關(guān)節(jié)置換的那些事
醫(yī)愿，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析 2018-01-31 醫(yī)愿 醫(yī)愿 人工關(guān)節(jié)置換的目的是要使患者能夠重新獲得一個(gè)無痛、穩(wěn)定而又有功能的新關(guān)節(jié)。因此，術(shù)后持續(xù)疼痛無論對病人還是對術(shù)者來說都是一個(gè)難以接受的重要并發(fā)癥，必須引起嚴(yán)重的關(guān)切和及時(shí)妥善的處理。 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)性疼痛的原因很多，需要通過詳細(xì)的病史分析、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)分析來充分評估病史采集過程中重點(diǎn)要分析疼痛的特點(diǎn)，包括疼痛的定位，是局部疼痛還是放射痛？疼痛最容易發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，導(dǎo)致疼痛加重或緩解的因素以及疼痛的強(qiáng)度。 一． 術(shù)后關(guān)節(jié)感染或假體松動(dòng) 感染是造成人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)性疼痛的最主要原因。實(shí)驗(yàn)室檢查可以幫助我們確定TKA術(shù)后疼痛的原因是由感染性還是非感染性因素造成的。常用的化驗(yàn)檢查包括ESR、CRP、血相分析以及分類、關(guān)節(jié)穿刺行細(xì)胞計(jì)數(shù)和培養(yǎng)。 二．感染以外的疼痛原因 除了感染以外，根據(jù)造成疼痛因素的部位可以分為關(guān)節(jié)內(nèi)因素和關(guān)節(jié)外因素。 1. 關(guān)節(jié)外因素 引起TKA術(shù)后疼痛的關(guān)節(jié)外因素包括：腰椎病變（腰椎管狹窄、神經(jīng)源型跛行、腰椎神經(jīng)根?。Ⅲy關(guān)節(jié)疾病、血管疾病（血管功能不良、動(dòng)脈瘤、血栓形成）；肌腱炎/滑囊炎;反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，心理疾病等。 2.關(guān)節(jié)內(nèi)因素 引起TKA術(shù)后疼痛的關(guān)節(jié)內(nèi)因素包括：不穩(wěn)（包括軸向和屈曲位不穩(wěn)）、力線不良（包括軸向和旋轉(zhuǎn)力線不良）、假體松動(dòng)、聚乙烯磨損、假體周圍骨溶解、關(guān)節(jié)纖維化、軟組織撞擊、伸膝裝置異常（髕骨軌跡不良、髕骨骨折、伸膝裝置斷裂和髕骨源性疼痛，如髕骨未置換、髕骨假體過小導(dǎo)致外側(cè)方撞擊征、低位髕骨，髕骨骨床與假體超過術(shù)前髕骨最高厚度等）。 （1）關(guān)節(jié)屈曲位不穩(wěn) TKA術(shù)后屈膝位不穩(wěn)常常由于前后松弛度過大。屈曲位不穩(wěn)通常容易發(fā)生在后交叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)，當(dāng)PCL發(fā)生遲發(fā)型斷裂后出現(xiàn)。 （2）假體安放位置不良（旋轉(zhuǎn)或非中心化） 最常見的假體旋轉(zhuǎn)不良是股骨和脛骨假體過度內(nèi)旋。股骨假體和脛骨假體內(nèi)旋安置將導(dǎo)致髕骨軌跡異常和不穩(wěn)定。 （3）髕骨下外側(cè)竄痛 采用膝關(guān)節(jié)正中皮膚切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路暴露膝關(guān)節(jié)的手術(shù)，常常會(huì)將髕骨外側(cè)支的皮神經(jīng)切斷，術(shù)后一般會(huì)出現(xiàn)髕外下方皮膚麻木，有時(shí)還會(huì)有竄電般皮膚過敏和疼痛現(xiàn)象，但是這種疼痛時(shí)間很短，一般會(huì)在3個(gè)月左右恢復(fù)，術(shù)前應(yīng)將這種情況告知患者，術(shù)后出現(xiàn)這種情況時(shí)患者不會(huì)感到驚慌和緊張。 （4）假體邊緣超過骨床引起的疼痛 中國人特別是女性患者的股骨髁前后緣與左右橫徑的比例小于西方人（中國人M/L:A/P=1.28-1.29，西方人比例為1.32）。在安裝進(jìn)口股骨髁?xí)r，假體的左右徑容易超出骨床，當(dāng)超出2-3mm時(shí)，術(shù)后增生的瘢痕更容易與假體超出的邊緣摩擦而產(chǎn)生不適，這種不適主要表現(xiàn)為酸痛、彈響和脹痛。 （5）腘窩處的疼痛 還有一些疼痛出現(xiàn)在腘窩部，同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)輕度屈膝畸形，這可能是股骨后方的贅骨，游離體沒有清理徹底。 附：膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng) 首先應(yīng)該明白膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)需要一個(gè)過程，時(shí)間長短因人而異，但總體來講，術(shù)后2一3天撥管后即可下床行走，完全無不適恢復(fù)正?；顒?dòng)需要3個(gè)月左右。在這期間，患者可能有輕重不同的關(guān)節(jié)部位不適，絕大多數(shù)都會(huì)逐漸適應(yīng)，渡過"磨合期"。 一，術(shù)后至兩周，這段時(shí)間住院也，回家也好，由于切口未拆線，關(guān)節(jié)部位會(huì)仍有輕度疼痛，由于多口服抗炎鎮(zhèn)痛藥，有時(shí)感覺不明顯。這段時(shí)間身體需要恢復(fù)調(diào)整，充分休息，合理營養(yǎng)，體力會(huì)很快恢復(fù)。住院期間在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，進(jìn)行科學(xué)鍛練，膝關(guān)節(jié)屈曲應(yīng)達(dá)90度以上，伸直最好接近0度，即完全伸直。 二，術(shù)后兩周至六周。這段時(shí)間患者一般在家庭環(huán)境內(nèi)康復(fù)。有條件的在康復(fù)中心康復(fù)。對于前者，這段時(shí)間會(huì)是一個(gè)考驗(yàn)。由于術(shù)后三周左右，人體損傷組織修復(fù)進(jìn)入軟組織機(jī)化期，通?；颊邥?huì)感到關(guān)節(jié)發(fā)緊發(fā)硬麻木不適，甚至影響夜晚休息。個(gè)別耐受性差的患者會(huì)有疼痛加重，以至于懷疑手術(shù)有問題。這期間往往患者已不再使用止痛藥物，所以有感覺不如往院期間感受好。出院回家脫離醫(yī)生監(jiān)督，加上家庭親人呵護(hù)，個(gè)人惰性，有時(shí)康復(fù)鍛煉非常不積極。所以在這段時(shí)間應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：1，堅(jiān)持使用抗凝藥物，如口服阿司匹林一般需要服至術(shù)后兩個(gè)月。術(shù)前因?yàn)樾哪X血管疾病而服藥者，術(shù)后回家即恢復(fù)用藥。2，恢復(fù)期間，如出現(xiàn)下服水腫，表現(xiàn)為下午晚上重，早晨恢復(fù)正常，多為淋巴水腫，通過口服消脫止，穿彈力襪，抬高患肢等方法，多可恢復(fù)。3，如感覺疼痛，可在晚上服用一次抗炎鎭疼藥，有助夜晚休息和次日康復(fù)。4，傷口拆線后3日，可以洗浴。5，沿用住院期間醫(yī)生教給的康復(fù)鍛煉方法，逐漸增加康復(fù)次數(shù)和強(qiáng)度。屈膝可及100度，應(yīng)該完全伸直。6，如鍛煉后膝部有明顯熱感，可間斷冷敷或冷熱交替外敷。7，注意觀察關(guān)節(jié)部位腫脹情況，如有不明原因滲液或紅腫，及時(shí)聯(lián)系手術(shù)醫(yī)生，排除切口愈合不良或感染可能。8，回醫(yī)院找醫(yī)生進(jìn)行一次復(fù)查。 三，術(shù)后6周至三個(gè)月。這段時(shí)間患者能夠快速恢復(fù)。切口及關(guān)節(jié)部位不適會(huì)明顯減輕或完全消失。體力的恢復(fù)及食欲和睡眠質(zhì)量的改善，允許患者恢復(fù)正?；顒?dòng)或上班。需要明白關(guān)節(jié)活動(dòng)度還可以改善，如關(guān)節(jié)屈曲超過140度，上下樓有力量。如切口在膝前中線，膝外側(cè)會(huì)有斑片狀皮膚感覺障礙或異常，不需處理1年左右恢復(fù)。應(yīng)該進(jìn)行第二次復(fù)查，讓醫(yī)生評估手術(shù)效果，指導(dǎo)下一步康復(fù)方法。 四，術(shù)后半年。對于絕大多數(shù)患者而言，這個(gè)時(shí)間只需要享受人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)帶來的優(yōu)勢和益處，充分享受生活了。在以后的生活中，應(yīng)該防止關(guān)節(jié)部位受傷。如有壞牙、尿道炎、腳氣等，應(yīng)積極處理，拔牙前后應(yīng)該短期使用抗生素。在朮后1一2年最好每年復(fù)查一次。以后無不適則一般不需復(fù)查。
