腫瘤科

1 范圍本指南規(guī)定了食管癌的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于地市級(jí)、縣級(jí)具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)）及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)食管癌的診斷和治療。2 術(shù)語(yǔ)和定義 下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南2.1 食管癌 esophageal cancer 從下咽到食管胃結(jié)合部之間食管上皮來(lái)源的癌。2.1.1 食管鱗狀細(xì)胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鱗狀細(xì)胞分化的惡性上皮性腫瘤。2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。2.2 早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原位癌、粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌。2.3 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。2.4 食管的癌前疾病和癌前病變 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、返流性食管炎和食管良性狹窄。癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生。3 規(guī)范化診治流程3.1 食管癌診斷與治療的一般流程圖1 食管癌規(guī)范化診療流程4診斷依據(jù)4.1 高危因素 食管癌高發(fā)區(qū), 年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。4.2 癥狀 吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查。吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的癥狀，而出現(xiàn)明顯的吞咽困難一般提示食管病變?yōu)檫M(jìn)展期。 臨床診斷為食管癌的病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有食管穿孔的可能。4.3 體征4.3.1 大多數(shù)食管癌病人無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。4.3.2 臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。4.4 輔助檢查4.4.1 血液生化檢查： 對(duì)于食管癌，目前無(wú)特異性血液生化檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。4.4.2 影像學(xué)檢查：a)食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學(xué)診斷的首選，應(yīng)盡可能采用低張雙對(duì)比方法。對(duì)隱伏型等早期食管癌無(wú)明確食管造影陽(yáng)性征象者應(yīng)進(jìn)行食管鏡檢查，對(duì)食管造影提示有外侵可能者應(yīng)進(jìn)行胸部CT檢查。b)CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪，增強(qiáng)掃描有利于提高診斷準(zhǔn)確率。CT能夠觀察腫瘤外侵范圍，T分期的準(zhǔn)確率較高，可以幫助臨床判斷腫瘤切除的可能性及制訂放療計(jì)劃；對(duì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可以避免不必要的探查術(shù)。c)超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。d)MRI和PET-CT：均不作為常規(guī)應(yīng)用, 需要時(shí)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。MRI和PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復(fù)發(fā)和瘢痕組織；PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4.4.3 其它檢查：內(nèi)鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對(duì)于食管癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。對(duì)擬行手術(shù)治療的患者必需的常規(guī)檢查項(xiàng)目。此外，內(nèi)鏡檢查前必須充分準(zhǔn)備，建議應(yīng)用去泡劑和去粘液劑，仔細(xì)觀察各部位，采集圖片，對(duì)可疑部位應(yīng)用碘染色和放大技術(shù)進(jìn)一步觀察，進(jìn)行指示性活檢，這是提高早期食管癌檢出率的關(guān)鍵。提高食管癌的發(fā)現(xiàn)率，是現(xiàn)階段降低食管癌死亡率的重要手段之一。5 食管癌的分段、分類(lèi)和分期5.1食管癌的分段：采用美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）2009分段標(biāo)準(zhǔn)5.1.1頸段食管：上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，內(nèi)鏡檢查距門(mén)齒15一<20 cm。5.1.2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，內(nèi)鏡檢查距門(mén)齒20一<25 cm。5.1.3胸中段食管：上自奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，內(nèi)鏡檢查距門(mén)齒25一<30 cm。5.1.4胸下段食管：上自下肺靜脈水平，向下終于胃，內(nèi)鏡檢查距門(mén)齒30-40cm5.1.5食管胃交界：凡腫瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期；胃近端5 cm內(nèi)發(fā)生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可稱(chēng)為賁門(mén)癌，連同胃其他部位發(fā)生的腫瘤，皆按胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。5.2 食管癌的分類(lèi)5.2.1 食管癌的大體分型 早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。 中晚期食管癌：包括髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型。5.2.2 WHO食管癌組織學(xué)分類(lèi)WHO食管癌組織學(xué)分類(lèi)（2000）上皮性腫瘤 Epithelial tumours鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤 Squamous cell papilloma上皮內(nèi)瘤變 Intraepithelial neoplasia 鱗狀上皮 Squamous 腺上皮（腺瘤） Glandular(adenoma)癌 Carcinoma 鱗狀細(xì)胞癌 Squamous cell carcinoma疣狀（鱗狀細(xì)胞）癌 Verrucous (squamous)carconoma基底鱗狀細(xì)胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma梭形細(xì)胞（鱗狀細(xì)胞）癌 spindle cell (squamous)carconoma腺癌 Adenocarcinoma腺鱗癌 Adenosquamous carcinoma粘液表皮樣癌 Mucoepidermoid carcinoma腺樣囊性癌 Adenoid cystic carcinoma小細(xì)胞癌 Small cell carcinoma未分化癌 Undifferentiated carcinoma其他 Others類(lèi)癌 Carcinoid tumor非上皮性腫瘤腺癌Non-epithelial tumors平滑肌瘤 Leiomyoma脂肪瘤 Lipoma顆粒細(xì)胞瘤 Granular cell tumor胃腸間質(zhì)瘤 Gastrointestinal stromal tumor良性 benign不確定，惡性?xún)A向 uncertain malignant potential惡性 malignant平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma橫紋肌肉瘤 RhabdomyosarcomaKaposi肉瘤 Kaposi sarcoma惡性黑色素瘤 Malignant melanoma其他 others繼發(fā)性腫瘤8052/08070/38051/38083/38074/38140/38560/38430/38200/38041/38020/38240/38890/08850/09580/08936/18936/08936/18936/38890/38900/30140/35.3 食管癌的分期5.3.1 治療前分期：目前主要應(yīng)用CT和超聲內(nèi)鏡進(jìn)行分期，具體見(jiàn)食管癌的影像檢查。5.3.2治療后分期：目前食管癌的分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）公布的2009年食管癌國(guó)際分期：食管癌TNM分期中T、N、M的定義（AJCC 2009）1．T分期標(biāo)準(zhǔn)——原發(fā)腫瘤Tx：原發(fā)腫瘤不能確定；To：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis：重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；T1b：腫瘤侵犯黏膜下層；T2：腫瘤侵犯食管肌層；T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；T4：腫瘤侵犯食管周?chē)Y(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動(dòng)脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。2．N分期標(biāo)準(zhǔn)——區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定；NO：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NI:l-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2:3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄。3．M分期標(biāo)準(zhǔn)——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4．G分期標(biāo)準(zhǔn)——腫瘤分化程度Gx：分化程度不能確定；Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。食管癌的國(guó)際TNM分期（AJCC 2009） 表1。食管鱗狀細(xì)胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 腫瘤部位0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位ⅠA期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位ⅠB期 T1 N0 M0 G2-3 任何部位 T2-3 N0 M0 G1,X 下段，XⅡA期 T2-3 N0 M0 G1,X 中、上段 T2-3 N0 M0 G2-3 下段，XⅡB期 T2-3 N0 M0 G2-3 中、上段 T1-2 N1 M0 任何級(jí)別 任何部位ⅢA期 T1-2 N2 M0 任何級(jí)別 任何部位 T3 N1 M0 任何級(jí)別 任何部位 T4a N0 M0 任何級(jí)別 任何部位ⅢB期 T3 N2 M0 任何級(jí)別 任何部位ⅢC期 T4a N1-2 M0 任何級(jí)別 任何部位 T4b 任何級(jí)別 M0 任何級(jí)別 任何部位 任何級(jí)別 N3 M0 任何級(jí)別 任何部位Ⅳ 期 任何級(jí)別 任何級(jí)別 M1 任何級(jí)別 任何部位注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定；x指未記載腫瘤部位 表2食管腺癌TNM分期TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期0期 Tis N0 M0 G1,XⅠA期 T1 N0 M0 G1-2,XⅠB期 T1 N0 M0 G3 T2 N0 M0 G1-2,XⅡA期 T2 N0 M0 G3ⅡB期 T3 N0 M0 任何級(jí)別 T1-2 N1 M0 任何級(jí)別ⅢA期 T1-2 N2 M0 任何級(jí)別 T3 N1 M0 任何級(jí)別 T4a N0 M0 任何級(jí)別ⅢB期 T3 N2 M0 任何級(jí)別ⅢC期 T4a N1-2 M0 任何級(jí)別 T4b 任何級(jí)別 M0 任何級(jí)別 任何級(jí)別 N3 M0 任何級(jí)別Ⅳ 期 任何級(jí)別 任何級(jí)別 M1 任何級(jí)別注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定；X指未記載腫瘤部位6 診斷6.1 臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷a)吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。b)吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學(xué)檢查確診。6.2 病理診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。a)纖維食管鏡檢查刷片細(xì)胞學(xué)或活檢陽(yáng)性。b)臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者。7 鑒別診斷7.1 食管良性狹窄：食管化學(xué)性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。前者以?xún)和澳贻p人較多，一般有誤服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的歷史，后者病變一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鑒別主要靠食管鏡及活檢。7.2 賁門(mén)痙攣：主要癥狀為吞咽困難，病程長(zhǎng)，間歇性發(fā)作，病人平均年齡較輕，食管造影有典型的改變。7.3 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀，而吞咽困難較少。食管憩室有發(fā)生癌變的機(jī)會(huì)，因此在診斷食管憩室的時(shí)候應(yīng)避免漏診。7.4 食管結(jié)核：少見(jiàn)，可有吞咽困難，影像學(xué)表現(xiàn)為食管粘膜破壞，鑒別主要靠食管鏡及活檢。7.5 食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見(jiàn)，一般癥狀較輕，X線檢查表現(xiàn)為“涂抹征”，進(jìn)一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤，臨床表現(xiàn)不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X線檢查和食管鏡檢查。7.6 其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無(wú)力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫，均須根據(jù)患者病史、癥狀、體征以及X線檢查和食管鏡檢查來(lái)鑒別。8 治療8.1 治療原則 臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類(lèi)型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對(duì)擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評(píng)分（見(jiàn)附錄C）。食管癌的治療主要分為手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療。8.2 手術(shù)治療8.2.1 手術(shù)治療原則 在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等輔助檢查，并對(duì)食管癌進(jìn)行c-TNM分期，以便于制訂全面、合理和個(gè)體化的治療方案。應(yīng)由以胸外科為主要專(zhuān)業(yè)的外科醫(yī)師來(lái)決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除。 根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術(shù)者的技術(shù)能力決定手術(shù)方式。 經(jīng)胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術(shù)方法。 胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結(jié)腸和空腸（對(duì)術(shù)者有準(zhǔn)入要求）。食管癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查，應(yīng)最少切除11個(gè)淋巴結(jié)以進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。8.2.2 下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證）：a)Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌。b)食管癌放療后復(fù)發(fā)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術(shù)者。8.2.3 下列情況不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療（手術(shù)禁忌證）：a)診斷明確的Ⅳ期、部分Ⅲ期（侵及主動(dòng)脈及氣管的T4病變）食管癌患者。b)心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。8.3 放射治療（如無(wú)放療條件可轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院） 食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。8.3.1 原則a)應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。b)除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計(jì)劃。c)對(duì)于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測(cè)和積極的支持治療。d)術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。e)同步放化療時(shí)劑量為50~50.4Gy（1.8~2Gy/天）。單純放療國(guó)內(nèi)習(xí)慣使用劑量為60-70Gy/6-7周。8.3.2 治療效果 放射治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄D）。8.3.3 防護(hù) 采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對(duì)肺、腎、心臟和脊髓的保護(hù)，以避免對(duì)它們的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷及急性食管炎參照RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄E）。8.3.4 三維適形放療技術(shù)（3DCRT）是目前較先進(jìn)的放療技術(shù)。如條件允許可用于食管癌患者，并用CT機(jī)來(lái)進(jìn)行放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，確認(rèn)和實(shí)施。8.4 化學(xué)治療 食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）。8.4.1 原則a)必須掌握臨床適應(yīng)證。b)必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。8.4.2 治療效果 化學(xué)治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄D）。8.4.3 常用方案 對(duì)于食管鱗癌：DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可選擇的有：DDP+ TXT（順鉑加多西紫杉醇）DDP+ PTX（順鉑加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶） 對(duì)于食管腺癌，常用的方案是：ECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶）8.5 食管癌分期治療模式：a) Ⅰ期： 首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。b）Ⅱ期： 首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的T2N0M0，術(shù)后不行輔助放療或化療。對(duì)于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對(duì)于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。對(duì)于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。c)Ⅲ期 對(duì)于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首選手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可以開(kāi)展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療可能提高患者的總生存率。與單純手術(shù)相比較，不推薦術(shù)前化療，術(shù)前放療并不能改善生存率。但是對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過(guò)術(shù)前放療可以增加切除率。 對(duì)于不能手術(shù)的Ⅲ期患者，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是放射治療，有條件的醫(yī)院可以開(kāi)展同步放化療的研究（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）。 對(duì)于以上Ⅲ期患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對(duì)于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。建議病人對(duì)于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。d）Ⅳ期 以姑息治療為主要手段，能直接化療者；首選化療，治療目的為延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。 姑息治療主要包括內(nèi)鏡治療（包括食管擴(kuò)張、食管支架等治療）和止痛對(duì)癥治療。 化療方案參見(jiàn)化學(xué)治療部分。9 隨訪對(duì)于新發(fā)食管癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。治療后頭兩年每4個(gè)月1次，兩年后每6個(gè)月1次，直到4年，以后每年1次。

1 肝細(xì)胞癌的監(jiān)測(cè)和篩查 對(duì)高危人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)和篩查是早期發(fā)現(xiàn)、早期治療肝癌的前提和基礎(chǔ)，3個(gè)共識(shí)都十分強(qiáng)調(diào)HCC的早期篩查和早期監(jiān)測(cè)，均以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為依據(jù)，可信度較高。目前高危人群的選擇主要根據(jù)年齡、肝炎病毒(HBV、HCV)感染/攜帶、肝癌家族史、肝硬化、酗酒等幾個(gè)方面進(jìn)行判斷。一般而言，對(duì)于≥40歲的男性、具有HBV和(或)HCV感染或肝硬化者、嗜酒可歸為高危人群，而AASLD指南將亞裔＞50歲的女性HBV攜帶者也列為高危人群，APASL則認(rèn)為HBV DNA載量高(＞104拷貝/ml)HCC發(fā)生率更高，對(duì)于高危人群一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。對(duì)于篩查指標(biāo)的看法比較一致，主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟超聲檢查兩項(xiàng)。2 肝細(xì)胞癌的診斷肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)包括病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷方法包括血清腫瘤標(biāo)志物(AFP)檢測(cè)、影像學(xué)檢查(包括超聲顯像、CT、MRI和DSA血管造影等)以及病理組織學(xué)檢查(主要是肝組織活檢)。在國(guó)際上應(yīng)用AASLD的診斷流程較多，以占位＜1 cm，1～2 cm和＞2cm對(duì)腫物和診斷流程進(jìn)行區(qū)分，著重強(qiáng)調(diào)早期診斷。 2.1 實(shí)驗(yàn)室診斷方法 目前我國(guó)肝癌的定性診斷仍以檢測(cè)血清AFP為主：(1)在我國(guó)，60%以上的肝癌病例的血清AFP＞400 μg/L；(2)目前還沒(méi)有其它血清標(biāo)志物的特異性可與AFP相媲美；(3)AFP檢測(cè)較少依賴(lài)影像學(xué)設(shè)備和新技術(shù)。而AASLD和APASL指南均認(rèn)為盡管AFP特異性和靈敏度相對(duì)較低，不建議單獨(dú)作為診斷指標(biāo)，但是與其它診斷方法聯(lián)合應(yīng)用仍有助于肝癌的診斷。APASL建議AFP用于HCC診斷的界限值為200 μg/L。 2.2 影像學(xué)診斷方法 2.2.1 超聲檢查 超聲檢查作為一種非侵入性檢查，其操作簡(jiǎn)單、直觀、費(fèi)用低廉，我國(guó)肝癌共識(shí)建議用于篩選及治療后隨訪，超聲造影也可用于小肝癌的鑒別診斷。AASLD和APASL指南則認(rèn)為普通超聲檢查只用于篩選檢測(cè)，不是確診的檢查。但APASL指南認(rèn)為超聲造影的敏感性與動(dòng)態(tài)CT或MRI相仿，可用于HCC診斷。 2.2.2 增強(qiáng)CT或MRI 由于肝癌是富血供腫瘤，其供血主要來(lái)源于肝動(dòng)脈，而正常肝組織供血主要來(lái)源于門(mén)靜脈，如果超聲發(fā)現(xiàn)肝臟占位，或者血清AFP升高，推薦進(jìn)一步行增強(qiáng)CT、MRI或者超聲造影檢查，以明確占位性質(zhì)。APASL指南認(rèn)為檢查呈現(xiàn)典型的血管模式，也就是動(dòng)脈相增強(qiáng)，門(mén)靜脈相消退，則不論腫瘤大小，通過(guò)影像學(xué)可診斷典型的HCC，而AASLD指南則推薦超聲篩選發(fā)現(xiàn)的＞1 cm結(jié)節(jié)，使用CT掃描或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI進(jìn)一步調(diào)查，如呈現(xiàn)典型的血管模式即可診斷為HCC。對(duì)于結(jié)果不典型或血管影像不典型，三種共識(shí)/指南均建議使用其他的影像模式行對(duì)比增強(qiáng)研究，而AASLD指南建議還可進(jìn)一步行病灶活組織檢查。如活組織檢查為陰性，病灶應(yīng)通過(guò)影像學(xué)每間隔6個(gè)月隨訪，直至結(jié)節(jié)消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征。如病灶增大但仍無(wú)典型的HCC改變，推薦重復(fù)活組織檢查。APASL 指南則強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)CT及磁共振中富血供及少血供結(jié)節(jié)的不同診斷流程，尤其是超順磁性氧化鐵(SPIO)MRI及超聲造影在少血供肝細(xì)胞癌中的診斷價(jià)值。 2.2.3 選擇性肝動(dòng)脈造影 選擇性肝動(dòng)脈造影是侵入性檢查，同時(shí)進(jìn)行化療和碘油栓塞還具有治療作用，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，適用于其他檢查后仍未能確診的患者。3 肝細(xì)胞癌的治療 原發(fā)性肝癌的治療涉及外科、內(nèi)科、介入、放射等諸多學(xué)科，需要多學(xué)科共同探討，為患者選擇最合適的治療方案。治療方法大致包括手術(shù)(肝切除術(shù)、肝移植和姑息治療手術(shù))、非手術(shù)治療(局部治療、動(dòng)脈化療栓塞、化療、放療、生物治療以及分子靶向治療)。 3.1 手術(shù)切除 對(duì)于非肝硬化或有肝硬化但肝儲(chǔ)備功能仍維持良好、單發(fā)病灶，外科手術(shù)切除仍是首選治療手段。AASLD指南認(rèn)為如患者無(wú)肝硬化，或有肝硬化但肝儲(chǔ)備功能仍維持良好、膽紅素正常和肝靜脈壓力梯度10 mm Hg，則單一病灶應(yīng)予以外科切除術(shù)。APASL指南則認(rèn)為局限于肝臟，解剖方便，并有滿(mǎn)意的肝功能儲(chǔ)備的單一或多病灶HCC，肝切除術(shù)是一線根治性治療。我國(guó)肝癌患者多伴有肝硬化，不規(guī)則局部切除術(shù)可最大限度保留正常肝組織，有利于術(shù)后恢復(fù)，從而顯著提高肝癌切除率，降低手術(shù)死亡率，其遠(yuǎn)期療效也與規(guī)則性切除相仿。AASLD及APASL指南也認(rèn)為局部切除術(shù)是早期肝癌合并肝硬化患者可選的治療方法。AASLD指南不建議肝癌手術(shù)切除前后行輔助治療。 3.2 肝移植術(shù) AASLD指南建議符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)(單個(gè)腫瘤直徑≤5 cm或多發(fā)腫瘤少于3個(gè)且最大直徑≤3 cm)的HCC患者，肝移植是首選根治方法。而亞太APASL指南則推薦符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的Child-Pugh C級(jí)肝硬化患者首選肝移植。在我國(guó)，肝移植僅作為補(bǔ)充治療方案，用于無(wú)法手術(shù)切除、不能進(jìn)行射頻、微波和肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)治療的或肝功能不能耐受的肝癌患者。對(duì)于肝移植的適應(yīng)證，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要在Milan標(biāo)準(zhǔn)和UCSF標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大指征，提出多個(gè)移植標(biāo)準(zhǔn)，如：上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)，可能更符合我國(guó)的國(guó)情和患者的實(shí)際情況，尚待在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上取得更廣泛的共識(shí)。 3.3 肝動(dòng)脈化療栓塞 TACE主要適用于不能切除的中晚期肝癌，特別是以右葉為主或多發(fā)病灶、或術(shù)后復(fù)發(fā)而不能手術(shù)切除者。對(duì)于腫瘤過(guò)大或者多發(fā)病灶無(wú)法切除而無(wú)血管浸潤(rùn)或肝外播散的非手術(shù)HCC患者，美國(guó)、亞太及我國(guó)的共識(shí)/指南均推薦TACE作為一線非根治性治療。我國(guó)指南對(duì)于不能根治切除的肝癌經(jīng)多次TACE治療后，如腫瘤明顯縮小，雖大部分已壞死，但仍可能有癌細(xì)胞存活，應(yīng)積極爭(zhēng)取及時(shí)手術(shù)切除，使患者獲得根治的機(jī)會(huì)。對(duì)于疑為非根治性切除肝癌術(shù)后預(yù)防性TACE可進(jìn)一步清除肝內(nèi)可能殘存的肝癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)高峰期的復(fù)發(fā)率。但TACE對(duì)播散衛(wèi)星灶和門(mén)靜脈癌栓的療效有限，更難控制病灶的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且不能阻斷肝癌的發(fā)生。 3.4 局部消融治療、無(wú)水乙醇注射 主要適用于單個(gè)腫瘤直徑5 cm以下、或直徑3 cm以下不超過(guò)3個(gè)病灶、無(wú)血管或膽管侵犯、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的早期患者。目前不推薦對(duì)5 cm以上的病灶單純施行局部消融治療。無(wú)水乙醇注射(PEI)已在臨床廣泛應(yīng)用，適用于腫瘤位于肝門(mén)部大血管、膽囊或胃腸附近，全身情況較差或切除術(shù)后復(fù)發(fā)不能耐受手術(shù)的患者。AASLD指南認(rèn)為射頻消融的壞死效應(yīng)在各種大小的腫瘤更可預(yù)見(jiàn)，而且對(duì)大腫瘤的療效明顯優(yōu)于乙醇注射治療。 3.5 放射治療 對(duì)于全身情況較好，肝功能基本正常的局限性腫瘤(主要位于右肝)，部分病例可獲根治。對(duì)腫瘤較大或發(fā)生轉(zhuǎn)移者，有一定姑息療效。病情較重者可用以緩解癥狀，如肝門(mén)區(qū)腫瘤或膽管壓迫所致的阻塞性黃疸、骨轉(zhuǎn)移引起的劇痛等。 3.6 生物治療與分子靶向治療 近年尤為引人注目的是索拉非尼對(duì)肝癌的治療作用。歐美和亞太地區(qū)進(jìn)行的大規(guī)模多中心、前瞻性、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照治療晚期HCC的Ⅲ期臨床研究結(jié)果均證實(shí)，索拉非尼能明顯延長(zhǎng)HCC患者的生存期。美國(guó)食品藥品管理局(FDA)和我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)先后批準(zhǔn)索拉非尼用于治療無(wú)法手術(shù)切除或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC。AASLD指南認(rèn)為對(duì)于不能從手術(shù)切除、肝移植、消融或TACE中受益并仍有較好肝臟儲(chǔ)備功能的患者，推薦索拉非尼作為一線治療選擇。APASL指南推薦不適宜局部治療以及有Child-Pugh A級(jí)肝功能的晚期(門(mén)靜脈浸潤(rùn)或肝外播散)患者，首選使用索拉非尼治療。