北京大學人民醫(yī)院

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疾?。? 血小板減少性紫癜
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認識血小板3月20日有個與血小板相關的節(jié)日，即中國血小板日，旨在提高公眾對血小板認識、推動血小板采集、科學應對輸注風險、加強患者用藥安全性認知，同時，呼吁社會各界關注血小板疾病，關愛、救治血小板疾病患者。首先我們先了解血小板的生理特性，血小板是止血機制中的一個重要因素，它來源于骨髓巨核細胞。后者又由多能干細胞經(jīng)巨核系祖細胞分化而來。每個巨核細胞可形成6個胞質突起，每個突起中含1000個左右血小板。生存的血小板約有1/3儲存在脾臟內(nèi)。血小板的生成受血小板生成素及其他因素調節(jié)。正常人血小板的存活時間用Cr標記測定為8~11天;血小板半衰期為3.7或4.0天。正常人的血小板數(shù)為(100~300)x10°/L。血小板的作用，血小板是人體血液中較為重要的血細胞，在病理、生理中發(fā)揮著很重要的止血功能。血小板具有止血、營養(yǎng)毛細血管的作用，血小板的功能有黏附功能、聚集功能、釋放促凝物質、收縮作用等。因此當血小板減少時的常見癥狀為1）皮膚瘀斑：血小板減少皮膚上會出現(xiàn)紅色或紫紅色斑點，通常在下肢發(fā)生的幾率比較高。2）出血：患者的尿液和大便中會帶血，還可能會有消化道出血，牙齦和鼻出血的癥狀。3）腦出血：血小板嚴重減少的患者會出現(xiàn)腦出血的癥狀，這種情況可能危及生命，但是發(fā)生率比較低。血小板增多癥有哪些典型癥狀?早期癥狀：早期可能沒有任何癥狀，也可有疲勞、乏力等非特異癥狀。出血：患者的血小板雖增多，但是如果血小板功能不正常，就可能發(fā)生出血。出血常是自發(fā)性的，可反復發(fā)作，胃腸道出血較為常見，也可能出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑、血尿、大便帶血。脾大：自發(fā)性血小板增多癥和原發(fā)性血小板增多癥患者常見脾大，部分患者還可見肝腫大，一般無淋巴結腫大。血小板增多癥的病因有哪些?骨髓巨核細胞以外因素是反應性血小板增多癥的病因，指由于骨髓巨核細胞以外的因素引起的血小板的增多，血小板本身的形態(tài)以及功能等并不發(fā)生改變。常見的原因有:1）貧血或失血:如鐵元素缺乏、溶血性貧血、急性失血。感染:病毒、細菌、真菌的感染（最常見）。2）非感染性情況:惡性腫瘤、風濕免疫性疾病、創(chuàng)傷、應激、藥物的影響。3）手術:脾切除術及其他一些外科手術。骨髓增殖性疾病因素：在一些骨髓增殖性腫瘤或骨髓增生異常性疾病的情況下，巨核細胞或其前體細胞發(fā)生異常，導致血小板增多，常伴有血小板的形態(tài)和功能發(fā)生改變，因此更容易發(fā)生血栓、栓塞和出血。常繼發(fā)于以下疾病:1）原發(fā)性骨髓纖維化;2）真性紅細胞增多癥;3）骨髓增生異常綜合征;慢性髓系白血病;4）環(huán)形鐵幼粒細胞性難治性貧血。特發(fā)性因素：原發(fā)性血小板增多癥也稱為特發(fā)性血小板增多癥、出血性血小板增多癥，是一種以巨核細胞增生為主的造血干細胞克隆性疾病，確切的發(fā)病原因還不清楚，發(fā)病機制可能與促血小板生成素(TPO)及其受體(MPL)改變、基因異常激活有關，50%以上的患者有JAK2V617F、CALR等基因突變。血小板增多癥病情需要日常監(jiān)測哪些指標?平時應注意有無便血、血尿以及皮膚瘀斑等出血表現(xiàn)，如出現(xiàn)出血或栓塞的相關癥狀，應及時就醫(yī)。血小板增多癥有哪些特殊注意事項?對于原發(fā)病的治療是關鍵，患者應保持耐心，學習疾病相關的知識，配合醫(yī)生做好日常生活管理，控制病情，預防出血、栓塞。
阿司匹林不能用，可以用其它藥物代替嗎？阿司匹林屬于抗血小板藥物，目前已經(jīng)形成了一個大家族，其中每一個成員可以部分或完全替代阿司匹林。阿司匹林是最早應用的預防血栓的藥物之一，自問世以來，被廣泛應用于心腦血管疾病，現(xiàn)已擴張到其它領域，仍然煥發(fā)著青春活力?？寡“逅幉恢皇前⑺酒チ郑F(xiàn)已經(jīng)發(fā)展壯大，形成了一個大家族。主要包括血栓素A2(TXA2)抑制劑阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶類(替格瑞洛)以及糖蛋白(glycoprotein，GP)lIb/Ⅲa受體抑制劑（阿西單抗和替羅非班），以及磷酸二酯酶抑制劑(如雙嘧達莫和西洛他唑)。阿司匹林在預防和治療血栓中研究最多，多中心，循證研究證據(jù)確鑿，是目前抗血小板治療應用最為廣泛的藥物，在冠心病的一級、二級預防中都有它的身影。該藥主要通過抑制花生四烯酸環(huán)氧酶(COX)，使Ser-529?和Ser-516?不可逆的乙?；?，從而阻斷TXA2的合成，發(fā)揮抗血小板的作用。盡管阿司匹林在應用中發(fā)現(xiàn)這樣那樣的副作用，例如阿司匹林抵抗性，消化道出血、腦出血、泌尿道出血等不良反應，應該引起重視，評估其利弊，謹慎選擇適宜的患者，但由于其確切的預防與治療效果，對心腦血管的保護作用，目前仍然是預防心血管疾病的金標準。除了阿司匹林，許多中藥，植物也有預防血栓的作用成分。試驗研究結果顯示，多種植物中提取的活性物質可以通過抑制TXA2合成，進而抑制血小板的聚集，例如銀杏、丹參、三七、紅花等。由于新型抗血小板藥物的相繼問世，阿司匹林引起致命性出血的報道增多，該藥被詬病，從高峰跌落低谷，人們開始懷疑阿司匹林的一級預防是否能獲益？如果10年、20年不發(fā)生心血管意外，而服藥期間胃病復發(fā)，消化道出血，那就得不償失；還可誘發(fā)哮喘、蕁麻疹；聯(lián)合其他抗血小板和抗凝藥物時，出血風險增加。下列這些病癥禁止服用：活動性出血，如重要臟器的出血(顱內(nèi)出血、胃腸道出血、泌尿生殖系統(tǒng)出血等)；活動性消化性潰瘍；嚴重控制不良的高血壓；嚴重過敏反應或不能耐受(表現(xiàn)為哮喘及鼻息肉)等。新型的抗血小板藥物的優(yōu)勢與特點目前有3?個阻斷P2Y12的噻吩吡啶衍生物用于臨床:?噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷，大規(guī)模隨機臨床試驗為其抗血栓作用提供了明確的證據(jù)。這三種化合物均為前藥，在體內(nèi)需經(jīng)過肝細胞色素P450?系統(tǒng)代謝成為有活性的代謝產(chǎn)物，才能發(fā)揮抗血栓作用。在臨床實踐中，噻氯匹定已被安全性更高、耐受性更好的氯吡格雷取代，氯吡格雷起效快，引起出血的危險小，毒副作用少。然而，氯吡格雷目前正面臨著起效更快、作用更強大的普拉格雷的挑戰(zhàn)。與氯吡格雷個體反應的不同或耐受性相比，普拉格雷效果更加一致，但同時出血的風險也隨之增加。噻氯匹定是噻唑吡啶類化合物，為前藥，需經(jīng)過肝細胞色素P450轉化為活性代謝物。主要是經(jīng)N-脫經(jīng)作用和氧化作用打開噻吩環(huán)而代謝。噻氯匹定可抑制凝血酶膠原腎上腺素、花生四烯酸、瑞斯托菌素及血小板激活因子等引起的血小板聚集反應。大量噻氯匹定臨床應用證明，由噻氯匹定導致的各種不良反應包括粒細胞缺乏、再生障礙性貧血、肝毒性等，停藥后癥狀消失，但其嚴重的骨髓抑制對患者生命構成威作為第二代P2Y12受體拮抗劑，氯吡格雷是噻氯匹啶的衍生物。氯吡格雷可選擇性地不可逆地阻斷ADP?和血小板P2Y12?受體結合，達到抑制血小板聚集的作用。作用機制：氯吡格雷屬噻吩吡啶類，不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)受體，從而抑制活化血小板釋放ADP所誘導的血小板聚集。氯吡格雷是前體藥物，需肝臟細胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結合。不良反應：出血、胃腸道不適、皮疹、頭痛、眩暈、頭昏和感覺異常，少數(shù)患者有過敏反應，表現(xiàn)為蕁麻疹、瘙癢。氯吡格雷導致中性粒細胞減少和血栓性血小板減少性紫癜的發(fā)生率明顯低于噻氯匹定，無需常規(guī)監(jiān)測血小板計數(shù)。禁忌證：出血性疾?。换顒有猿鲅?，如重要臟器的出血(顱內(nèi)出血、胃腸道出血、泌尿生殖系統(tǒng)出血等)；嚴重肝臟損害等。普拉格雷是第三代P2Y12?受體拮抗劑劑，它是前體藥物，需要在肝臟內(nèi)代謝成活性代謝產(chǎn)物后才能發(fā)揮不可逆得阻斷ADP?的作用。和氯吡格雷相比，普拉格雷的代謝產(chǎn)物產(chǎn)生更快，活性更高。研究表明普拉格雷抑制血小板聚集率和平均血小板反應指數(shù)均明顯優(yōu)于氯吡格雷。替格瑞洛為新型P2Y12受體拮抗劑，直接、可逆性地抑制血小板P2Y12受體，無需代謝活化。替格瑞洛除了作用于P2Y12受體外，還可抑制紅細胞對腺苷的再攝取，血清腺苷具有抗血小板和擴張血管作用，但同時呼吸困難和心動過緩等不良反應增加。替格瑞洛不良反應：出血可表現(xiàn)為輕微或嚴重出血，呼吸困難，胃腸道癥狀如嘔吐、腹瀉、腹痛、惡心等。部分患者無需停藥可緩解，合并哮喘/慢性阻塞性肺疾病患者在替格瑞洛治療中發(fā)生呼吸困難的絕對風險可能加大，應慎用。臨床研究顯示替格瑞洛可致緩慢心律失常，心動過緩患者慎用。此外，替格瑞洛與已知可引起心動過緩的藥物聯(lián)合時應謹慎。應避免與CYP3A4強效抑制劑聯(lián)合使用；與替格瑞洛合用時辛伐他汀、洛伐他汀劑量不得>40mg。替格瑞洛禁忌證：出血性疾??；活動性出血，如重要臟器的出血(顱內(nèi)出血、胃腸道出血、泌尿生殖系統(tǒng)出血等)；有顱內(nèi)出血病史者；中一重度肝臟損害患者；正在服用強效CYP3A4拮抗劑(如酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韋和阿扎那韋等)。沙格雷酯沙格雷酯（SARP）是一種5-HT2受體阻滯劑，可以特異性地與5-HT2受體結合。SARP在臨床上應用于外周血管性疾病，如慢性缺血性血管閉塞癥、冠心病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血栓性疾病等。該藥抑制血小板凝集；抑制5-HT及血小板凝集引起的血管收縮；抗血栓形成；改善側支循環(huán)等。西酞普蘭西酞普蘭用于治療抑郁癥的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selectiveserotoninreuptakeinhibitors?，SSRIs)?，研究發(fā)現(xiàn)具有抗血小板聚集作用。在西酞普蘭對整合素αIIBβ3?的影響血小板的活化的結果表明，西酞普蘭未能抑制膠原誘導整合素αIIBβ3?抗體結合位表達;?在驗證推測西酞普蘭可能影響顆粒分泌的刺激膠原蛋白中，證實西酞普蘭直接抑制膠原誘導的血小板釋放而引起血小板的聚集，但只能部分抑制繼發(fā)于膠原誘導的聚集。血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)lIb/Ⅲa受體抑制劑。由于纖維蛋白與GPⅡb/Ⅲa?相互作用是血小板聚集的最后一個關鍵步驟，并且GPⅡb/Ⅲa?只在血小板表達，GPⅡb/Ⅲa?受體拮抗劑是抗血小板治療的一個最有力的手段，可以發(fā)揮強大的抑制血小板聚集的作用。阿西單抗阿昔單抗是嵌合抗原結合片段(antigen-bindingfragment，F(xiàn)ab)?的小鼠抗人GPⅡb/Ⅲa?受體的單克隆抗體，通過空間位阻作用阻擋配體與GPⅡb/Ⅲa?的結合。臨床上在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI)?，包括球囊血管成形術、粥樣斑塊切除術和主要的支架植入術時，使用阿昔單抗作為輔助治療。但是阿昔單抗具有潛在的免疫原性，易產(chǎn)生過敏反應;?不可逆性拮抗GPⅡb/Ⅲa?受體，出血反應多見，而且費用較高。隨后開發(fā)的替羅非班、依替巴肽相對分子質量小，與GPⅡb/Ⅲa?受體可逆的結合，減少了過敏反應和出血的發(fā)生。替羅非班替羅非班是一種特定的非肽類的GPⅡb/Ⅲa?受體拮抗劑，模仿GPⅡb/Ⅲa?受體識別精氨酸-甘氨酸-天門冬氨酸(RGD)?肽，對ST?段抬高的急性心肌梗死患者的治療是有效的。依替巴肽是一個模仿蛇毒barbourin?中的KGD?序列的環(huán)七肽。它安全有效地降低了正在接受PCI?的患者的急性不良后果，對不穩(wěn)定型心絞痛的治療也是有效的。拉米非班是一個合成的、非環(huán)、非肽類的小分子GPⅡb/Ⅲa?受體拮抗劑，與阿昔單抗相比，抗血小板作用增強，出血的不良反應也更常見，臨床應用受限。許多臨床試驗和meta?分析的評價表明，在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)使用GPⅡb/Ⅲa?受體拮抗劑治療可以降低患者的死亡率，但出血和血小板減少的不良反應仍需注意，盡管發(fā)生率較低。磷酸二酯酶抑制劑環(huán)磷酸腺(cyclicadenosinemonophosphate，cAMP)?作為細胞內(nèi)信號傳導重要的第二信使，在血小板聚集中發(fā)揮重要作用。cAMP?升高，抑制血小板聚集。磷酸二酯酶水解cAMP，降低細胞內(nèi)cAMP?水平，促進血小板聚集。因此抑制磷酸二酯酶，可以有效地抑制血小板聚集。西洛他唑是磷酸二酯酶抑制劑，舒張血管，抑制多種激動劑引起的血小板聚集。雙嘧達莫即潘生丁,60?年作為血管擴張劑應用于臨床,?隨后體外實驗發(fā)現(xiàn)雙嘧達莫具有抑制血小板聚集的作用,?因此逐漸被應用作為抗血小板藥物。其主要的作用機制是抑制血小板磷酸二酯酶,?進而激活血小板腺苷環(huán)化酶,?使血小板內(nèi)cAMP濃度增高,?起到抗血小板聚集作用。但隨著新型抗血小板藥物的涌現(xiàn),且作用弱于阿司匹林，現(xiàn)在已很少使用。西洛他唑西洛他唑是喹啉類衍生物,?其本身及代謝產(chǎn)物通過抑制血小板磷酸二酯酶的活性，進而抑制cAMP?的降解和轉化、導致血管內(nèi)及血小板cAMP?濃度升高,?最終起到擴張血管和抑制血小板聚集的作用。研究表明，對于冠狀動脈支架植入術后的患者,?以西洛他唑為基礎的三聯(lián)抗血小板(?阿司匹林、氯吡格雷及西洛他唑)?治療較常規(guī)的雙聯(lián)抗血小板(?阿司匹林,?氯吡格雷)?治療顯著減少了最小管徑的晚期丟失和支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生,?降低了靶血管或靶病變的再次血運重建率，因此,?西洛他唑應適用于植入支架后有再狹窄高風險的冠心病患者,?如合并糖尿病、小血管、長病變、分叉病變PCI?后等。吲哚布芬吲哚布芬抑制ADP，5-羥色胺、血小板因子4，β-凝血球蛋白等血小板因子的釋放而起抗血小板聚集的作用。本品不影響血凝固的血漿參數(shù)、只延長出血時間，因而在達到治療目的后停藥可迅速恢復，使異常的血小板功能恢復正常。本品無誘變性，無致畸性，對胎兒無毒性。作用機理：可逆性抑制血小板環(huán)氧化酶，使血栓素A2（血小板聚集的強效激活劑）生成減少；抑制二磷酸腺苷（ADP）、腎上腺素和血小板活化因子（PAF）、膠原和花生四烯酸誘導的血小板聚集；降低血小板三磷酸腺苷、血清素、血小板因子3、血小板因子4和β-凝血球蛋白的水平，降低血小板粘附性。最近研究發(fā)現(xiàn)該藥引起的消化道出血顯著少于阿司匹林，特別適合于出血高危的老年患者?？偨Y綜上所述，隨著抗血小板藥物品種的不斷增加，可選擇的治療模式各式各樣，首先要熟悉各種藥物的機理和作用特點，其次結合現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，并考慮患者的藥代動力學以及藥物的起效時間、給藥途徑等多個方面，制定相對優(yōu)化的治療方案，這不是僅治療幾組病人，通過幾項研究就可以完全回答的問題。如何進行精準的抗血小板治療？在不同的藥物間如何去進行選擇？在眾多循證醫(yī)學證據(jù)的基礎上，面對不同的、復雜的患者時，仍需采用不同的處理策略，根據(jù)患者具體情況考慮去調整藥物，聯(lián)合或單藥，降階梯治療、升階梯治療。也有考慮手術方式、手術時間、創(chuàng)傷的大小，決定抗凝強度，對于有基礎疾病的患者，例如心房顫動、心力衰竭、糖尿病，標準化抗凝是基礎。不能忽視副作用，經(jīng)常評估患者的凝血功能，黏膜屏障功能，特別注意藥物之間的相互作用，減少出血風險，防患于未然?？傊屵@個大家族成員各司其職，各盡其能，合理搭配，共同擔負起預防與治療血栓的大任。