西安市第五醫(yī)院

干燥綜合征 【概述】 干燥綜合征(Sjogrenssyndrome，SS)是以全身外分泌腺,尤以淚腺和唾液腺高度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主的自身免疫性疾病。除外分泌腺體外,還可累及其他器官,出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙。由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細(xì)胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種,繼發(fā)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化病等稱為繼發(fā)性干燥綜合征(2°SS),不合并其他自身免疫性疾病者稱為原發(fā)性干燥綜合征(1°SS)。本節(jié)主要敘述原發(fā)性干燥綜合征。 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科杜明瑞 原發(fā)性干燥綜合征屬全球性疾病，在我國(guó)人群的患病率為0.3%~0.7%，在老年人群中患病率為3%~4%。本病女性多見，男女比為1：9~20。發(fā)病年齡多在40歲～50歲。也見于兒童。 干燥綜合征在中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)相似的病名記載，1989年全國(guó)中醫(yī)痹病專業(yè)委員會(huì)將其明確命名為“燥痹”。多因內(nèi)熱津傷，或久病精血內(nèi)虧，或失血過(guò)多，或汗、吐、下后傷津液所致腎精虧虛而致五臟虛損，肺失宣發(fā)則水氣不能肅降而少涕，脾失升降而少涎，心陰不足而少汗，肝血暗耗而少淚，腎水虧損而少唾，胃腸津液干涸，三焦氣化失司，經(jīng)脈痹阻，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，燥痹乃成?！九R床表現(xiàn)】1.口干 因唾液分泌減少所致?；颊叱ｎl頻飲水,嚴(yán)重者進(jìn)食困難。片狀脫落、發(fā)黑的猖獗齲齒具有診斷特異性。40%的患者唾液腺對(duì)稱性腫大且反復(fù)發(fā)作,表面平滑、質(zhì)地不硬。如腺體硬,呈結(jié)節(jié)狀,應(yīng)警惕惡變。2.眼干 因淚腺分泌功能低下所致。眼干澀、異物摩擦感,伴分泌物增多,嚴(yán)重者可致角膜潰瘍,甚至穿孔、失明。3.皮膚黏膜 皮膚干燥、瘙癢,鼻腔、陰道干燥?？捎惺n麻疹樣皮疹、結(jié)節(jié)紅斑以及高球蛋白血癥所致的紫癜樣皮疹。黏膜受損除表現(xiàn)為干燥外,還可出現(xiàn)潰瘍。4.關(guān)節(jié)肌肉 70%~80%的患者有關(guān)節(jié)痛,僅10%發(fā)生關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)破壞少見?？捎屑o(wú)力、肌酶譜升高和肌電圖的改變。5.呼吸系統(tǒng) 50%患者有肺泡炎癥,少數(shù)患者發(fā)生肺間質(zhì)纖維化,肺功能下降,隨病情進(jìn)展,出現(xiàn)胸悶、喘憋等癥狀。6.消化系統(tǒng) 因咽痛、食管干燥、食管運(yùn)動(dòng)障礙可出現(xiàn)吞咽困難。腺體分泌減少易并發(fā)慢性萎縮性胃炎,少數(shù)還可并發(fā)急、慢性胰腺炎。25%的患者有肝功能損害,轉(zhuǎn)氨酶增高,甚至出現(xiàn)黃疸,肝脾腫大較常見。部分患者出現(xiàn)頑固性腹瀉。7.腎損害 約50%的患者并發(fā)腎損害,其中90%為遠(yuǎn)端腎小管受累,引起I型腎小管酸中毒,其臨床特點(diǎn)為:周期性低鉀麻痹、腎性軟骨病、腎性尿崩癥,每日尿量在3000ml以上。近端腎小管受累少見,少數(shù)患者有腎小球腎炎,預(yù)后差。8.神經(jīng)系統(tǒng) 不同部位的血管炎會(huì)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)發(fā)病率低,多為暫時(shí)性功能障礙,也可形成神經(jīng)損害;周圍神經(jīng)病變較多見,主要以累及三叉神經(jīng)及其他感覺纖維為主,也可累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng),導(dǎo)致感覺過(guò)敏、感覺缺失或運(yùn)動(dòng)障礙。9.淋巴組織增生 淋巴組織增生多數(shù)為良性,除腺體有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)外,內(nèi)臟也可有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。還應(yīng)警惕惡變的可能,因本病淋巴瘤的發(fā)病率要比正常人高44倍?！据o助檢查】1.抗核抗體(ANA) 陽(yáng)性率為50%~80%,SS患者血清中可測(cè)到多種抗核抗體,如抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗RNP抗體等,其中以抗SSA抗體、抗SSB抗體陽(yáng)性率最高,是診斷SS較特異的抗體。2.類風(fēng)濕因子(RF) 70%~90%的患者RF陽(yáng)性。3.高球蛋白血癥 是本病的另一個(gè)特點(diǎn),多數(shù)患者有明顯的高球蛋白血癥,呈多克隆。當(dāng)免疫球蛋白增高由多克隆轉(zhuǎn)為單克隆性,要警惕惡性淋巴增殖。4.尿pH增高,當(dāng)SS合并腎小管酸中毒時(shí)尿pH增高,一般尿檢查pH均大于6.5。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.口干燥征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡具有下述4項(xiàng)試驗(yàn)中2項(xiàng)異常者可診為口干燥征。(1)唾液流率:未經(jīng)刺激的唾液流量<0.06ml/min,這在各年齡組有差異,老年人更低。(2)腮腺造影:腮腺病變時(shí)導(dǎo)管及小腺體有破壞征象。(3)唇腺活檢:下唇活檢的組織中有≥1個(gè)灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為異常。4mm2'聚集≥50個(gè)淋巴細(xì)胞為1個(gè)灶。(4)放射性核素造影:唾液腺功能低下時(shí)其攝取及排泌均低于正常。2.干燥性角膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡具有下述4項(xiàng)試驗(yàn)中2項(xiàng)異常者可診為干燥性角膜炎。(1)濾紙?jiān)囼?yàn)(schirmer test):5分鐘濾紙潤(rùn)濕長(zhǎng)度≥15mm為正常,5分鐘內(nèi)潤(rùn)濕長(zhǎng)度≤10mm為異常。(2)淚膜破碎時(shí)間(tear film breakup time,BUT):凡短于10秒者為異常。(3)角膜染色:裂隙燈下角膜染色點(diǎn)超過(guò)10為異常。(4)結(jié)膜活檢:結(jié)膜組織中出現(xiàn)灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)者為異常。3.目前SS國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),以下為2002年國(guó)際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)(表1和表2):表1 干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目I.口腔癥狀:3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上1.每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上2.成年后腮腺反復(fù)腫大或持續(xù)腫大3.吞咽干性食物時(shí)需用水幫助Ⅱ.眼部癥狀:3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上1.每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上2.有反復(fù)的沙子進(jìn)眼或磨砂感覺3.每日需用人工淚液Ⅲ.眼部體征:下述檢查任一項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性1.Schimer I試驗(yàn)（+）(≤5mm/5min)2.角膜染色(+)(≥4van Bijsterveld 計(jì)分法)Ⅳ.組織學(xué)檢查:下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶≥1(指4mm2組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為一灶)Ⅴ.唾液腺受損:下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性1.唾液流率(+)(1.5ml/15min)2.腮腺造影(+)3.唾液腺放射性核素檢查(+)Ⅵ.自身抗體:抗SSA抗體或抗SSB抗體(+)(雙擴(kuò)散法)表2 表1 中項(xiàng)目的具體分類1.原發(fā)性干燥綜合征 無(wú)任何潛在疾病的情況下,有下述2條則可診斷:a.符合表1中4條或4條以上,但必須含有條目Ⅳ(組織學(xué)檢查)和(或)條目Ⅵ(自身抗體) b.條目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ 4條中任3條陽(yáng)性2.繼發(fā)性干燥綜合征 患者有潛在的疾病(如任一結(jié)締組織病),而符合表1的I和Ⅱ中任1條,同時(shí)符合條目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中任2條3.必須除外 頸頭面部放療史,丙肝病毒感染,AIDs,淋巴瘤,結(jié)節(jié)病,GⅤH病,抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用(如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等)【鑒別診斷】1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征多見于中老年婦女,發(fā)熱、尤其是高熱的不多見,無(wú)顴部皮疹,口眼干明顯,腎小管酸中毒為其常見而主要的腎損害,高球蛋白明顯,低補(bǔ)體血癥少見,預(yù)后良好。2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎干燥綜合征的關(guān)節(jié)炎癥狀遠(yuǎn)不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯和嚴(yán)重,極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎很少出現(xiàn)抗SSA抗體和抗SSB抗體。3.非自身免疫病的口干,如老年性外分泌腺體功能下降、糖尿病性或藥物性口干則有賴于病史及各個(gè)病的自身特點(diǎn)以鑒別。【治療】一、一般治療 1.健康教育 教育患者正確認(rèn)識(shí)本病，使其了解本病的治療原則及藥物的用法及不良反應(yīng)等，積極配合治療，并囑患者避風(fēng)、寒、濕邪，做好皮膚、眼睛、口腔、呼吸道的護(hù)理，進(jìn)食富含鉀離子的食物。 2．體育醫(yī)療 囑患者進(jìn)行有規(guī)律的體育醫(yī)療，以防止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，更有利于保持關(guān)節(jié)的靈活性。二、藥物治療 (一)中醫(yī)治療 1.證候辨證論治 (1)燥傷肺陰，肺氣痹阻證 證候：咽癢干咳，胸悶短氣，痰少稠黏而不易咯出，或痰中夾血，量少色暗；或聲音嘶啞，鼻干少涕，或午后顴紅，潮熱盜汗，手足心熱，神疲脅痛，日漸消瘦，皮毛干燥，或局部肌膚麻木不仁。舌紅苔少乏津，或舌光剝，脈細(xì)數(shù)或沉澀。 治則：生津潤(rùn)燥，輕清宣肺。 方藥：清燥救肺湯加減。 (2)燥傷心陰，心脈痹阻證 證候：心悸怔仲，煩躁不寧，驚惕不安，多夢(mèng)易醒，胸悶鈍痛，或灼熱疼痛，或痛引肩背及臂內(nèi)側(cè)，時(shí)發(fā)時(shí)止?？谏喔稍?，手足心熱，盜汗。舌紅少津，或有瘀斑，無(wú)苔或少苦，或舌光剝，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀兼結(jié)、代。 治則：益氣養(yǎng)陰，生津潤(rùn)燥。 (3)燥傷胃陰，脾虛肌痹證 證候：饑不欲食，或食入不化；胃脘嘈雜，或隱隱作痛，或呃逆干嘔，口咽干燥，心煩意亂，或大便燥結(jié)，形體消瘦，甚則肌肉萎縮、四肢無(wú)力、舉步不健。舌質(zhì)暗紅少津，或舌質(zhì)剝裂，苔薄黃或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。 治則：養(yǎng)脾益胃，生津潤(rùn)燥。 方藥：養(yǎng)脾潤(rùn)胃湯加減。(4)燥傷腎肝之陰，筋脈痹阻證證候：頭痛眩暈，面部烘熱，兩目干澀，口干咽燥，唇赤顴紅；筋惕肉膶，關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利；煩躁易怒，兩脅疼痛，五心煩熱，潮熱盜汗，失眠多夢(mèng)，便秘尿赤，形體消瘦，女子月經(jīng)量少或閉經(jīng)。舌紅少津，或舌質(zhì)暗紅或瘀紫，少苔或無(wú)苔或花剝苔，脈細(xì)數(shù)或沉澀。治則：滋陰潤(rùn)燥，榮筋通絡(luò)。方藥：知柏地黃丸加減。2．中成藥辨證論治(1)偏于寒證者：可配川貝枇杷膏、復(fù)方鮮竹瀝液、杞菊地黃丸以減輕干咳及雙目干澀等癥狀。(2)偏于熱癥者：可配白芍總苷膠囊。(3)中藥代茶飲：患者訴口干、咽干為甚者，可給予清熱利咽飲：金銀花6g、麥冬6g、玉蝴蝶6g、藏青果2枚。（4）靜脈用藥：瘀血證候者，可靜脈滴注活血化瘀通絡(luò)藥物。3．外治法辨證治療 (1)偏于寒證者：中藥熱敷+離子導(dǎo)人、超聲藥物透入、藥罐療法+電磁治療。 (2)偏于熱證者：中藥濕包裹、半導(dǎo)體激光治療、超聲藥物透入。二、西醫(yī)治療(一)局部治療1．口干燥癥的治療2．干眼癥的治療3．肌肉、關(guān)節(jié)痛的治療 。4．糾正低血鉀癥(二)系統(tǒng)損害的治療(三)生物制劑 (四)其他治療【調(diào)護(hù)】 1.心理調(diào)護(hù) pSS患者焦慮與抑郁的發(fā)生率明顯高于正常人群，而神經(jīng)內(nèi)分泌軸(腎上腺、性腺及甲狀腺軸)功能相對(duì)低下可以部分解釋pSS患者出現(xiàn)的情緒障礙。pSS患者最常見的是憂郁的特質(zhì)、歇斯底里和抑郁癥傾向，說(shuō)明pSS患者帶有人格改變，易發(fā)生抑郁、焦慮等心理障礙，提示SS患者長(zhǎng)期以來(lái)受到嚴(yán)重心理困擾，有明顯抑郁、焦慮等情緒表現(xiàn)。pSS是慢性病，病程長(zhǎng)，目前無(wú)治愈手段，易反復(fù)發(fā)作，且會(huì)出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，給患者帶來(lái)沉重的心理壓力，對(duì)患者認(rèn)知、情緒和行為產(chǎn)生不良影響，尤其是部分缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者甚至?xí)a(chǎn)生恐懼及猜疑心理，因此阻礙醫(yī)患雙方的交流。 2，生活調(diào)護(hù) 對(duì)于口干燥癥患者，應(yīng)避免吸煙、飲酒，避免服用引起口干加重的藥物；注意口腔衛(wèi)生和做好口腔護(hù)理，餐后一定要用牙簽將食物殘?jiān)宄?，并勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染。對(duì)汗腺受累引起皮膚干燥、脫屑和瘙癢等，要少用或不用堿性肥皂，選用中性肥皂?？梢杂脧?fù)方甘油止癢乳，維生素E乳及市售潤(rùn)膚露等都有很好的保護(hù)皮膚作用。要勤換衣褲、被褥，保持皮膚清潔。將室內(nèi)濕度控制在50％—60％，溫度保持在18℃—21℃，可以緩解呼吸道黏膜干燥所致干咳等癥狀，并可預(yù)防感染。 飲食宜進(jìn)易消化的食品，注意營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)的合理調(diào)配，飲食宜清淡。忌食肥甘厚味和辛辣香燥食物。 3．治療調(diào)護(hù) (1)口腔調(diào)護(hù)：發(fā)生口腔潰瘍時(shí)，可先用生理鹽水棉球擦洗局部，再用5％甲硝唑涂擦，避免使用甲紫，以免加重口腔干燥癥狀。對(duì)口腔繼發(fā)真菌感染者，外用制霉菌素片50萬(wàn)單位溶于500ml生理鹽水，每次10~20ml，每日3~4次漱口，或給予4％碳酸氫鈉溶液每次10~20ml，每日3~4次漱口，嚴(yán)重者可給予氟康唑每日50mg，連服7~14日。 (2)眼睛調(diào)護(hù)：應(yīng)盡量避免應(yīng)用降低淚液分泌的制劑如利尿藥、抗高血壓藥、抗抑郁藥。 (3)皮膚調(diào)護(hù)：原發(fā)性干燥綜合征有皮損者應(yīng)根據(jù)皮損情況予以清創(chuàng)換藥，如遇感染可適當(dāng)使用抗生素。有陰道干燥瘙癢、性交灼痛，應(yīng)注意陰部衛(wèi)生，可適當(dāng)使用潔爾陰洗液或潤(rùn)滑劑如甘油、蓖麻油等。 (4)呼吸道調(diào)護(hù)：對(duì)痰黏稠難以咳出的患者可做霧化吸人。必要時(shí)可加入抗生素和糜蛋白酶，以控制感染和促進(jìn)排痰。

血液檢查 1．血常規(guī)檢查：查看是否出現(xiàn)異常指標(biāo)，提示病情變化以及監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。 2．肝、腎功能：查看肝臟、腎臟的功能，提示疾病變化以及藥物是否對(duì)內(nèi)臟進(jìn)行損害。 3．紅細(xì)胞沉降率(ESR)：簡(jiǎn)稱血沉，正常參考值：成年男性0-15 mm/h，女性0-20mm/h。血沉高，排除其它原因，說(shuō)明疾病還在活動(dòng)期，越高越嚴(yán)重。血沉下降，表示疾病得到控制。在風(fēng)濕免疫疾病中．ESR高于25 mm/h才有意義。 4．C-反應(yīng)蛋白(CRP)： CRP高，表示體內(nèi)存在感染、創(chuàng)傷、炎癥，疾病還處于活動(dòng)期。 5．抗鏈球菌溶血素“0”(AS 0)：陽(yáng)性則提示體內(nèi)藏染了溶血性鏈球菌，可以導(dǎo)致風(fēng)濕熱。 6.類風(fēng)濕因子(RF)：RF常見于多種風(fēng)濕疾病和急慢性炎癥。因此，不能單憑RF陽(yáng)性就認(rèn)為自己是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。但如果RF滴度高、多次測(cè)定陽(yáng)性、多種方法測(cè)定陽(yáng)性，那么患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的可能性較高。 7.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)、抗角蛋白抗體(AKA)、抗核周因子(APF)、抗突變型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）,常見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，尤其是對(duì)早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的診斷、以及判斷疾病預(yù)后有重要意義。8．抗核抗體(ANA)：陽(yáng)性常見于許多疾病。高滴度的ANA陽(yáng)性，要高度懷疑是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。陰性幾乎可以肯定排除狼瘡的診斷。 9．抗ds—DNA抗體：幾乎僅見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。且與活動(dòng)期狼瘡腎炎密切相關(guān)?？贵w滴度越高，顯示疾病活動(dòng)度越高。 10．抗Sm抗體：幾乎僅見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的標(biāo)記性抗體。但并非所有狼瘡患者都顯示陽(yáng)性。 11．抗SSA抗體、抗SSB抗體：見于多種疾病，但對(duì)診斷干燥綜合征有較大意義。 12．HLA-B27：是基因檢測(cè)，對(duì)診斷強(qiáng)直性脊柱炎有意義。影像學(xué)檢查 1．X線檢查：一般選擇癥狀最嚴(yán)重的部位。如果局部癥狀不典型，醫(yī)生會(huì)根據(jù)已確定的考慮方向，選擇疾病常見的發(fā)作部位進(jìn)行拍片。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，往往選擇雙手和腕關(guān)節(jié)，強(qiáng)直性脊柱炎往往選擇雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。定期的X線檢查，可以進(jìn)行前后的對(duì)比，以判斷療效。 2．CT檢查：分辨率更高，有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)X線不能顯示的病灶。對(duì)疾病的診斷有著重要的意義。 3．核磁共振(MRI)和B超檢查可對(duì)軟骨、滑膜、關(guān)節(jié)積液等關(guān)節(jié)內(nèi)部病變顯示清楚，對(duì)于疾病的早期診斷、判斷病情有著重要的意義。