心血管內(nèi)科

今天與各位患者朋友分享一個通過好大夫平臺咨詢并成功治療的患者案例。希望通過這個案例，讓大家對腎動脈狹窄合并腎功能不全的介入治療有更清晰的了解。這位患者是一名61歲的女性，左腎為單腎，右腎多年前因手術(shù)切除。她的病情表現(xiàn)為惡化的高血壓和急性腎衰竭，肌酐水平最高曾達(dá)到300多。不過，她的腎臟大小正常，一年前的肌酐水平還是正常的，由此推測發(fā)病時間應(yīng)該并不長。超聲檢查懷疑可能患有腎動脈狹窄。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院還進(jìn)行了CTA和腎動態(tài)檢查。在這里，我想提醒其他大家注意，對于腎功能不全的患者，在進(jìn)行增強CT檢查時一定要謹(jǐn)慎，評估腎動脈應(yīng)該優(yōu)先選擇不使用造影劑的MRA。由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拒絕給患者手術(shù)，說透析是唯一的選擇?；颊叩募覍偻ㄟ^在線咨詢來到門診求助，我為她安排了住院治療。患者入院時有嚴(yán)重的心衰和高血壓，血壓高達(dá)240/120mmHg。我們當(dāng)天為她放了臨時透析管，通過靜脈泵和多種降壓藥物將血壓降至180mmHg左右。一周后，盡管口服四種降壓藥物，血壓仍維持在160mmHg左右。由于患者只有一個腎臟，且病情非常嚴(yán)重，因此在手術(shù)前我們反復(fù)查看了來自當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的CTA影像，以確定左腎動脈開口與椎體的位置關(guān)系。如果我首診的話，會使用MRA來進(jìn)行影像重建，可以避免使用造影劑打擊腎臟。這樣可以更準(zhǔn)確地定位腎動脈開口的位置，從而便于介入手術(shù)中無需使用造影劑也可以完成手術(shù)。我們與患者的家屬進(jìn)行了充分溝通，力求在使用最小劑量造影劑的情況下進(jìn)行腎動脈支架介入手術(shù)。事實上，如果必要的話，我們甚至可以實現(xiàn)所謂的“零造影劑”。手術(shù)過程中，只使用了2毫升的造影劑稀釋液來確認(rèn)腎動脈開口的位置。接著，通過壓力導(dǎo)絲稍作嘗試，就成功找到了左腎動脈狹窄的開口。手術(shù)前的MRA（在這個案例中是CTA）非常重要。當(dāng)壓力導(dǎo)絲穿過病變進(jìn)入腎動脈后，我們可以利用壓力傳感器明確病變區(qū)域是否存在壓力差。為達(dá)到不再使用額外造影劑的目的，術(shù)中選擇使用血管內(nèi)超聲（IVUS）來評估狹窄程度、參考血管直徑和病變長度，以便選擇合適尺寸的支架。病變遠(yuǎn)端的參考血管直徑往往是不規(guī)則的形狀，很多情況下無法準(zhǔn)確判斷。但是，IVUS可以準(zhǔn)確測量最小斷面積和狹窄程度。隨后的手術(shù)相對簡單，我們使用壓力導(dǎo)絲作為工作導(dǎo)絲，并結(jié)合IVUS、預(yù)擴張球囊和骨性標(biāo)記來進(jìn)行定位，成功地植入了支架。最終，通過IVUS可以評估支架與血管壁的貼合情況和位置。可以看到，支架成功地稍微伸入主動脈，并且整體貼合良好。手術(shù)結(jié)束后，通過FFR測量，壓力差消失了。最后，我們使用2毫升的造影劑稀釋液評估了股動脈穿刺位置，并成功使用縫合器進(jìn)行了縫合。整個手術(shù)過程包括FFR術(shù)前術(shù)后測量、IVUS和支架植入，共耗時40分鐘。令人欣喜的是，手術(shù)后患者在當(dāng)晚自主排尿3000毫升，第二天早上血壓為120mmHg，肌酐降至144。在出院前，我們拔除了臨時透析管，預(yù)計患者很有可能不再需要透析。我們還將對患者進(jìn)行長期的隨訪觀察。對于慢性腎病患者來說，造影劑的影響尤為重要。盡管我聽說過二氧化碳造影的方法，但我個人并沒有親眼見過，似乎這種方法并不普及。術(shù)前術(shù)后的水化是減小造影劑對腎損傷發(fā)生幾率的被動手段，但對于基礎(chǔ)腎功能不全的患者，術(shù)后造成造影劑相關(guān)腎?。–IN）的風(fēng)險并不低。目前在臨床實踐中，許多患有腎動脈狹窄的患者腎功能或多或少都存在異常。北京大學(xué)第一醫(yī)院的心內(nèi)科、腎內(nèi)科和影像科等多個高水平學(xué)科團隊，已經(jīng)建立了完善的流程，完全可以通過MRA、FFR和IVUS等技術(shù)將對比劑引起的腎損傷風(fēng)險降到最低。此外，我們正在進(jìn)行關(guān)于腎動脈狹窄功能學(xué)評估的FAIR-pilot研究，目前已經(jīng)有5家醫(yī)療中心的近50余例患者參與了研究，接受了精準(zhǔn)評估與手術(shù)。我們也期待能為廣大患者帶來更好的治療效果。李昱熙副主任醫(yī)師每周專家門診時間：周二下午，周五下午。若掛不上號，可以為腎動脈狹窄患者提供加號和線上咨詢服務(wù)。