貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

慢性粒細(xì)胞白血病（CML，慢粒）是常見的慢性白血病，常以外周血白細(xì)胞異常升高、脾大為其特征。近10年以來(lái)，以伊馬替尼為代表的酪氨酸激酶抑制劑(TKI)作為一線治療藥物使CML患者的10年生存率達(dá)85%～90%，尼洛替尼、達(dá)沙替尼等二代TKI獲得更快更深的分子學(xué)反應(yīng)，部分患者已到達(dá)功能性治愈。 1. 常見TKI藥物及其副作用 ① 伊馬替尼：體液儲(chǔ)留(水腫)、惡心、肌肉痙攣、肌肉骨骼疼痛、腹瀉、皮疹、疲憊、頭痛。 ② 達(dá)沙替尼：疲憊、頭痛、惡心、代謝紊亂和血管事件。 ③ 尼洛替尼：體液儲(chǔ)留(水腫)、胸腔積液、腹瀉、頭痛、肌肉骨骼疼痛。 ④ 伯舒替尼：腹瀉、皮疹。 ⑤ 帕納替尼：血管事件、高血壓、胰腺炎和皮疹。 2. 慢?；颊叻幾⒁馐裁?？ 伊馬替尼口服時(shí)宜在進(jìn)餐時(shí)服用，或餐后立即服用，這樣可以減輕胃腸道反應(yīng)。達(dá)沙替尼片劑不得壓碎或切割，必須整片吞服。尼洛替尼推薦每日2次口服，間隔約12小時(shí)，并且服藥前2小時(shí)之內(nèi)和服藥后1小時(shí)內(nèi)避免進(jìn)食。 3. 食物對(duì)TKI的影響 ① 柑橘、西柚類的水果，能明顯增加TKI的血藥濃度，因此服藥期間慎用該類水果。 ② 石榴也能與TKI類藥物作用，盡量避免。 ③ 達(dá)沙替尼和尼洛替尼因含有乳糖，故乳糖不耐受的患者服藥前應(yīng)咨詢醫(yī)生。 4.TKI與其它藥物的相互作用 ① 酮康唑、伏立康唑、胺碘酮、左旋甲狀腺素、氯吡格雷：能增加TKI的暴露。 ② 利福平、地塞米松能：減低TKI的暴露。 ③ 異搏定、紅霉素、克拉霉素、環(huán)孢素、氟康唑、辛伐他丁、阿托伐他?。耗苊黠@增加TKI的血藥濃度。 ④ 奎尼丁、雷尼替丁、二甲雙胍、咪達(dá)唑侖：能增加循環(huán)中伊馬替尼濃度， 不影響達(dá)沙替尼和尼洛替尼的濃度。 ⑤ H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、辛伐他汀、洛伐他?。河绊慣KI的代謝。 5.慢粒需要移植嗎？ 異基因造血干細(xì)胞移植曾經(jīng)是CML的一線治療方案，隨著TKI的療效越來(lái)越好,副作用也小，費(fèi)用也低，移植只適用于TKI治療失敗或不耐受，慢粒急變的患者。 6.慢粒患者飲食注意什么？ ①多進(jìn)食含維生素C豐富的食物：西紅柿、白萊、韭萊、薺萊、山楂、柑桔、鮮棗、獼猴桃、沙棘及檸檬等?！　?②富含維生素A的實(shí)物：胡蘿卜、南瓜、蛋黃、動(dòng)物肝臟、魚肝油、苜蓿、柿子、菠萊等。　　 ③多食含礦物質(zhì)豐富的食物：紅薯、蘆筍、卷心菜、花椰菜、芹菜、茄子、甜菜、胡蘿卜、薺菜、金針菇、雪里紅、大白菜。水果：木瓜、草莓、橘子、柑子、芒果、杏、柿子和西瓜等。 ④高蛋白的食物：禽蛋、乳類、魚蝦、瘦肉、動(dòng)物血、動(dòng)物內(nèi)臟、豆制品等。 7.遇到TKI副作用怎么辦？ 當(dāng)出現(xiàn)藥物副作用，建議到血液科就診，不要擅自停藥。停藥或減量可以導(dǎo)致病情進(jìn)展、誘發(fā)耐藥。所以，要想治愈，一定要規(guī)范治療，按時(shí)吃藥，按時(shí)隨訪。 8.TKI可以停藥嗎？ 目前停藥正在臨床探索研究中，部分達(dá)到持續(xù)的深度分子生物學(xué)緩解的患者，臨床可以探索停藥，但必須在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。 9. 如何復(fù)診？ 只要開始吃藥，就需要進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)，即定期到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)療效不佳，出現(xiàn)耐藥等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療策略。服藥后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月這四個(gè)時(shí)間點(diǎn)，要定期監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)藥物治療效果，要檢測(cè)包括血象、骨髓象、染色體、基因監(jiān)測(cè)等。 10.慢粒遺傳嗎？ 慢粒不是遺傳病，也不是傳染病，不會(huì)遺傳和傳染。

血小板是血液當(dāng)中的重要成分，其主要功能是止血，正常數(shù)值在（100-300）×10^9/L，低了會(huì)引起出血風(fēng)險(xiǎn)。那么血小板減少是怎么回事？只要低于100×10^9/L就必須治嗎？ 1. 引起血小板減少的原因？ ① 血小板生成減少：惡性血液病或非惡性血液病 此類病人是由于骨髓的問(wèn)題，導(dǎo)致血小板生成減少。常見的有白血病、骨髓增生異常綜合征（MDS）和骨髓衰竭性疾病（再生障礙性貧血），由于骨髓病變導(dǎo)致血小板再生受到抑制所致，可以通過(guò)骨髓穿刺檢查明確診斷。 ② 風(fēng)濕系統(tǒng)疾病 此類病人骨髓多沒有問(wèn)題，血小板生成也沒有問(wèn)題，主要是血小板破壞過(guò)多，原因是自身抗體的存在，導(dǎo)致血小板破壞增加，同時(shí)可以伴隨有白細(xì)胞減少和貧血。血液免疫檢查可以發(fā)現(xiàn)抗核抗體陽(yáng)性。常見的有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等結(jié)締組織病。 ③ 脾功能亢進(jìn) 由于各種原因所導(dǎo)致脾臟腫大，血小板可能很多被阻留于脾臟被破壞，以致血循環(huán)里血小板數(shù)減少。例如肝硬化患者合并有脾腫大。 ④ 感染 多發(fā)生在急性病毒感染的恢復(fù)期，如風(fēng)疹、麻疹、水痘、腮腺炎等都會(huì)導(dǎo)致血小板減少；其中患者血清中有較高的抗病毒抗體，血小板表面相關(guān)抗體明顯增高。 ⑤ 遺傳因素 由于家屬中都存在免疫學(xué)缺陷，導(dǎo)致血小板減少，可能與遺傳有很大關(guān)系。如果家族中有較多血小板減少病人，又找不到病因，可以行基因測(cè)序，查找遺傳學(xué)證據(jù)。 還有一類患者的血小板數(shù)目正常，由于天生就缺乏血小板凝固過(guò)程中的某種重要因素，并且有家族性出血性病史。例如 Bernard-Soulier syndrome 、 Glanzmann's thrombasthenia 、Storage pool disease 等家族性出血疾病，幾乎整個(gè)家族都有紫癜及瘀青現(xiàn)象 ⑥ 藥物 藥物引起血小板減少的原因有二，一藥物引起免疫性血小板減少，是在服用某種特定藥物后，引發(fā)身體產(chǎn)生對(duì)抗血小板的自體抗體。二是藥物引起之非免疫性血小板減少癥，服用藥物會(huì)直接影響骨髓制造血小板的功能，導(dǎo)致血小板的數(shù)目減少。 ⑦ 假性血小板減少 因?qū)嶒?yàn)誤差、采血后形成血凝塊等引起的假性血小板減少。還有一種是由于血液中存在抗凝劑依賴性或不依賴性的凝集素引起血小板凝集而發(fā)生假性血小板減少，血涂片可以鑒別假性血小板減少。 ⑧ 原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP） 具體病因不明，考慮是一種免疫綜合癥，常見出血性疾病，多存在自身血小板抗體。 ⑨ 其它 HIV感染、輸血相關(guān)血小板減少、妊娠相關(guān)血小板減少、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、血栓性血小板減少性紫殿、溶血性尿毒綜合癥、嚴(yán)重感染伴敗血癥等。 2. 發(fā)現(xiàn)血小板減少如何治療？ 對(duì)于有原因的繼發(fā)血小板減少，要積極治療原發(fā)病，血小板減少只是一個(gè)繼發(fā)改變。一般血小板在30×10^9/L以上引起出血的風(fēng)險(xiǎn)就很小了，沒必要非要把血小板輸注到正常水平。 　對(duì)于原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP），如果血小板穩(wěn)定在30×10^9/L以上，沒有明顯出血表現(xiàn)，可以定期隨訪觀察。首選一線治療為糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白；二線治療有：利妥昔單抗、促血小板生成素（TPO），艾曲波帕、羅米司亭等。

1. 正常成人脾臟大小 　一般脾臟大小，長(zhǎng)10~12厘米，寬6~8厘米，厚3~4厘米，重量110到200克。位于腹腔左上腹，胃的左后方，左腎的前上方，與第9-11肋相對(duì)，其長(zhǎng)軸與第10肋一致。正常情況下，左肋弓下緣不能觸及。 2. 脾臟對(duì)人體有什么用？ ① 脾臟是一個(gè)“儲(chǔ)血庫(kù)”，當(dāng)人體休息、安靜時(shí)，它貯存血液，當(dāng)處于運(yùn)動(dòng)、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加血容量。 ② 脾臟是一個(gè)“垃圾處理廠”，當(dāng)血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲時(shí)，脾臟中的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞就會(huì)將其吃掉。但血液里的細(xì)胞衰老死亡，特別是紅細(xì)胞和血小板，也是經(jīng)過(guò)脾臟處理掉。因此，脾功能亢進(jìn)時(shí)可能會(huì)引起紅細(xì)胞及血小板的減少。 ③ 脾臟還是一個(gè)“加工廠”，還可以制造免疫球蛋白、補(bǔ)體、淋巴細(xì)胞等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用。 3. 引起脾大的原因有哪些？ ①感染性疾病引起脾腫大 　　a、急性感染性疾?。翰《拘愿窝?、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、傷寒和副傷寒、恙蟲病、鉤端螺旋體病、登革熱、流行性出血熱、巨細(xì)胞病毒感染、敗血癥、回歸熱等急性感染可引起脾大。一般程度較輕、質(zhì)地較軟，輕度壓痛，隨著感染被控制，脾也逐漸恢復(fù)至正常。 　　b、慢性感染性疾?。翰剪斒蠗U菌病、瘧疾、血吸蟲病、播散性結(jié)核、梅毒、真菌感染、椎體蟲病、黑熱病等慢性炎癥也可引起脾大。隨著疾病進(jìn)展，脾臟可持續(xù)性腫大，質(zhì)地偏硬。 　　c、脾臟的感染：脾臟本身的感染，如脾膿腫和脾結(jié)核等，常有畏寒、發(fā)熱、脾區(qū)疼痛等癥狀。 ②、淤血性脾腫大 各種原因引起脾臟淤血，如各種原因引起的心功能不全（慢性縮窄性心包炎、心臟病等)，各種原因引起的肝靜脈阻塞（肝硬化、Budd-Chiari綜合征及門靜脈或脾靜脈炎癥、血栓、癌栓形成等）。常伴有腹水、脾功能亢進(jìn)等。 ③、免疫性脾大 一些風(fēng)濕免疫性疾病可以引起脾大，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、干燥綜合征、皮肌炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、成人Still病、白塞氏病、血清病、Felty綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。 ④、血液病所致脾腫大 a、各種溶血性貧血：地中海貧血、血紅蛋白病、自身免疫性溶血性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、鐮形細(xì)胞性貧血。一般伴有有貧血、黃疸的表現(xiàn)。 b、惡性血液病：各種急慢性白血病、骨髓增殖性疾病、淋巴瘤等。多伴有貧血、出血、發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大、骨痛、血象異常等表現(xiàn)。 ⑤、原發(fā)性脾腫瘤 　原發(fā)于脾臟本身的腫瘤，如錯(cuò)構(gòu)瘤、血管瘤、淋巴管瘤、脾囊腫、纖維瘤，除脾大外無(wú)其他癥狀。 4. 體檢發(fā)現(xiàn)脾大怎么辦？ 感染性脾大一般會(huì)有發(fā)熱等全身癥狀，可以到感染科行抗炎治療。淤血性脾大，心臟引起的去心內(nèi)科治療，肝靜脈或脾腫瘤引起的脾大去消化科或肝膽外科就診?？紤]溶血或血液病引起的脾大去血液科明確原因。免疫性脾大去省內(nèi)風(fēng)濕科就診。