)展，出現(xiàn)錘狀趾，患趾可嚴(yán)重偏斜并互相重疊，致使病人難以繼續(xù)穿著正常的鞋子。后足表現(xiàn)主要為足跟外翻畸形和后足骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者累及踝關(guān)節(jié)，可引起嚴(yán)重疼痛及步行困難。足部類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療目的在于止痛、防止畸形和矯正畸形，恢復(fù)及保存功能，需要進(jìn)行一系列的綜合治療。1 急性期需臥床休息，嚴(yán)重者可行短期石膏或夾板固定，保持于功能位置。癥狀明顯時(shí)需采用藥物治療（非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、激素、中藥等治療）。2 理療與功能鍛煉相結(jié)合，可以減輕局部癥狀，保持和增進(jìn)關(guān)節(jié)功能，防止畸形的發(fā)生。在足部類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)嚴(yán)重畸形和功能障礙時(shí)，患者通常需要進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)治療是一種常用和有效的方法：1 早期的關(guān)節(jié)滑膜切除手術(shù)，可以改善關(guān)節(jié)功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨和骨組織；2 中期可進(jìn)行關(guān)節(jié)清理手術(shù)，以防止或減慢進(jìn)一步的關(guān)節(jié)損害；3 晚期出現(xiàn)嚴(yán)重畸形和疼痛時(shí)，需進(jìn)行關(guān)節(jié)融合、人工關(guān)節(jié)置換或關(guān)節(jié)成形等手術(shù)治療，以消除疼痛、矯正畸形、恢復(fù)肢體功能。 術(shù)前外觀術(shù)后第7天外觀

現(xiàn)在，很多中老年人的膝關(guān)節(jié)飽受著骨性關(guān)節(jié)炎的折磨，關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生（俗稱骨刺），造成膝關(guān)節(jié)在行走時(shí)疼痛，功能障礙。當(dāng)采用了許多治療都無(wú)效后，人工關(guān)節(jié)置換成為不得不面對(duì)的抉擇。雖然現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已有近50年的歷史，解除了數(shù)千萬(wàn)患者的病痛，但醫(yī)患之間醫(yī)療信息不對(duì)等，使很多人沒(méi)有得到很好的治療。其實(shí)，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是將病變的關(guān)節(jié)軟骨面去除，換上穩(wěn)定耐磨的人工假體，并且適當(dāng)矯正膝關(guān)節(jié)退變產(chǎn)生的畸形。不是老百姓想象中的“把骨頭都鋸掉，再換成金屬的關(guān)節(jié)”。成功的人工關(guān)節(jié)手術(shù)會(huì)給患者帶來(lái)一個(gè)無(wú)痛、功能接近正常的關(guān)節(jié)傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，醫(yī)生是在自己的大腦中進(jìn)行三維成像和術(shù)前的手術(shù)模擬，以確定手術(shù)方案。這種手術(shù)方案質(zhì)量的高低，往往取決于醫(yī)生個(gè)體的外科臨床經(jīng)驗(yàn)和技能，手術(shù)小組的其他成員很難或不能完全領(lǐng)會(huì)手術(shù)方案制定者的整體構(gòu)思，導(dǎo)致手術(shù)中出現(xiàn)配合上的問(wèn)題。而手術(shù)者無(wú)法量化術(shù)中截骨的多少、旋轉(zhuǎn)角度、軟組織的平衡與松解，只能憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行粗略的判斷，因主觀判斷不準(zhǔn)確而導(dǎo)致手術(shù)計(jì)劃的修改屢見(jiàn)不鮮。3D打印輔助下的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是目前國(guó)際上最先進(jìn)的手術(shù)方式，將變形增生的關(guān)節(jié)用三維CT全長(zhǎng)掃描收集數(shù)據(jù)，通過(guò)專用軟件分析整合出患者關(guān)節(jié)組織全仿真信息，用進(jìn)口3D打印機(jī)1：1打印出來(lái)，根據(jù)每個(gè)人的不同設(shè)計(jì)打印出手術(shù)模板而進(jìn)行手術(shù)，可以指導(dǎo)幫助醫(yī)生更準(zhǔn)確的切割各個(gè)損壞的關(guān)節(jié)面，從而準(zhǔn)確的植入人工假體，可以減少憑目測(cè)和經(jīng)驗(yàn)而發(fā)生的誤差，提高手術(shù)的精確度，更有利于延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)的使用壽命。在手術(shù)中，由于省去器械定位這一繁雜的步驟，直接將模型置換到患者身上，使關(guān)節(jié)假體精確安裝，大幅縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)的精確度。除此以外，3D打印技術(shù)輔助人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在術(shù)中分離軟組織少，不開髓腔，出血少、創(chuàng)傷小，降低感染及脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前三維重建患者下肢力線，保證假體的位置置入及力線良好；最后在術(shù)前獲得病變的關(guān)節(jié)模型，方便術(shù)前制定手術(shù)方案，同時(shí)方便與患方術(shù)前溝通及理解，3D打印輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)是，它完全是為患者度身定做的，跟患者正常的膝關(guān)節(jié)比例是1:1的關(guān)系，“幾乎真的一樣”，并可以極大地縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了患者痛苦和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（我們的一側(cè)手術(shù)30多分鐘）我院骨三科繼國(guó)內(nèi)較早開展導(dǎo)航下的關(guān)節(jié)置換術(shù)后又開展了3D打印關(guān)節(jié)置換，使我地區(qū)的關(guān)節(jié)置換技術(shù)達(dá)到了國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。

（焦作市第二人民醫(yī)院骨三科 河南焦作 454000）摘要: 目的：探討髄芯減壓結(jié)合干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死的臨床療效。方法： 回顧性分析2年來(lái)行髄芯減壓結(jié)合干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死18例，采用手術(shù)前后Harris評(píng)分比較及手術(shù)前后股骨頭MRI低密度區(qū)所占比例，比較其變化；結(jié)果：髄芯減壓結(jié)合干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死Harris評(píng)分同術(shù)前相比差異具有顯著性意義，股骨頭中心壞死區(qū)低信號(hào)區(qū)手術(shù)前后相比差異具有顯著性意義；結(jié)論:髄芯減壓結(jié)合干細(xì)胞移植是治療早期股骨頭壞死一種行之有效的治療方法。股骨頭壞死是一種對(duì)髖關(guān)節(jié)具有特殊破壞性的退行性病變，病程長(zhǎng)且致殘率高。由于該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，因此治療比較困難，目前還沒(méi)有一種絕對(duì)有效的治療方法10年來(lái)，隨著對(duì)股骨頭壞死研究的不斷深入，以及骨髓干細(xì)胞技術(shù)的應(yīng)用，治療成人股骨頭壞死的效果得到了明顯的提高【1】。我科自2009年1月-2011年1月開始采用多孔髓芯減壓聯(lián)合干細(xì)胞移植治療早期股骨頭壞死18例，經(jīng)精心治療和護(hù)理，住院7-11，天均康復(fù)出院，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：1臨床資料1. 1一般資料患者18例，共22髓,14例為單側(cè),4例為雙側(cè)；男性14例，女性4例；年齡37-56歲，曾有長(zhǎng)期酗酒史4例，激素使用史12例，原因不明2例。按ARCO分期【2】Ⅰ期7例9髓，II期11例11髓，Ⅲ期1例2髄；股骨頭有輕微囊性變，具有良好外形。所有患者均經(jīng)X射線、CT及MRI檢查確診，均有不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛和功能受限。1. 2手術(shù)方法 患者取健側(cè)臥位，雙側(cè)取平臥位，取患肢大轉(zhuǎn)子下大腿外側(cè)縱向直切口約3cm，鈍性分離至股骨，在C型臂機(jī)引導(dǎo)下自股骨大轉(zhuǎn)子下鉆入3枚直徑3 mm斯氏針，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子隆起平面下方鉆至病損中心，將直徑約3 mm特制套管在斯氏針的引導(dǎo)下鉆至股骨頭關(guān)節(jié)軟骨面下5.0mm，不穿破關(guān)節(jié)面，用生理鹽水沖洗壞死區(qū)，然后將一長(zhǎng)注射器針頭（或硬膜外導(dǎo)管）置入股骨頭壞死中心(針頭末端纏繞一骨蠟塊，并確保其能正好堵住鉆孔口，以確保注入干細(xì)胞不外滲，)，從每個(gè)釘?shù)老蚬晒穷^內(nèi)加壓注入異體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞懸液1.5 ml。拔出針頭同時(shí)，將骨蠟塊堵住鉆孔口，盡量減少干細(xì)胞液外漏。將剩余的異體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞懸液經(jīng)靜脈輸入體內(nèi)。1.3術(shù)后處理患者平臥，置患肢于外展伸直位，并以軟枕墊高10-20cm，以增加舒適性和促進(jìn)靜脈回流。6h后可翻身側(cè)臥，如果手術(shù)為單側(cè)，翻向健側(cè)；如為雙側(cè)，可利用上身的力量定時(shí)抬高臀部，每1- 2次/h,高度以臀部離開床單元即可，以免壓瘡形成。1.4功能鍛煉1.4.1一般訓(xùn)練術(shù)后第1天，可行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、下肢按摩或理療，小幅度屈伸髖膝關(guān)節(jié);第2天可在此基礎(chǔ)上加大鍛煉強(qiáng)度，可行半臥位，屈伸髖、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)，3一4組/ d, 10一30次/組，5一10 s/次。以能耐受為宜，逐漸增大。1.4.2三點(diǎn)支撐抬高上身和臀部鍛煉患者用兩手拉住牽引架上的拉手，同時(shí)用健側(cè)腳蹬在床面上，無(wú)牽引架時(shí)用雙手做支撐，將整個(gè)上身和臀部抬起，1次/2 h;夜問(wèn)睡眠時(shí)改1次/4h。此項(xiàng)鍛煉也可同時(shí)達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的。對(duì)于體質(zhì)虛弱、肥胖或怕痛抬起有困難者，由護(hù)士在旁用手托起腰、臀部給予幫助，以達(dá)到鍛煉的目的。1.4.3健側(cè)肢體的肌力鍛煉和關(guān)節(jié)活動(dòng) 根據(jù)患者的情況每天堅(jiān)持股四頭肌舒縮，膝關(guān)節(jié)的屈伸，踝關(guān)節(jié)背伸、足趾活動(dòng)，高抬腿，擴(kuò)胸深呼吸等活動(dòng)。鍛煉逐項(xiàng)完成，以達(dá)到鍛煉的目的[3]。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗(yàn)。2結(jié)果 10例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間45分鐘。術(shù)后發(fā)生高熱3例，給予物理降溫,3 d后體溫降至37. 5℃以下。發(fā)生便秘1例，給予小量不保留灌腸1次后排便。術(shù)后住院7-10天，平均住院8.5天。出院后所有患者均得到隨訪，患者均經(jīng)X線及M RI檢查可見(jiàn)可見(jiàn)不同程度的新骨形成， II期股骨頭壞死患者X線及M RI檢查可見(jiàn)可見(jiàn)新骨形成，1例Ⅲ期在隨訪期間見(jiàn)股骨頭變形及塌陷，臨床癥狀加重。髖部疼痛15例消失，2例減輕，1例加重。Harrris評(píng)分手術(shù)前后相比差異具有顯著性意義（見(jiàn)表1）。同時(shí)行MRI檢查術(shù)后，18例患者行治療后1年MRI檢查，對(duì)比術(shù)前MRI影像低信號(hào)明顯減少，骨髓內(nèi)水腫均明顯改善（見(jiàn)表2），對(duì)手術(shù)前后MRI低信號(hào)區(qū)圖像進(jìn)行積分光密度（IOD）進(jìn)行對(duì)比，差異具有顯著性意義（見(jiàn)表3）。 表1：手術(shù)前后Harris評(píng)分比較組別 例數(shù) 術(shù)后 術(shù)前 18 56.13±4.36術(shù)后 18 86.51±5.01p<0.05表2：6例得到MRI隨訪，同術(shù)前MRI采用---分析方法低信號(hào)區(qū)整個(gè)股骨頭體積的百分比組別 例數(shù) 股骨頭MRI低信號(hào)百分比 術(shù)前 18 26.23±6.32 術(shù)后 18 11.26±4.28p<0.05表3：6例得到CT隨訪，同術(shù)前CT采用圖像分析系統(tǒng)定量分析壞死區(qū)CT值組別 例數(shù) 術(shù)前 18 26.23±6.32 術(shù)后 18 11.26±4.28p<0.03討論 3.1股骨頭骨壞死結(jié)果導(dǎo)致股骨頭塌陷繼而引起功能障礙，骨壞死后其骨強(qiáng)度的下降是導(dǎo)致股骨頭塌陷的主要原因，沒(méi)有塌陷的早期股骨頭缺血性壞死患者的治療主要是促進(jìn)骨修復(fù)并預(yù)防塌陷。雖然導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的原因很多，但主要是酒精、激素兩大因素。導(dǎo)致骨修復(fù)障礙及壞死后的細(xì)胞病理變化的觀察表明纖維母細(xì)胞克隆形成單位的形成數(shù)量自股骨頭壞死區(qū)至轉(zhuǎn)子區(qū)明顯少于正常骨，間接證明具有修復(fù)能力的干細(xì)胞數(shù)量不足以分化足夠成骨細(xì)胞以實(shí)現(xiàn)自身修復(fù)。3.2缺血性壞死治療方法的選擇一直是困擾骨科界的難題，可供選擇的手術(shù)方法較多，包括髓芯減壓術(shù)、截骨術(shù)、不帶和帶血管蒂的骨移植、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、骨水泥或其他材料鎮(zhèn)充術(shù)。在傳統(tǒng)治療股骨頭缺血性壞死的方法中，髓芯減壓術(shù)是較有效的治療手段。Ficat設(shè)計(jì)了開放封閉骨腔室的髄心減壓術(shù)，因?yàn)榇蜷_了股骨頭髓腔的封閉狀態(tài)，減輕了股骨頭內(nèi)高壓環(huán)境，改善股骨頭內(nèi)血液循環(huán)，有利于骨的再生和血答的重建;但是術(shù)式對(duì)股骨頭內(nèi)骨缺損的填充和盡快恢復(fù)股骨頭的負(fù)重功能有一定的局限性[4]。3.3骨髓干細(xì)胞移植是目前國(guó)外研究的熱門課題，骨髓干細(xì)胞具有多向分化潛能，在特定的環(huán)境中和細(xì)胞因了作用下定向分化為其他細(xì)胞，促進(jìn)受損組織修復(fù)。骨髓干細(xì)胞 [5]是一類具有自我更新與增殖分化能力的細(xì)胞，能夠向成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等分化。其來(lái)源相對(duì)充足，取材方便，增殖分化能力旺盛，并能分泌多種成骨活性因子，為爬行替代、骨折愈合創(chuàng)造了有利條件，已在體外研究及體內(nèi)骨與軟組織損傷修復(fù)方而顯示出良好的應(yīng)用前景，是日前應(yīng)用較為重要種子細(xì)胞之一【6】。3.4本實(shí)驗(yàn)將異體干細(xì)胞注入局部，干細(xì)胞具有多向分化潛能，可在內(nèi)微循環(huán)影響、應(yīng)力作用及血液供應(yīng)條件誘導(dǎo)下，向成骨細(xì)胞分化，并分泌骨基質(zhì)及一些成骨性細(xì)胞因子，形成新骨以填充死骨，有利于骨修復(fù)。我們的研究發(fā)現(xiàn)