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疾病: 佝僂病
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維生素D到底補不補,怎么補?維生素D營養(yǎng)狀況判定指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)血清25-(OH)D水平被認(rèn)為是反映機(jī)體維生素D營養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo):即血清25-(OH)D<30nmol/L為維生素D缺乏;30~50nmol/L為維生素D不足;?≥50nmol/L則為適宜?;蛟S,在今日這個物質(zhì)充盈的時代,琳瑯滿目的奶制品如同繁星點綴于生活的每一個角落,讓人不禁疑惑:在這般豐饒之中,維生素D的缺失何以成為議題?這疑問,如同晨曦中輕輕搖曳的露珠,閃爍著不解的光芒。誠然,它悄然浮現(xiàn),是否僅為一場無端的憂慮之霧,企圖籠罩我們內(nèi)心的寧靜?實則不然,在光怪陸離的選擇背后,隱藏著的是維生素D這一“陽光維生素”的微妙平衡。我國7歲以下兒童維生素D缺乏和不足檢出率為14.0%,且隨著年齡增加逐漸增高。日常工作中也有家長比較牛氣,缺就缺我不補會怎么樣?是的,我知道缺乏了,我就不補?是的,你不補,崔小胖也不能把你怎么樣?但是你可以看看下面,再決定補不補。不補充有哪些危害(快餐家屬可以直接看紅字)1.骨骼發(fā)育不良?維生素D是促進(jìn)鈣、磷吸收和骨骼發(fā)育的關(guān)鍵營養(yǎng)素。維生素D缺乏會使兒童骨骼鈣化不良,導(dǎo)致佝僂病、骨質(zhì)疏松等骨骼發(fā)育問題,典型癥狀包括骨骼疼痛、肌肉無力、骨骼畸形(如腿部彎曲)和生長發(fā)育遲緩,嚴(yán)重者可有消化和心肺功能障礙。2免疫力下降?維生素D在免疫系統(tǒng)的多個方面都發(fā)揮著作用,包括調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的功能、增強抗菌肽的產(chǎn)生、促進(jìn)T細(xì)胞和B細(xì)胞的發(fā)育,以及增加抗體的產(chǎn)生等。維生素D缺乏還與兒童呼吸道感染、腸道感染和皮膚感染等的發(fā)生密切相關(guān)。同時,感染過程中,病原體和炎癥反應(yīng)會影響維生素D的代謝,進(jìn)一步導(dǎo)致維生素D水平降低。維生素D缺乏還與自身免疫疾病的發(fā)生有關(guān)。(有些反復(fù)呼吸道感染的孩子,想想看醫(yī)生是否給你開過維生素D,當(dāng)?shù)貢幸苫螅@是啥玩意,不錯崔小胖就被家屬質(zhì)疑過)3精神神經(jīng)癥狀?維生素D在參與腦內(nèi)神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)傳遞方面具有重要作用,因此其缺乏可能會影響與ADHD相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)功能。4過敏?維生素D缺乏可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)失衡,從而增加過敏性疾病的風(fēng)險。維生素D缺乏的兒童更容易患過敏性鼻炎、哮喘、濕疹等疾病[58]。5肥胖?維生素D在維持胰島素分泌和胰島素敏感性方面具有重要作用,因此維生素D缺乏可能影響血糖調(diào)節(jié),增加糖尿病的風(fēng)險。6其他系統(tǒng)病變?維生素D參與血管內(nèi)皮功能的調(diào)節(jié),對維持正常血壓和心血管健康具有重要作用。維生素D缺乏的預(yù)防?(不缺,但是預(yù)防)1.戶外活動?建議盡早帶嬰兒到戶外活動,逐步達(dá)到每天1~2h,以散射光為好,裸露皮膚,無玻璃阻擋;6個月以下的嬰兒應(yīng)避免在陽光下直曬;兒童戶外活動時要注意防曬,以防皮膚灼傷。2.膳食攝入?指導(dǎo)兒童多進(jìn)食含鈣豐富的食品,如乳類、奶制品、豆制品、海產(chǎn)品等。3維生素D制劑1)為預(yù)防佝僂病,建議新生兒出生后1周內(nèi)開始補充維生素D,400~800U/d(10~20μg/d);0~1歲400U/d;1~18歲每日400~800U/d(10~20μg/d),以預(yù)防維生素D缺乏及不足,保證嬰幼兒及兒童青少年生長發(fā)育所需。2)自出生1周開始,早產(chǎn)兒、低出生體重兒、多胎兒口服維生素D制劑800U/d(20μg/d),3個月后改用口服維生素D制劑400U/d(10μg/d);如果用早產(chǎn)兒配方奶粉者可口服維生素D制劑400U/d。3)呼吸道感染的患兒、腹瀉病程期間,缺鐵性貧血及鐵缺乏高危風(fēng)險的兒童,應(yīng)補充維生素D400~800U/d。#維生素缺乏#維生素D缺乏的治療符合維生素D缺乏性佝僂病診斷標(biāo)準(zhǔn)(血清25-(OH)D<30nmol/L,伴有骨骼變化)的可采用維生素D3補充治療:不同年齡維生素D補充劑量。維生素D制劑的補充在劑量上,可予每日療法或大劑量沖擊療法;在劑型上,可選用口服法或肌肉注射法;治療原則以口服為主,口服法比肌肉注射法可更快提高25-(OH)D水平。維生素D2000U/d為最小治療劑量,強調(diào)同時補鈣,療程至少3個月??诜щy或腹瀉等影響吸收時,可肌肉注射維生素D制劑15~30萬U/次,并停用其它維生素D制劑1個月,用藥1個月后應(yīng)隨訪。肌肉干預(yù)用藥一般只使用1次,如癥狀、體征均無改善時應(yīng)考慮其他疾病引起的佝僂病,需做進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診。肌肉注射給藥方法不宜應(yīng)用于新生兒。任何一種療法之后都需要持續(xù)補充預(yù)防劑量的維生素D。膳食的調(diào)整注意膳食結(jié)構(gòu)的平衡,適當(dāng)添加和補充含鈣豐富的食物,例如牛奶及奶制品、豆制品、蝦皮、紫菜、海帶、海產(chǎn)品和蔬菜等,或加鈣餅干等鈣強化食品。但是呢,單次超大劑量也會中毒,咱們下節(jié)課接著聊。
維生素D為什么這么重要?如何補充維生素D呢?近年來,對維生素D的認(rèn)識不斷深入,檢測手段不斷進(jìn)步,對維生素D缺乏的識別已從臨床癥狀和體征層面上升到血清25(OH)D檢測層面,維生素D營養(yǎng)已從對嬰幼兒的關(guān)注上升到對全體兒童的關(guān)注。在如此背景下,“中國兒童維生素D營養(yǎng)相關(guān)臨床問題實踐指南”(以下簡稱“指南”)發(fā)表,旨在解惑兒童維生素D營養(yǎng)相關(guān)臨床問題。對于“指南”中提供了循證依據(jù)而沒有詳細(xì)闡述的幾個方面問題以及相關(guān)概念提出的背景和血清25(OH)D檢測方法等進(jìn)一步予以闡述,以指導(dǎo)臨床更好理解和應(yīng)用“指南”。讓我們共同學(xué)習(xí),重點內(nèi)容如下:一、兒童維生素D缺乏的血清25(OH)D界值及爭議“指南”的維生素D營養(yǎng)狀況分級是基于血清25(OH)D水平與骨健康關(guān)系確立的。2016年“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”以血清25(OH)D水平<30nmol/L定義為維生素D缺乏。雖然指南基于營養(yǎng)性佝僂病風(fēng)險定義血清25(OH)D水平<30nmol/L為“維生素D缺乏”,但不同學(xué)術(shù)組織和政府機(jī)構(gòu)所推薦的維生素D適宜的血清25(OH)D界值卻各異,對健康所必需的最佳25(OH)D水平仍缺乏共識。界定“維生素D適宜”的血清25(OH)D值不同的原因是基于的健康出發(fā)點不同所致。美國醫(yī)學(xué)研究院以血清25(OH)D水平<50nmol/L定義維生素D缺乏,認(rèn)為25(OH)D水平≥50nmol/L可滿足97.5%人群的健康需求。當(dāng)血清25(OH)D水平為30~50nmol/L時,盡管沒有發(fā)生佝僂?。▋和┗蚬擒浕Y(成人),已對骨健康產(chǎn)生不利影響,并且會增加其他疾病如兒童睡眠障礙、遺尿癥和過敏性疾病的發(fā)病風(fēng)險。普遍認(rèn)為血清25(OH)D維持>50~125nmol/L水平對骨骼或其他健康狀況有利,并不提倡血清25(OH)D越高越好。過多補充維生素D使血清25(OH)D>125nmol/L,可能具有潛在不良反應(yīng),特別是25(OH)D>150nmol/L[11]。目前國內(nèi)外關(guān)于兒童“維生素D缺乏”的血清25(OH)D界值和適宜水平意見不一。盡管已有較多維生素D營養(yǎng)狀況與健康關(guān)系的研究,但多以成人為主,近年維生素D營養(yǎng)狀況與兒童健康關(guān)系研究逐漸增多,有望獲得基于不同健康結(jié)局的兒童適宜血清25(OH)D水平的循證依據(jù)。二、中國兒童維生素D的主要來源和需關(guān)注的人群“指南”指出“陽光照射是機(jī)體獲得維生素D的主要方法。當(dāng)陽光照射受限時,宜額外補充維生素D”。天然食物維生素D匱乏,機(jī)體通過日光照射獲得維生素D,人體內(nèi)所需的維生素D90%以上來源于皮膚光照合成,從理論上說陽光照射是預(yù)防兒童維生素D缺乏的重要措施。但現(xiàn)代生活方式和環(huán)境的改變,如城市高層建筑阻擋陽光照射、空氣污染減弱紫外線強度、戶外活動時衣物遮蓋或各種防曬措施的使用等,使得兒童皮膚直接接觸陽光照射減少。兒童每日需要的戶外活動時間(2h以上)。而對于學(xué)齡期兒童,隨著學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)加重,戶外活動時間明顯減少,經(jīng)皮膚合成維生素D也嚴(yán)重不足。目前,在公眾與教育界對我國兒童普遍戶外活動不足的認(rèn)識改變以及我國環(huán)境現(xiàn)況改善之前,維持我國兒童維生素D營養(yǎng)的主要措施是補充維生素D。長期以來,我國的維生素D缺乏性佝僂病防治政策主要針對0~2歲嬰幼兒,未強調(diào)學(xué)齡前兒童、學(xué)齡前兒童及青少年補充維生素D的重要性。1986年“嬰幼兒佝僂病防治方案”規(guī)范了兒童佝僂病的防治工作。2008年修訂了“維生素D缺乏性佝僂病的防治建議”,強調(diào)嬰兒生后2周補充維生素D400U/d至2歲。2021年制定了“中國兒童維生素A、維生素D臨床應(yīng)用專家共識”,建議出生后盡早補充維生素D400~800U/d。這些措施使得我國0~2歲兒童維生素D營養(yǎng)狀況得到明顯改善,但我國學(xué)齡前期及更大兒童仍存在比較嚴(yán)重的維生素D不足現(xiàn)象?!爸改稀标P(guān)注全年齡段兒童,強調(diào)“從嬰兒期到青春期都需要補充維生素D,至少400U/d”,以維持血清25(OH)D>50nmol/L。三、血清25(OH)D的檢測方法從最初放射性免疫法(rRIA)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)到高效液相色譜法(HPLC)、電化學(xué)發(fā)光法(ECLISA)和液相色譜?串聯(lián)質(zhì)譜法(LC?MS/MS),血清25(OH)D檢測方法越來越精確。目前主流檢測方法是ECLISA和LC?MS/MS。液相色譜?串聯(lián)質(zhì)譜法(LC?MS/MS)能同時測定25(OH)D2與25(OH)D3和其他維生素D變異體,特異性強、靈敏度高,是目前行業(yè)公認(rèn)的25(OH)D檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法,測量結(jié)果準(zhǔn)確可靠,但對實驗室的設(shè)備、人員和測量配套支持條件要求較高,檢測技術(shù)更為復(fù)雜、成本相對高。RIA、ELISA和ECLISA等檢測方法是依據(jù)免疫學(xué)原理、標(biāo)記免疫分析技術(shù)進(jìn)行測量,其不足之處:(1)存在非特異性抗體干擾,不能準(zhǔn)確區(qū)分25(OH)D2和25(OH)D3和其他維生素D變異體。測量結(jié)果可靠性差。(2)靈敏度低,在當(dāng)機(jī)體血清25(OH)D含量比較低時,無法準(zhǔn)確檢測。(3)各方法測量結(jié)果不一致,采用免疫學(xué)原理的25(OH)D各種檢測方法雖相同,但各方法的測量結(jié)果缺乏可比性。(4)各免疫學(xué)方法沒有統(tǒng)一的參考區(qū)間。ECLISA方法的優(yōu)勢是高通量、節(jié)省人力,可實時報告結(jié)果,是目前國內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍使用的方法。卻采用與質(zhì)譜法相同的血清25(OH)D標(biāo)準(zhǔn)判別維生素D營養(yǎng)分級。這就需要臨床醫(yī)師判讀血清25(OH)D檢測報告時謹(jǐn)慎。目前,國內(nèi)第三方實驗室均可用液相色譜?串聯(lián)質(zhì)譜(LC?MS/MS方法檢測25(OH)D),建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能建立LC?MS/MS法或外送第三方實驗室進(jìn)行檢測。如采用ECLISA等免疫學(xué)原理方法檢測血清25(OH)D,應(yīng)建立針對本實驗室方法的營養(yǎng)分級參考區(qū)間,以免造成維生素D營養(yǎng)狀況評估的錯誤。參考文獻(xiàn):張會豐,余曉丹,毛萌,等.中國兒童維生素D營養(yǎng)相關(guān)臨床問題實踐指南解讀[J].中華兒科雜志,2022,60(5):5.DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20220128-00094.
臨床常用的維生素D及類似物,究竟有啥區(qū)別?臨床常用的維生素D及類似物,究竟有啥區(qū)別?臨床常用的維生素D及類似物有:維生素D2、維生素D3、骨化二醇、骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇、卡泊三醇等。這七種維生素D類似藥物,究竟有什么區(qū)別?一、維生素D2、D3的區(qū)別維生素D2和D3,統(tǒng)稱為維生素D。成年人,在夏季,全身皮膚,經(jīng)陽光照射10分鐘,可產(chǎn)生約10000U的維生素D3。在調(diào)控骨鈣代謝方面,維生素D3的活性是維生素D2的2~4倍。營養(yǎng)攝入維生素D的建議(僅供參考):二、化學(xué)結(jié)構(gòu)骨化二醇是維生素D在血液中的主要存在形式,半衰期長(12~20天),是反映維生素D是否缺乏的客觀指標(biāo)。維生素D半衰期長(23~38天),使用劑量較大時,可在人體脂肪組織內(nèi)蓄積,停藥后需要更長的時間(2周~4個月)才失效,需警惕高鈣血癥的風(fēng)險。三、藥理活性骨化三醇可直接與維生素D受體結(jié)合,促進(jìn)腸道對鈣的吸收,并調(diào)節(jié)骨的礦化,本身具有生物活性。帕立骨化醇、艾地骨化醇、卡泊三醇,是人工合成的骨化三醇的衍生物,本身具有活性。維生素D3、骨化二醇、阿法骨化醇,本身無活性,需要轉(zhuǎn)化為骨化三醇才具有生物活性。牢記:維生素D需要肝臟和腎臟活化;阿法骨化醇需要肝臟活化,不需要腎臟活化;骨化二醇需要腎臟活化,不需要肝臟活化。四、適應(yīng)證和用法用量長期過量口服維生素D可引起高鈣血癥。一次中等程度的高鈣血癥就會完全抑制兒童生長發(fā)育6個月以上,且對身高的影響很難得到完全糾正。骨化三醇等引起高鈣血癥風(fēng)險大于維生素D。1.佝僂病預(yù)防佝僂?。菏走x口服維生素D(400U~800U/日);治療佝僂?。嚎煽诜S生素D(1000U/日),或骨化二醇(50~100μg/日)。2.骨質(zhì)疏松預(yù)防骨質(zhì)疏松:維生素D(600~1000U/天);治療骨質(zhì)疏松:可選用維生素D或骨化二醇?!笥?5歲或腎功能降低的患者,推薦口服骨化三醇(0.25~0.5μg/日),或阿法骨化醇(0.25~1.0μg/日)。3.代謝性佝僂病和骨軟化癥慢性腎臟病患者,1α-羥化酶活性降低,腎臟合成骨化三醇減少,可引起骨軟化癥和腎性骨營養(yǎng)不良。首選骨化三醇,每次0.25~0.5μg,每日1~2次;或阿法骨化醇,每次0.5μg,每日一次。4.甲狀旁腺功能減退首選骨化三醇,起始劑量每日0.25μg,晨服。5.接受血液透析的慢性腎功能衰竭患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)帕立骨化醇,可通過與維生素D受體結(jié)合,抑制甲狀旁腺激素的合成與分泌,對血鈣和血磷影響較小。0.04~0.1μg,單次注射,在透析過程中的任何時間給藥。6.銀屑病的治療卡泊三醇,局部外用可直接與皮膚細(xì)胞中的維生素D受體結(jié)合,抑制銀屑病皮損的增生等??ú慈纪庥茫s1%-5%可經(jīng)皮膚吸收。若超過推薦用量,可能導(dǎo)致血清鈣升高。