泌尿外科

1、膀胱刺激癥狀由于手術(shù)部位臨近膀胱，膀胱頸及尿道都有縫線(xiàn)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管，可能出現(xiàn)尿頻、尿急、下腹部不適等膀胱刺激癥狀2、血尿手術(shù)區(qū)域局部滲血，尿管對(duì)膀胱和尿道黏膜的物理刺激，都會(huì)使患者發(fā)生血尿癥狀3、手術(shù)區(qū)域疼痛手術(shù)切口及下腹部的疼痛4、腹脹排氣前的癥狀1、血尿加重由于出院后活動(dòng)增加，尿管對(duì)尿道和膀胱黏膜的刺激增加，會(huì)有血尿輕度加重的情況。血尿明顯加重需與主診大夫聯(lián)系2、尿道口滲血/滲尿/分泌物增多均屬于尿管刺激癥狀，癥狀明顯時(shí)可與主診大夫聯(lián)系3、何時(shí)拆線(xiàn)？術(shù)后一周4、何時(shí)拔尿管術(shù)后兩周1、詢(xún)問(wèn)病理結(jié)果，必要時(shí)進(jìn)一步進(jìn)行內(nèi)分泌治療、放療等輔助治療2、仍然需要規(guī)律復(fù)查PSA3、可能發(fā)生尿失禁、陽(yáng)痿等術(shù)后并發(fā)癥，需繼續(xù)就診

髓質(zhì)海綿腎（medullaryspongekidney，MSK）是與遺傳和發(fā)育相關(guān)的先天性異常。以腎椎體鄰近乳頭部的集合管囊狀擴(kuò)張，椎體切面呈多孔狀或海綿狀為病理特征。臨床表現(xiàn)和治療似腎結(jié)石。一、流行病學(xué)大多數(shù)MSK屬散發(fā)病例，無(wú)明顯家族史。亦有報(bào)道MSK在某些家族呈常染色體顯性遺傳特性，因此本病是具有家族史和遺傳（顯性或隱性）傾向的發(fā)育異常。MSK在普通人群的發(fā)病率尚未闡明，一般認(rèn)為少于0.5%~1%，在腎結(jié)石患者中較常見(jiàn)，為3%~5%，有報(bào)道稱(chēng)高達(dá)20%。二、病理生理一般認(rèn)為，MSK的發(fā)病機(jī)制為輸尿管芽上升和分支形成集合管過(guò)程中，集合管遠(yuǎn)段異常增大和擴(kuò)張。近期研究表明，膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（GDNF）和受體酪氨酸激酶（RTK）基因的突變?nèi)諏?dǎo)致輸尿管芽和后督胚基的發(fā)育異常，可能在MSK的發(fā)生過(guò)程中起到重要作用。MSK腎臟大小多正常或輕度增大。標(biāo)本切面多見(jiàn)囊腔位于腎錐體乳頭部，大小1~7.5mm（1~3mm最常見(jiàn)），呈多孔狀或海綿狀。70%的MSK病例是雙側(cè)受累，顯微鏡下可見(jiàn)集合管囊狀擴(kuò)張，內(nèi)襯立方或扁平上皮。囊內(nèi)可見(jiàn)濃縮的膠樣物質(zhì)或小結(jié)石，擴(kuò)張的集合管周?chē)仔越?rùn)。三、診斷1、臨床表現(xiàn)大多數(shù)MSK患者無(wú)癥狀。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為腎絞痛、尿路感染和肉眼血尿。通常成人因腎結(jié)石行X線(xiàn)檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，多為雙側(cè)受累（約75%）。15%~20%的草酸鈣和磷酸鈣腎結(jié)石患者患有MSK。約10%的患者反復(fù)發(fā)生腎結(jié)石、菌尿癥和腎盂腎炎。2、輔助檢查影像學(xué)檢查是診斷MSK的主要方式。MSK患者KUB平片可能正常，也可能顯示髓質(zhì)腎鈣質(zhì)沉積像（表現(xiàn)為多個(gè)離散的腎錐體結(jié)石簇）。IVP可較直觀(guān)地顯示擴(kuò)張的集合管，表現(xiàn)為腎小盞外側(cè)的異常陰影，呈現(xiàn)“花束”或“畫(huà)刷”征象。CT掃描顯示皮髓質(zhì)交界處“鈣化”腎錐體內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)小斑點(diǎn)狀高密度影。伴有結(jié)石時(shí)可清晰顯示。B超多呈非特異性聲像圖，對(duì)MSK診斷價(jià)值較有限，但可作為普查方法。首診可能由于泌尿系統(tǒng)結(jié)石或尿路感染癥狀誤診，進(jìn)一步行影像學(xué)檢查可鑒別。需與腎結(jié)核、腎鈣鹽沉積進(jìn)一步鑒別。四、治療MSK患者沒(méi)有特殊臨床癥狀或并發(fā)癥時(shí)無(wú)需特殊治療，可定期隨訪(fǎng)觀(guān)察。MSK合并腎結(jié)石者，鼓勵(lì)保持每日2L左右尿液，限制高鈣飲食。對(duì)于合并遠(yuǎn)端小管性酸中毒（dRTA）引起的高鈣尿癥和低枸櫞酸尿癥，可使用枸櫞酸鉀治療，以減少尿鈣的排泄及腎結(jié)石的復(fù)發(fā)率。必要時(shí)，高尿鈣的MSK患者可口服噻嗪類(lèi)利尿藥。因?yàn)榇蠖嗖±Y(jié)石是雙側(cè)多發(fā)，對(duì)位于集合管的結(jié)石，可考慮ESWL治療。但當(dāng)結(jié)石進(jìn)入腎盂或輸尿管，引起梗阻者，需盡快解除梗阻。MSK預(yù)后較好，疾病進(jìn)展慢。如反復(fù)合并結(jié)石、感染等，可能進(jìn)一步損害腎功能。應(yīng)有規(guī)律的超聲和尿液分析，檢測(cè)結(jié)石或感染情況。

多囊性腎發(fā)育不良（multicysticdysplastickidney，MCD）是一種先天性腎臟形態(tài)失常疾病，主要變化為腎臟由大小不等的囊性結(jié)構(gòu)組成，囊性結(jié)構(gòu)之間由原始發(fā)育不良的組織成分構(gòu)成。多數(shù)為單側(cè)腎臟發(fā)病，常伴隨其他泌尿系統(tǒng)梗阻性病變用一、流行病學(xué)、病因、病理生理多囊性腎發(fā)育不良屬于非遺傳性腎發(fā)育異常，多見(jiàn)于嬰幼兒和兒童。該病新生兒的單側(cè)發(fā)病的發(fā)生率為1/3000~1/4000，而雙側(cè)多囊性腎發(fā)育不良的發(fā)生率約為1/10000。約20%病例可伴發(fā)對(duì)側(cè)輸尿管腎盂連接處狹窄、對(duì)側(cè)輸尿管膀胱連接處狹窄、同側(cè)膀胱輸尿管反流、原發(fā)性巨輸尿管、對(duì)側(cè)膀胱輸尿管反流、馬蹄腎、同側(cè)或者對(duì)側(cè)上半腎重復(fù)腎等。多囊性腎發(fā)育不良主要表現(xiàn)為腎臟完全被大小不等的囊腫所替代，囊腫間存在島狀或團(tuán)狀實(shí)性組織，整個(gè)腎臟缺乏正常的腎皮質(zhì)。多數(shù)病例腎盂不擴(kuò)張，由于腎臟完全被囊腫和缺乏濾過(guò)功能的組織所替代而缺乏相應(yīng)功能，通常單側(cè)發(fā)病的患兒依賴(lài)對(duì)側(cè)腎功能而生存，如果同時(shí)伴發(fā)對(duì)側(cè)輸尿管梗阻或者膀胱輸尿管反流，則會(huì)出現(xiàn)不同程度的腎功能不全。雙側(cè)多囊性腎發(fā)育不良，常出現(xiàn)死胎或者出生后死亡。與多囊性腎發(fā)育不良相關(guān)的基因?qū)W研究較多，比如持續(xù)或者異位表達(dá)轉(zhuǎn)錄子PAX2、PAX8、WTL、生長(zhǎng)因子TGFβ1、凋亡抑制因子BCL2、α-SMA均與多囊性腎發(fā)育不良的發(fā)生有關(guān)。由于這些基因表達(dá)缺乏特異性，尚不能作為多囊性腎發(fā)育不良胎兒產(chǎn)前分子診斷的標(biāo)志物。二、診斷通常多囊性腎發(fā)育不良首先由于產(chǎn)前超聲檢查而被檢出，多數(shù)在妊娠期間可被確診。胎兒孕20周后，B超檢查可清楚顯示出胎兒的腎臟結(jié)構(gòu)并能發(fā)現(xiàn)腎臟形態(tài)異常的特征性表現(xiàn)。超聲影像學(xué)中，多囊性腎發(fā)育不良患腎的灰階聲像表現(xiàn)為：?jiǎn)适д５膶?shí)質(zhì)和腎竇結(jié)構(gòu)，代之以數(shù)目和大小不等，且互不相通的大量囊泡。在嬰幼兒期間，多囊性腎發(fā)育不良通常表現(xiàn)為腹部包塊或者膨隆，或者合并其他器官形態(tài)異常而被發(fā)現(xiàn)。多囊性腎發(fā)育不良CT或MRI表現(xiàn)為患腎的體積一般都小于健側(cè)，部分患腎也可大于健側(cè)腎臟?；寄I均缺乏正常腎實(shí)質(zhì)和腎竇結(jié)構(gòu)，由大小不等的囊腫混雜堆積，單個(gè)囊腫直徑在1~3cm?；寄I增強(qiáng)后囊腫無(wú)強(qiáng)化，囊腫的分隔部分為疏松結(jié)締組織，內(nèi)含島狀腎組織和軟骨灶，可呈中度強(qiáng)化。MRI的優(yōu)勢(shì)則在于無(wú)X線(xiàn)輻射及對(duì)囊性病灶的顯示，還可有效預(yù)測(cè)多囊性腎發(fā)育不良的衰退和萎縮情況，對(duì)對(duì)側(cè)腎進(jìn)行詳細(xì)評(píng)價(jià)，并早期發(fā)現(xiàn)微小病變或先天性異常。多囊性腎發(fā)育不良應(yīng)該與單純腎積水以及多囊腎相鑒別。單純腎積水通常由解剖性因素引起，如腎盂輸尿管連接處狹窄、輸尿管膀胱連接處狹窄等，通過(guò)辨認(rèn)輸尿管是否擴(kuò)張，腎盂和腎盞擴(kuò)張的形態(tài)變化而診斷。超聲診斷多囊性腎發(fā)育不良與多囊腎的最大區(qū)別在于病變?yōu)閱蝹?cè)還是雙側(cè)性的。多囊性腎發(fā)育不良中常見(jiàn)的多個(gè)囊泡呈堆形表現(xiàn)為“蜂窩狀”，而典型多囊腎的聲像則表現(xiàn)為“葡萄串樣”。三、治療對(duì)于多囊性腎發(fā)育不良這種先天發(fā)育異常造成的腎臟形態(tài)和功能損害無(wú)特殊藥物治療。由于患腎形態(tài)失常和功能缺失，患兒健康預(yù)后往往決定于是否同時(shí)伴隨對(duì)側(cè)集合系統(tǒng)形態(tài)和功能異常。既往強(qiáng)調(diào)將患腎切除。目前的主要臨床實(shí)踐是觀(guān)察等待。雙側(cè)發(fā)病的多囊性腎發(fā)育不良預(yù)后很差，常在妊娠或者新生兒期間發(fā)生死亡。死亡原因是腎衰竭或者伴發(fā)肺發(fā)育不良。次嚴(yán)重的雙側(cè)多囊性腎發(fā)育亦可引起慢性腎功能不全，透析治療是值得依賴(lài)的治療手段。如果患腎發(fā)生嚴(yán)重囊性變，并發(fā)感染，都是腎切除的適應(yīng)證。合并的其他泌尿系統(tǒng)形態(tài)和功能異常，包括對(duì)側(cè)膀胱輸尿管反流等，在觀(guān)察等待之后，評(píng)估尿路根據(jù)形態(tài)和腎功能受損的情況選擇相應(yīng)外科治療方法。