北京大學第一醫(yī)院

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疾?。? 腎炎
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腎炎的癥狀腎炎的癥狀可能因人而異，但通常包括以下幾個方面：?水腫?：腎炎患者常出現(xiàn)水腫癥狀，特別是晨起時眼瞼和顏面部的水腫較為明顯。隨著病情的發(fā)展，可能會出現(xiàn)下肢水腫，甚至全身水腫。同時，患者可能會伴有體重的明顯增加，這是由于體內水分潴留所導致的。?高血壓?：腎炎患者往往伴有高血壓，這是由于腎臟受損導致體內水分和鹽分代謝異常，進而引起血壓升高。高血壓可能會進一步加重腎臟損害，形成惡性循環(huán)。?尿液異常?：腎炎患者的尿液可能會出現(xiàn)異常，如血尿、蛋白尿、管型尿等。血尿表現(xiàn)為尿液顏色發(fā)紅或呈洗肉水樣；蛋白尿則是尿液中泡沫增多，且長時間不易消散；管型尿則是尿液中出現(xiàn)類似細管狀的物質。?全身癥狀?：腎炎患者還可能出現(xiàn)一系列全身癥狀，如乏力、腰部疼痛、食欲下降、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等。這些癥狀可能與腎臟功能受損導致的體內代謝異常有關。?腎功能異常?：在腎炎的晚期，患者可能會出現(xiàn)腎功能異常，如腎小球濾過率下降、血肌酐升高等。這可能會導致患者出現(xiàn)貧血、電解質紊亂等嚴重并發(fā)癥。需要注意的是，腎炎的癥狀并非一成不變，而是會隨著病情的發(fā)展而逐漸加重。因此，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應及時就醫(yī)檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療腎炎。
冷球蛋白血癥腎炎一、冷球蛋白血癥1.定義1933年，Wintrobe等首先在一例多發(fā)性骨髓瘤患者血清中發(fā)現(xiàn)一種能夠在體外4℃沉淀，而37℃又溶解的蛋白質，1947年，Lerner等將其命名為冷球蛋白。冷球蛋白血癥（Cryoglobulinemia，CG）指的是循環(huán)中出現(xiàn)冷球蛋白（一種抗體成分）。2、病因和分類I型為單克隆的免疫球蛋白（IgM，IgG型），以IgM多見，見于華氏巨球蛋白血癥（WM）、B細胞非霍奇金淋巴瘤，IgG、IgA型少見，出現(xiàn)在多發(fā)性骨髓瘤（MM）、意義不明的單克隆丙種球蛋血癥(MGUS)以及B細胞非霍奇金淋巴瘤中。Ⅱ型為多克隆IgG+單克隆IgM，Ⅲ型為多克隆IgG+多克隆IgM，Ⅱ型和Ⅲ型冷球蛋白血癥統(tǒng)稱為混合型冷球蛋白血癥（MC）。約10%沒有明確病因，被認為是特發(fā)型冷球蛋白血癥。3、發(fā)病機制淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、病毒感染、自身免疫病可以導致循環(huán)中的B淋巴細胞增殖，進而產生多克隆IgM（Ⅲ型CG）或單克隆IgM（Ⅱ型CG），冷球蛋白激活補體系統(tǒng)，引起免疫復合物介導的小血管炎，此為Ⅱ型和Ⅲ型CG的發(fā)病機制，臨床可表現(xiàn)為腎臟損害，也可導致血管阻塞和血液高粘滯狀態(tài)，這是Ⅰ型CG的發(fā)病機制，臨床可表現(xiàn)為視物模糊等癥狀。圖1冷球蛋白血癥發(fā)病機制4、臨床特點多數(shù)CG無癥狀，有癥狀的稱為CG血管炎，發(fā)生率約2～50%，人群中有臨床意義的CG患病率近十萬分之一。本病好發(fā)于45～65歲的年齡，女性和男性的比例為2～3：1。結合發(fā)病機制，不難理解Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的臨床癥狀：（1）血管阻塞和血液高粘滯狀態(tài)（Ⅰ型多見）：??雷諾現(xiàn)象、紫癜、網狀青斑、肢端壞疽（寒冷誘發(fā)）??高粘滯綜合征：頭痛、視物模糊等（2）CG血管炎（Ⅱ型和Ⅲ型多見）：??免疫復合物主要累及毛細血管、小靜脈和/或小動脈??易累及關節(jié)、外周神經、肺部以及腎臟等二、冷球蛋白血癥腎炎冷球蛋白血癥腎炎(cryoglobulinemicglomerulonephritis,CGGN）見于18～40%的有癥狀的CG中，多發(fā)生于II型CG。?CGGN的腎臟表現(xiàn)不特異，可表現(xiàn)為單純性血尿、蛋白尿、高血壓和/或腎功能不全，也可表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征，孤立的急性腎功能不全少見，快速進展性腎小球腎炎偶見。CGGN的病理特點：光鏡下以膜增生性腎小球腎炎最常見，也可表現(xiàn)不典型膜性腎病、毛細血管內增生性腎小球腎炎、局灶增生性或局灶增生壞死性腎小球腎炎、內皮下無定形物質沉積和單核/巨噬細胞浸潤，可有「假血栓?」形成，壞死性血管炎和新月體少見。1、CG腎炎的診斷依據(jù)（1）臨床表現(xiàn)：皮膚、腎臟或外周神經等受累。（2）血清冷球蛋白陽性：37℃收集，存于4℃中3～7天，出現(xiàn)沉淀后，放回37℃中復又溶解；冷球蛋白比積超過0.5～1%或濃度超過2～5mg/dL；I型CG的沉淀可數(shù)小時內發(fā)生，MC可數(shù)天才出現(xiàn)。（3）其他實驗室檢查：免疫球蛋白升高、血清補體降低、免疫固定電泳（單克隆或多克?。?、病毒學HCV（+）、類風濕因子（+）、ESR及CRP。注：丙肝病毒（HCV）感染與CG有關，中國HCV感染患者中CG患病率達44%。（4）皮膚（白細胞破碎性、血管炎）、腎組織病理2、CG腎炎的治療一般治療包括優(yōu)質低蛋白飲食、低鹽飲食、限制飲水量，使用ACEI/ARB為基礎的降壓藥物，避免驅體受涼和長時間站立。特殊治療包括免疫抑制治療終止靶器官損害、血漿置換清除冷球蛋白。蔣更如教授強調，在CG腎炎的治療中，尤其重視分型治療。（1）針對?I型CGGN，主要是針對病因治療：如考慮病因是華氏巨球蛋白血癥，可予硼替佐米、伊布替尼新型靶向制劑治療；如為多發(fā)性骨髓瘤，治療選擇糖皮質激素、硼替佐米、沙利度胺/來那度胺、烷化劑、自體干細胞移植；??IgG型的MGUS參照多發(fā)性骨髓瘤進行治療；IgM型MGUS利妥昔單抗是優(yōu)選。??I型CGGN患者，如有腎功能進行性惡化或高粘滯狀態(tài)，可使用血漿置換（置換液需要預熱）。（2）針對非感染相關的混合型冷球蛋白血癥腎炎，如其他系統(tǒng)性血管炎，采取病因治療、糖皮質激素+利妥昔單抗/環(huán)磷酰胺、血漿置換。（3）針對感染相關的混合型冷球蛋白血癥腎炎，如為HCV相關，采取丙肝直接抗病毒藥物（DAA）抗感染治療，可在此基礎添加免疫抑制治療。3、CG腎炎的預后CGGN的自然病程與多種因素相關，原發(fā)疾病如慢性肝炎導致的肝病終末期、自身免疫病的治療情況、B淋巴增殖性疾病的轉歸與此相關；腎臟受損的嚴重程度也有所影響，初始表現(xiàn)腎功能減退的患者，10年生存率在50%左右；其他相關因素還包括并發(fā)感染、治療反應、老年人，腎外是否累及等。5%～22%的混合型冷球蛋白血癥患者會出現(xiàn)B細胞淋巴瘤，免疫球蛋白水平降低預示淋巴瘤的轉化風險增加，需加以重視。三、小結CG腎炎的診斷依賴臨床、實驗室檢查和組織病理學證據(jù)，血清中檢測到冷球蛋白對于診斷至關重要。治療上需積極尋找病因，根據(jù)CG病因和臨床表現(xiàn)的不同，一般采用包括利妥昔單抗在內的免疫抑制治療迅速終止靶器官損害，和/或同時給予血漿置換以清除血清中存在的大量的冷球蛋白。及時發(fā)現(xiàn)及時治療，有助于改善患者預后。