泌尿外科

精索靜脈曲張是男性的一種常見疾病，有10%~15%的男性都患有精索靜脈曲張。但是并不是得了精索靜脈曲張的患者都需要手術，要根據病情的嚴重程度，以及對生活、生育的影響程度，來判斷到底有沒有達到需要手術的地步。 精索靜脈曲張按嚴重程度，可分為臨床型和亞臨床型。臨床型一般分為輕度、中度和重度：①輕度：體檢時，做完普通的觸診以后，醫(yī)生會讓患者深吸一口氣，然后鼓肚子，做屏氣的動作，再去觸摸陰囊和精索，如果能感覺到血液反流（血液正常應該朝著心臟方向流，如果往反方向流就是反流），就可以診斷是輕度的曲張。②中度：在肉眼還看不出有靜脈曲張的時候，醫(yī)生會用手去觸摸患者的陰囊和精索，如果能摸到增粗的精索血管，就能診斷是中度的曲張。③重度：通過肉眼就可以看到陰囊里面隆起的一些蚯蚓狀的、類似血管的突起，就能明確診斷是重度曲張。而亞臨床型的精索靜脈曲張，是看不到也摸不到的，只有B超能檢查出來的。當患者做屏氣動作的時候，如果做B超看到精索血管的直徑大于1.8-2毫米，就可以診斷是精索靜脈曲張了。 患者結婚一年多未懷孕，去醫(yī)院檢查發(fā)現精子質量不好，做B超有左側精索靜脈曲張，沒有不舒服的感覺。精子質量不好是精索靜脈曲張導致的嗎？這種情況必須做手術？吃藥能不能改善精子的質量？手術后，精子質量立馬就能變好嗎？ 三次精液檢查都不好，才能說明精液質量不正常，可能有弱精或者少精，然后需要進一步檢查，比如做B超檢查看看有沒有精索靜脈曲張，或做性激素檢查看睪丸生精功能是不是受到了影響。精索靜脈曲張和精液不正常導致的不育癥是有一些關系的。因為在精液不正常的人群里面，每四個人里面就有一個患有精索靜脈曲張。 即使確定了是精索靜脈曲張影響了精液的質量，對于輕度精液質量不好的患者，手術不是首選的治療方式，建議患者先改善生活方式，因為熬夜、久坐、不運動都有可能影響到精液質量，甚至生育能力。如果通過改善生活方式，能夠懷孕，就沒有必要去做精索靜脈曲張手術。當然，對于嚴重的精液質量不正常、少精或者弱精的患者，如果通過改善生活方式治療的效果不明顯，或者在患者比較迫切地想要孩子，也可以進行藥物治療。輕度到中度的精索靜脈曲張患者，藥物治療效果不好時再選擇做手術也不晚。 精索靜脈曲張會影響睪丸功能及精液質量，這是比較明確的，如果能治好精索靜脈曲張，精液質量會有一定的改善。但是，影響精液質量的因素還有很多，精索靜脈曲張只是其中之一，只解決了這一個因素，不一定能完全改善精液質量。精索靜脈曲張手術的主要目的是保護睪丸的功能，讓患者的精液質量不要再受到精索靜脈曲張的影響，但不是所有的患者做過手術都會有好轉。精索靜脈曲張手術肯定能讓精液質量不再受到曲張靜脈的影響而變差，但不一定能變得更好。 有些年輕人體檢查出來有精索靜脈曲張，并沒有出現任何不舒服的癥狀，也沒有生孩子的需求，該怎么辦？如果不治療，會不會對身體有什么影響？睪丸會不會慢慢地萎縮？ 如果發(fā)現得了精索靜脈曲張，中度和輕度的都可以先不治療，只進行觀察，以及改善不良的生活方式，減少久坐，加強運動，不要再讓不良的生活習慣影響睪丸的功能。但是如果出現了重度的精索靜脈曲張，我認為手術是最有效的治療方式，沒必要等到精液不正常了再治療，早點處理比較好。重度精索靜脈曲張患者有可能會出現睪丸萎縮，但睪丸萎縮的進展會比較緩慢，一般人在三年、五年或十年后，睪丸才出現體積上的變化。 患者兩個月前開始感覺左腿大腿內側酸疼，但大腿和睪丸看起來沒有問題，B超檢查發(fā)現有精索靜脈曲張，已經有一個孩子。暫時不想生二胎，只是大腿酸疼，這種情況需要做手術嗎？做手術就能夠緩解這種酸疼感嗎？ 國外曾經做過研究，精索靜脈曲張而且出現疼痛感的患者，選擇做手術后，有85%的患者疼痛癥狀完全消失，但是15%的患者還是存在疼痛不適。這說明并不是所有精索靜脈曲張患者的疼痛癥狀，都是由于精索靜脈曲張導致的，可能還有其它因素，比如常見的神經痛、前列腺炎或者局部的炎癥都有可能導致疼痛。所以，并不是只要有了癥狀就必須做手術，還是應該根據病情的輕重來看，如果是重度的就應該手術了。 有些患者除了睪丸刺痛，還有尿頻、尿急的癥狀，這也是精索靜脈曲張導致的嗎？這種情況需要做手術嗎？ 精索靜脈曲張主要會導致有問題一側的睪丸不舒服，比如下墜或疼痛，應該不會直接導致泌尿系統(tǒng)的其他問題。患者出現尿頻、尿急等泌尿系統(tǒng)的癥狀，要考慮是不是有尿路感染、前列腺炎、膀胱過度活動、尿路結石等。睪丸不適和尿頻、尿急這兩種癥狀可以同時發(fā)生，但是兩者之間沒有必然的聯系，如果患者只是為了解決尿頻、尿急的問題，去做精索靜脈曲張手術的話，是不可取的。 患者做B超說左側精索靜脈擴張，最大內徑3.0mm，見返流信號。問：最大內徑3.0mm，見返流信號是什么意思？說明靜脈曲張很嚴重了嗎？這種情況需要手術治療嗎？一般內徑超過多少毫米，就必須做手術了？ 正常情況下，靜脈的血液應該是抵抗重力流回到心臟里的，精索靜脈里面的血流應該是從下往上去的，如果發(fā)現血液是從上往下的反向流動，B超就會報有反流信號。尤其是在平靜呼吸時就發(fā)現明顯的反流，表明精索靜脈曲張是比較明顯的。但是，醫(yī)生判斷精索靜脈曲張是否嚴重，主要靠臨床觸診，這是判斷曲張是否嚴重的最直接的檢查方式，而不是只看B超檢查的結果。因為受到溫度、本人的緊張程度等因素的影響，患者的陰囊收縮會出現非常明顯的變化，B超檢查的結果就會受到影響。所以，一般情況下，如果肉眼能看到明確的精索靜脈曲張，不管B超的結果顯示精索靜脈擴張后的最大內徑是多少，應該診斷為重度精索靜脈曲張，大多數情況下建議手術；如果觸診沒有發(fā)現明確的曲張，就不太建議患者做手術。 有些患者睪丸上有好多蚯蚓狀的東西突出，摸上去突出的感覺也很明顯。左右睪丸大小也幾乎沒差別，沒有疼痛墜脹感，B超顯示左側精索靜脈有擴張。這種情況是不是必須做手術治療了？ 患者的睪丸上蚯蚓狀的突起，摸起來里面有鼓鼓囊囊的感覺，B超也查出來擴張，這已經是重度的精索靜脈曲張了。對于重度精索靜脈曲張的患者來說，盡管可以嘗試使用一些中藥、西藥、理療，但都只能緩解不舒服的癥狀，他的病情是不能得到逆轉的，也就是對于擴張的靜脈血管來說，除了手術沒有其它辦法能讓精索恢復正常。 精索靜脈曲張對睪丸功能的影響非常的緩慢，雖然現在還沒有明顯的不舒服，但是如果不治療，患者以后可能會慢慢出現疼痛不適、精液質量下降的癥狀。重度精索靜脈曲張，不做手術就會一直存在，對健康和心理都有很大的影響。 有些青少年，因為睪丸有刺痛、脹痛，有明顯的下墜的感覺，做B超檢查發(fā)現是輕度精索靜脈曲張。這種情況需要治療嗎？孩子有精索靜脈曲張會不會影響發(fā)育？做手術會不會傷害孩子的身體？ 對于青少年，輕度的精索靜脈曲張患者，如果B超檢查到血液反流非常明顯、睪丸疼痛等癥狀也很明顯，盡管血管曲張得并不是特別嚴重，也可以進行手術治療；如果血管曲張不明顯，血液反流也不明顯，那么可以先觀察，用一些保守的治療方法，比如用陰囊托或穿相對緊一點的內褲，也可以用一些藥物。如果是重度的精索靜脈曲張，對于男孩的發(fā)育還是有一定的影響，一般建議盡早手術治療。 有的患者是因為得了胡桃夾綜合征才導致的精索靜脈曲張，治好胡桃夾綜合征是不是精索靜脈曲張就能好了？還需要手術治療這種繼發(fā)的精索靜脈曲張嗎？ 大部分精索靜脈曲張是原發(fā)的，也可能是由其他疾病引起的，也就是繼發(fā)的精索靜脈曲張，最尤其對于那些青少年患者，常見的就是胡桃夾綜合征導致的精索靜脈曲張。胡桃夾綜合征的患者，由于腹腔動脈血管走行異常導致左腎靜脈受壓，左側精索靜脈血液需回流至左腎靜脈，胡桃夾綜合征時，左側精索靜脈血液回流會受到影響，就會出現精索靜脈曲張。這種精索靜脈曲張大部分情況下是重度的，應該積極實施精索靜脈結扎手術。因為即使胡桃夾綜合征好轉或消失，精索靜脈血管的擴張狀態(tài)也不會得到緩解，不會再恢復到正常的狀態(tài)。對于繼發(fā)的精索靜脈曲張，只要達到了重度，手術治療更為有效且積極。

自1991年始腹腔鏡Burch陰道懸吊術和1994年腹腔鏡下陰道骶骨固定術的研發(fā)至今已有20年歷史,腹腔鏡技術已成為女性盆底重建手術技術另一重要的手術路徑。由于腹腔鏡下操作術野清晰、縫合區(qū)域的解剖部位精確,腹腔鏡下的盆底重建術除具備腹腔鏡微創(chuàng)手術的優(yōu)點外,還具有手術成功率高、術后復發(fā)率低,出血少等優(yōu)點。目前常選擇的術式包括:腹腔鏡Burch陰道懸吊術、腹腔鏡陰道側旁缺陷修補術、腹腔鏡陰道宮骶韌帶懸吊術和腹腔鏡下陰道骶骨固定術。1 腹腔鏡Burch陰道懸吊術1·1 手術基本步驟 腹腔鏡下打開Retzius腔隙,用2-0號不可吸收縫線在膀胱頸旁1·5cm縫合陰道前壁(不透過陰道黏膜),縫合固定在相對應的Cooper韌帶上。雙側縫合各2~3針,手術操作過程可在腹腔內或腹膜外完成。1·2 適應證 尿道高活動性的壓力性尿失禁,包括Ⅰ型和Ⅱ型壓力性尿失禁。Ⅲ型壓力性尿失禁,則合并有尿道內括約肌功能缺陷者為該手術的禁忌證。1·3 手術前后注意事項 (1)術前正確評估膀胱功能及尿道內括約肌功能,排除手術禁忌證。(2)Cooper韌帶應全層縫合,組織要足夠多,以防術后組織潰破,導致術后復發(fā)。(3)避免縫線打結時拉得過緊,造成術后尿潴留。(4)術后需進行膀胱鏡檢查,排除縫合過程損傷膀胱。1·4 療效評價 由于大部分資料缺乏隨機對照研究,目前仍缺乏有力的循證醫(yī)學證據。現有的報道顯示:腹腔鏡Burch陰道懸吊術作為初次治療總的有效率在69% ~90%,手術時間35~330min,平均90~196min。許多作者報道該手術失血量及住院天數短。Ustun等2003年進行了一個前瞻性的隨機對照試驗,顯示TVT和腹腔鏡Burch陰道懸吊術都有83%治愈率,但腹腔鏡Burch手術時間更長,住院時間和留置尿管時間較長。Huang等[7]應用盆底超聲對比腹腔鏡和開腹Burch術,發(fā)現術后12個月,在休息和應力時膀胱頸的位置是一致的。開腹Burch陰道懸吊術第一年總的治愈率為85% ~90%,而5年總的治愈率降至約70%。Paraiso等[8]2004年進行了隨機對照試驗對比了TVT和腹腔鏡Burch陰道懸吊術,根據術后1年的尿動力學研究, TVT的治愈率97%高于腹腔鏡Burch手術的治愈率81%。手術后尿失禁的主觀癥狀在腹腔鏡Burch組顯著多于TVT組。手術時間在腹腔鏡Burch組要顯著延長,住院天數、整體花費和留置尿管時間在兩組之間沒有差異。1·5 手術并發(fā)癥 泌尿道感染是術后最常見的并發(fā)癥,其原因是術后排尿困難、尿潴留導致。另外,尚有泌尿系損傷、腸損傷、腹壁下血管和其他大血管損傷等。泌尿系損傷以膀胱損傷最為常見,多在術中直接看到,如術野出現尿液或尿袋中出現氣體等表現。遠期并發(fā)癥有:手術失敗需再次手術,新發(fā)的尿道內括約肌缺陷,新發(fā)的膀胱逼尿肌過度活動,尿潴留,排尿痛伴有或不伴有膀胱內縫線,膀胱陰道瘺,尿道梗阻需再次手術和切口疝等[9]。由于近10年尿道中段懸吊帶手術的發(fā)展,它具有微創(chuàng),手術簡便,手術操作易于掌握,適用于各類型的壓力性尿失禁患者等優(yōu)點。但當今腹腔鏡Burch陰道懸吊術仍具有特有的優(yōu)勢,包括手術相對價格低廉,不需要使用手術輔助材料,可以與盆腔手術同時進行,術后疼痛少等。腹腔鏡陰道側旁缺陷修補術2·1 手術基本步驟 腹腔鏡下打開Retzius腔隙,分離陰道側旁組織至閉孔內肌和盆筋膜腱弓,向上分離達坐骨棘,用2-0號不可吸收縫線陰道側壁全層縫合(避免穿透陰道黏膜),從陰道頂端縫至恥骨聯合后方,縫合3~5針,固定在閉孔內肌和盆筋膜腱弓上。如果同時需要行抗尿失禁手術,則先進行陰道側旁缺陷修補術,隨后完成Burch陰道懸吊術。2·2 注意事項 (1)由于陰道側旁缺陷修補術的分離部位較深,應注意避免陰道側旁靜脈叢及閉孔管血管、神經的損傷。(2)縫合組織要足夠多,避免術后組織潰破,導致術后復發(fā)。(3)術后需進行膀胱鏡檢查,排除縫線透過膀胱黏膜層。(4)懸吊陰道前側壁時要適度,以免過度糾正后發(fā)生新的陰道后壁脫垂。(5)當腹腔鏡下縫合部位較深時,可將陰道側壁縫合固定在同側的Cooper韌帶上。2·3 療效評價 由于陰道側旁缺陷的患者往往存在陰道前壁中央型缺陷,且多需要同時完成多個部位缺陷的修復,故臨床難以評價其療效。目前仍缺乏前瞻性的隨機對照研究資料。陰道頂端脫垂、子宮脫垂或陰道前、后壁脫垂的腹腔鏡手術3·1 腹腔鏡陰道子宮骶骨韌帶懸吊術基本步驟 先在腹腔鏡下打開后腹膜,向外側分離推開雙側輸尿管,鈍性和銳性分離恥骨宮頸筋膜和直腸陰道隔,用0號不可吸收縫線縫合全層宮骶韌帶、主韌帶及直腸陰道筋膜,將宮骶韌帶與陰道殘端連接。手術注意事項: (1)避免輸尿管成角和折疊。(2)縫合子宮骶骨韌帶的長度一般在3~5cm處,如果行保留子宮的宮骶韌帶懸吊術,側宮骶韌帶的縫合固定點應達坐骨棘水平,子宮側縫合固定水平主要在宮頸環(huán)的纖維組織上[10-11]。該術式仍存在術后臀部疼痛問題。Siddiq-ui等[12]通過尸體解剖研究發(fā)現經陰子宮骶骨韌帶懸吊術縫合方式有骶3、骶4神經干損傷的風險,且右側子宮骶骨韌帶縫合損傷的概率大于左側。但經腹腔鏡下子宮骶骨韌帶懸吊術骶神經干損傷的風險評估尚未見文獻報道。3·2 腹腔鏡陰道骶骨固定術基本步驟 (1)腹腔鏡下或經陰道分離陰道頂端,分離直腸陰道筋膜和恥骨宮頸筋膜,陰道內放置填充物使之暴露陰道頂端,利于陰道端網片的縫合。(2)采用超聲刀縱向打開后腹膜,暴露骶前區(qū)域和骶岬、骶前中動靜脈及第一橫干靜脈,避免損傷骶前中動靜脈、第一橫干靜脈和右側髂內靜脈。(3)修剪陰道前后壁網片各1張,大小為12cm×3·5cm的“T”型或“Y”型網片。(4)用2-0號不吸收縫線將網片的T或Y的頭端縫合于陰道頂端的前壁和后壁上(避免穿透陰道黏膜層),一般縫合6~8針,網片放置深度約5 cm。(5)S1椎體盆腔面的前縱韌帶可為陰道骶骨固定術的安全縫合位點,在該區(qū)域縫合固定為相對安全區(qū)域[13]:上界位于骶岬下10 mm,下界位于骶岬下方40 mm,水平寬度為15 mm,即為一30 mm×15mm的矩形;以骶正中血管為參照點,當骶正中血管居中或偏左時,矩形位于骶正中血管的右側;當骶正中血管偏右時,矩形位于骶正中血管的左側。采用2-0號不吸收縫線將網片的另一端縫合固定在該安全區(qū)域的前縱韌帶。(6)2-0號可吸收線縫合關閉后盆腔腹膜。術中注意避免損傷膀胱、直腸及骶前區(qū)血管。腹腔內的網片強調要腹膜化,以防網片侵蝕,網片縫合時應避免張力過大。網片裁剪有各種不同的方法,應根據前盆腔或后盆腔缺陷的程度裁剪,若陰道前壁脫垂較重時,可將網片放置靠近膀胱頸部位;若后壁脫垂明顯其網片應縫合固定在恥骨尾骨肌上。3·3 療效評價 目前普遍認為腹腔鏡下陰道骶骨固定術( laparoscopic sacral colpopexy, LSC)是一種治療陰道頂端脫垂療效肯定的、臨床常用的手術方式。但大部分資料缺乏隨機對照研究,樣本量少,隨訪時間過短。Jeon等[14]認為經腹陰道骶骨固定術(abdominal sacral colpopexy, ASC)的解剖學成功率為100%,即術后陰道頂端脫垂達到完全治愈,但總的治愈率為86·0%,術后復發(fā)往往在陰道前壁或后壁的遠端。隨訪6個月到3年,以術后沒有頂端脫垂來評估手術成功率為78% ~100%。在一項術后1~13年的問卷調查表明主觀治愈率為32% (23/72),認為脫垂癥狀有明顯改善占39% (28/72),而認為沒有改善占29%(21/72)。因此,主觀治愈率明顯低于客觀治愈率。Klaus-chie等[1]比較LSC和ASC術后解剖學和圍手術期結果,回顧性分析了LSC43例和ASC41例患者的臨床資料,平均隨訪時間LSC 7·4個月與ASC 10·6個月,兩組相似。LSC手術術后解剖學結果、手術時間及術后陰道頂端的改善度與ASC有相似性,LSC患者住院時間更短。Ross等[2]的觀察結果顯示LSC治療重度陰道穹窿脫垂患者5年治愈率為93%。Sanses等[15]最近對美國10個中心的臨床資料進行了回顧性比較研究, 206例陰道網片手術(VMP)、231例子宮骶骨韌帶懸吊術(USLS)和305例經腹陰道骶骨固定術(ASC)對陰道頂解剖支持的療效進行比較。根據POP-Q評分,以C或D點為頂端復發(fā)的標志,分期0或Ⅰ期為治愈,≥Ⅱ期為復發(fā)。結果:VMP、USLS和ASC 3種術式,術后3~6個月陰道頂端改善度三者差異無統(tǒng)計學意義(VMP為98·8%, USLS 99·1%, ASC 99·3% )。VMP C點( -6·9)較USLS(-8·05),ASC(-8·5)低。結論:雖然VMP的患者術后3~6個月陰道頂端稍低,但是在陰道頂端解剖學改善度方面與USLS和ASC相似。對術中全部同時進行Burch或經閉孔或恥骨后尿道中段無張力陰道吊帶手術,回歸分析顯示VMP組與USLS組比較尿潴留發(fā)生率相近。VMP與ASC比較,ASC組膀胱穿孔率較高。同時進行的經閉孔或經恥骨后尿道中段懸吊術,ASC組腹股溝痛發(fā)生率低(OR 0·2, 95% CI 0·07~0·49,P=0·001),且臀部疼痛發(fā)生率低。VMP組膀胱損傷率為1%。ASC中最常見的并發(fā)癥包括膀胱損傷(4·6% ),出血量>500mL(3·9% ),尿路感染(5·6% ),網片侵蝕(5·2% )。經腹陰道骶骨固定術,無論是剖腹還是腹腔鏡下手術均為提供陰道頂端持久支持的術式。但目前尚缺大樣本的隨機對照研究,如何減少術后疼痛及網片侵蝕、感染等問題,這些術式對術后膀胱、直腸功能以及生活質量的影響仍需要有遠期的循證醫(yī)學證據。綜上所述,腹腔鏡下的盆底重建手術,具有術野清晰,可直視盆底缺陷部位進行修復,止血往往是在術者的可視范圍內,因此出血量比陰式手術明顯減少。除此之外,它還具備腹腔鏡手術微創(chuàng)的優(yōu)勢:手術創(chuàng)傷小、術后疼痛少、恢復快,住院時間短等。但是,由于盆腔部位深,鏡下的修復操作以縫合為主,實施過程較困難,術者學習曲線較長,手術耗時較長,且高齡的患者是腹腔鏡手術的禁忌證。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及設備的更新,使腹腔鏡下盆底重建手術技術得以迅速發(fā)展,但其療需要臨床前瞻性對照研究及臨床長期隨訪資料加以證實。(轉自張曉薇)

什么是膀胱起搏器？膀胱起搏器，又叫骶神經刺激儀，是近幾年國內剛剛開展的先端治療手段，類似與心臟起搏器，主要幫助各種膀胱功能障礙的患者擺脫疾患困擾，提高生活質量的手段。歐美國家廣泛應用于臨床的先進療法。此項治療因價格昂貴，目前在中國并未普遍開展起來。為了幫助更多的排尿排便功能障礙患者中國骶神經調節(jié)專家聯盟通過聯合醫(yī)療設備企業(yè)與社會各界力量，經過多方爭取，發(fā)起此項尿控患者關愛行動。骶神經調節(jié)治療的適應癥：頑固性尿頻／尿急／尿失禁／膀胱疼痛／神經源性膀胱／大便功能障礙。即日起至2016年1月31日， 一期免費體驗活動。凡在骶神經聯盟成員所在醫(yī)院泌尿外科就診，經聯盟專家成員評估，符合臨床入選標準的患者，均可免費獲得一階段體驗治療。材料實際費用（27500元）。內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科將積極參與此項活動。近期準備行一期免費體驗活動。有這方面困擾的患者可以聯系內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科，斯欽布和，博士，主治醫(yī)師。門診：周五下午我們有最強大的尿控團隊，最先進的診療設備（尿動力檢查儀，盆底生物反饋儀），對患者術前進行膀胱功能的最專業(yè)評估，術后定期調整，測試儀器，讓患者達到滿意的效果。