廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院

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疾病： 心衰
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沙庫巴曲纈沙坦臨床應(yīng)用 8 問 8 答1、沙庫巴曲纈沙坦如何發(fā)揮作用？沙庫巴曲纈沙坦是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），是心血管領(lǐng)域首個雙活性物質(zhì)的單一共晶體，由沙庫巴曲和纈沙坦按摩爾比1:1組成，此藥物屬于沙庫巴曲和纈沙坦的復(fù)方制劑，但并非傳統(tǒng)意義上的復(fù)方制劑。沙庫巴曲是一種前體藥物，進入體內(nèi)后代謝成活性腦啡肽酶抑制劑，發(fā)揮增強利鈉肽系統(tǒng)的作用，包括利鈉利尿、血管舒張、抑制?RAAS?和交感神經(jīng)的多途徑降壓作用以及抑制心肌肥大、心肌纖維化、腎臟纖維化等靶器官保護作用。纈沙坦屬于血管緊張素?Ⅱ?受體拮抗劑（ARB）類藥物，可以抵消腦啡肽酶抑制劑引起的AngⅡ?升高，以便充分發(fā)揮利鈉肽效應(yīng)。沙庫巴曲纈沙坦正是由沙庫巴曲與纈沙坦這兩種藥物活性成分，通過化學(xué)反應(yīng)合成的一種新型鹽復(fù)合物共晶體，具有穩(wěn)定性好不易降解的特點。沙庫巴曲纈沙坦可在抑制腦啡肽酶的同時阻斷ATR，使兩種活性成分發(fā)揮雙重機制協(xié)同作用。2、適應(yīng)癥有哪些？目前該藥的適應(yīng)癥有2種：射血分數(shù)降低的慢性心力衰竭和原發(fā)性高血壓。沙庫巴曲纈沙坦片是全球第一個上市的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），最初是作為治療慢性心力衰竭的藥物，后來發(fā)現(xiàn)它對高血壓也有很好的控制作用。最新的《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》已將ARNI列為新的一類常用降壓藥物。3、治療高血壓是哪些人群降壓的優(yōu)選？沙庫巴曲纈沙坦鈉是高血壓的一線治療藥物?；谄渥饔脵C理，更適用于：高血壓合并心力衰竭、左心室肥厚、腎臟疾病、老年及難治性高血壓。4、心衰領(lǐng)域，能替代ACEI/ARB嗎？目前暫不推薦ARNI替代ACEI/ARB治療心功能?Ⅰ?級和?Ⅳ?級患者。2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南[7]及中國心力衰竭診斷和治療指南2018僅推薦ARNI在可耐受ACEI/ARB且NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ?級的HFrEF患者中替代ACEI/ARB。5、高血壓和心衰時，用法用量一樣嗎？不一樣。01、治療慢性心竭對于慢性心力衰竭的治療，如果患者沒有服用ACEI（如依那普利）或ARB（如纈沙坦），或者只服用了小劑量的這些藥物，建議從50mg，每天兩次的劑量開始。根據(jù)患者的反應(yīng)，每2至4周可以將劑量翻倍，直至達到每次200mg，每天兩次的目標維持劑量。02、治療原發(fā)性高血壓對于原發(fā)性高血壓的治療，推薦起始劑量為每次200mg，每天一次。但是，對于年齡較大、同時患有射血分數(shù)下降的心衰、慢性腎臟?。ǖ?至第4期）的患者，建議從50mg至100mg，每天一次開始。如果患者每天服用200mg的一次性劑量無法有效控制血壓，劑量可以增加到400mg，每天一次。在使用沙庫巴曲纈沙坦時，需要密切監(jiān)測患者的血壓、腎功能和血鉀水平。該藥物可以單獨使用，也可以與其他非ACEI和非ARB類降壓藥物聯(lián)合使用。6、肝腎功能不全患者，如何調(diào)整劑量？7、治療高血壓，該藥能與哪些藥物聯(lián)用？哪些藥物不能聯(lián)用？沙庫巴曲纈沙坦鈉在聯(lián)合治療中可與CCB、β受體阻滯劑、利尿劑聯(lián)用。不能與ACEI、ARB（相同成分的纈沙坦除外）、阿利吉侖聯(lián)用。如果從ACEI轉(zhuǎn)換成ARNI，必須在停止ACEI治療至少36h（相當(dāng)于大多數(shù)ACEI的2~3個消除半衰期）之后才能開始應(yīng)用，以降低發(fā)生潛在的血管性水腫的風(fēng)險，同時又不易導(dǎo)致心力衰竭惡化或血壓明顯波動。8、不良反應(yīng)有哪些？如何應(yīng)對？低血壓：減少劑量或暫時停用。高鉀血癥：對存在高鉀危險因素（如腎功能損害、糖尿病、低醛固酮血癥或正在接受高鉀飲食）的患者，則考慮減小沙庫巴曲纈沙坦劑量或暫停用藥。腎功能損害：大部分出現(xiàn)在用藥初期，多數(shù)癥狀較輕微，繼續(xù)服用或停藥后可消失。當(dāng)血肌酐水平增幅達39%~50%或>265μmol/L時，應(yīng)減少沙庫巴曲纈沙坦劑量或暫時停用。血管性水腫：一旦發(fā)生血管性水腫應(yīng)立即停藥，并根據(jù)嚴重程度采取相應(yīng)治療。
除附子外，張仲景緩解心衰的三味中藥在緩解心衰的時候。我們就要講到三個特殊的藥物，就三個對心衰有治療作用的藥物。這三個藥物是我們經(jīng)常忽視的。我們一說到心衰就是附片，強心，附片有類似于西藥的就是洋地黃一樣的作用。附片的這個藥理活性很接近于西醫(yī)的洋地黃。大家一說的心衰肯定就是附片、洋地黃。但是還有三個藥會改善心衰，這是大家不太注意的，也不太會用。哪三個藥物呢？枳實、玉竹和桔梗。枳實我們先說枳實。金匱講了個枳術(shù)湯叫做“心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之?！辫讓嵃仔g(shù)治水飲，這一條描述的就包括肺心病心衰到胃腸瘀血，當(dāng)然這是胃了，心下就是胃，消化道的瘀血。這個時候枳實白術(shù)兩個配起來，它能夠促進消化道的運動，改善消化道的血液循環(huán)，增強肌力。心衰導(dǎo)致消化道瘀血，出現(xiàn)消化道的功能減退，消化道的運動的功能減退，枳實能夠增強肌力，典型的枳術(shù)丸。枳實為什么健脾？它增強肌力。再給舉個例子，大承氣湯為什么用枳實呢？增強了肌肉的收縮。再舉個例子，補中益氣湯治療中氣下陷治療脫肛，脫肛啊子宮下垂為啥要用枳實呢？枳實增強肌力，促進肌肉的收縮。就是在說肺心病的心衰，如果伴有明顯的消化道瘀血出現(xiàn)肚子脹，心下堅，就是肚子脹了，上腹脹滿，真武湯加枳實。就是附子白術(shù)增強肌肉的收縮，再加枳實進一步增強心肌的收縮，改善他的收縮，但是這里有附子，增強心肌收縮，附子強心加白術(shù)，白術(shù)本身能夠改善肌肉的營養(yǎng)代謝，增強肌力，這是第三個再加枳實。能夠進一步增強心臟的收縮強肌力，也有助于維持血壓，增強心肌的收縮，改善外周的灌流。玉竹再一個藥就是玉竹，這個人有沒有陰虛都可以用。玉竹強心不需要見到陰虛的征象，有陰虛也用，有陰虛當(dāng)然用它了?！皞呷眨笙潞?，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。”這個寸脈沉而遲，手足厥逆。寸脈沉而遲，手足厥逆他是一個心衰的病人，所以用了麻黃，用了玉竹。麻黃腎上腺素，用了玉竹是個強心的藥。還用了升麻，為什么用了升麻？寸脈沉而遲，這個人肯定有心衰，手足厥逆就是手足冰涼，可能有心衰，可能還有休克。那么他寸脈沉而遲是個是個什么意思呢？因為寸脈不夠，所以用升麻，如果說他是個其脈浮大，其脈浮大肩息，用升麻容易脫，這個時候不能用升麻。跟我們前面講越婢加半夏湯，那里就講到了，升麻就不要用。但是這里主要是給大家講玉竹強心。這是第二個藥物。玉竹強心不論有沒有陰虛都可以用，玉竹不是要見到陰虛才可以用的，這里就用它的強心作用。桔梗第三個有強心作用的是少陰病篇講的桔梗湯。“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯;不瘥，與枯梗湯。”為什么用桔梗湯呢？桔梗湯里頭有桔梗、甘草兩個藥組成，桔梗甘草。甘草含甘草酸，具有擬腎上腺素皮質(zhì)激素作用。腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺素有允許作用，這是西醫(yī)的一個詞，腎上皮質(zhì)激素對腎上腺素有允許作用，如果我們用中醫(yī)的詞來說的話，它有協(xié)同作用。也就是說皮質(zhì)激素能增強腎上腺素的作用，心血管活性，簡單的說甘草配麻黃，甘草配附子能增強療效。用中醫(yī)人能夠懂的話來說，就是甘草能夠增加麻黃的療效，他們都是擬腎上腺素激素，甘草增強附子的療效。促進腎上腺素的合成，就是這么一句話。第二個就是說這個桔梗湯，桔梗湯是桔梗，在甘草湯又配上了桔梗。甘草湯桔梗這個藥你要記住，《湯液本草》說桔梗入少陰、手太陰。《重慶堂隨筆》說桔梗開肺氣之結(jié)、散心氣之郁。我們說桔梗能夠降低冠狀動脈和四肢血管的阻力，增加血流。我們在胸痹的病人常常就用它，什么意思？冠心病的話，它能夠降低冠狀動脈和四肢血管的阻力，一個擴血管的作用。所以天王補心丹，用桔梗。桔梗對心臟高濃度的時候呈負性肌力作用，這就是雞鳴散治療舒張性心衰的道理。什么叫負性肌力作用呢？就是高濃度的桔梗是對抗附子的，我不知道有沒有把這話說清楚，附子正性肌力。類似于洋地黃，如果是高濃度的桔梗對抗附子，就桔梗，如果說大劑量的桔梗去配附子的話。他倆作用是反的，桔梗是用來治療舒張期心衰的。我們的肺心病是收縮期心衰的，也就是說我們在這個治療肺心病的時候，心衰的時候，桔梗要注意謹慎使用，而且劑量不要大。因為桔梗，有的人喜歡用桔梗，桔梗有好多作用，桔梗比如說桔梗能排痰，桔梗含桔梗皂苷，促進痰液分泌，有稀釋痰液的作用，所以有時候好多人喜歡把這個用到30g。當(dāng)桔梗到30克的時候，是負性肌力，什么叫負性肌力？它是抑制心臟收縮的，大劑量的桔梗是抑制心臟收縮的，這你一定要注意。第二個桔梗湯排痰和甘草干姜湯化痰不一樣。我們中醫(yī)有個甘草干姜湯，這個治肺痿對不對？桔梗湯是甘草配桔梗，甘草干姜湯是甘草配干姜都化痰。但是不一樣，桔梗的桔梗皂苷是稀釋痰液，它促使稠厚的痰變得更清晰，服用桔梗湯之后，你咳的痰會增加。特別適合于那個痰不好咳的，那個甘草干姜湯是使清晰的痰液變得稠厚，你服用了這個痰量會減少。在呼吸病里頭用甘草配桔梗和甘草配干姜，這是截然不同的兩個方法。甘草配桔梗這種特別就是他嗓子有點痰，咳咳咳。咳半天咳一點痰出來?；蛘吆粑揽人?，痰液少，有點痰刺激他老咳嗽，或者痰出現(xiàn)很濃很稠，像果凍一樣。那個時候就用桔梗，桔梗你覺得不夠，還可以用皂莢。都是含皂苷，它的作用就是稀釋痰液，那個痰很白，病人吃了以后排痰是增加的，用干姜或者姜辛味或者甘草干姜湯，甘草配干姜或者甘草或者干姜去配細辛五味子。這類似的方，它是使痰液清晰如水的人痰量減少兩個作用機理是完全不同的。當(dāng)然還有一個化痰的藥就是葶藶子。葶藶子是關(guān)閉水通道蛋白，直接使痰液減少，那中醫(yī)講的寒飲射肺，尤其是合并水腫，大家一定要區(qū)別知道在肺心病心衰中的使用，它主要應(yīng)該是用來治療舒張期心衰，雞鳴散對舒張期心衰我們常常不用桔梗，或者少量桔梗，很少有重用桔梗的。因為桔梗劑量大了會抑制心臟收縮。所以桔梗適合于痰液痰稠，就是它和干姜半夏不一樣，半夏和干姜都是抑制腺體分泌。