消化內(nèi)科

人體腸道是一個復(fù)雜的菌群微生態(tài)環(huán)境，包容80%以上寄生于人體的微生物。根據(jù)腸道菌群對宿主健康的影響可將其分為有益菌群和有害菌群。微生態(tài)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)人體腸道內(nèi)棲息的有益菌群在數(shù)量上占優(yōu)勢時，有利于人體保持健康。通常情況下，健康人腸道菌群的組成相對穩(wěn)定，但也隨著季節(jié)、年齡、飲食、疾病、用藥和個體差異等因素而有所不同。在某些因素的影響下，機(jī)體正常微生物群之間及組成正常微生物群的微生物之間的平衡被破壞所引起的病理狀態(tài)稱為微生物失衡，包括菌群失調(diào)和細(xì)菌易位。前者指腸道原籍菌群數(shù)量下降，潛在致病菌大量生長，后者指由于腸道通透性改變導(dǎo)致腸道菌群透過腸黏膜到達(dá)局部系膜淋巴結(jié)或更遠(yuǎn)組織。引起微生物失衡的因素主要包括宿主和微生態(tài)環(huán)境兩方面的因素。宿主因素包括機(jī)體對環(huán)境不適應(yīng)、患病和治療措施的不良反應(yīng)（如腸切除、胃切除等外科手術(shù)、免疫抑制劑、抗生素、放射性核素的應(yīng)用）等；微生態(tài)環(huán)境因素主要包括外襲菌入侵和抗菌藥物的影響等。因此，致病與否決定于腸道微生態(tài)平衡與失調(diào)的轉(zhuǎn)換過程。益生菌制劑治療腸道菌群失調(diào)克服了抗生素單純殺菌或抑菌的治療取向，而是促進(jìn)正常菌群充分發(fā)揮生物拮抗作用，將致病菌祛除，正所謂“扶正祛邪”，由此也避免了因抗生素濫用造成耐藥株的增加和耐藥因子的擴(kuò)散等現(xiàn)實難題。目前，在臨床應(yīng)用較為廣泛的是在腸道疾病中的應(yīng)用。而應(yīng)用較多的則是含有雙歧桿菌、腸球菌和乳酸桿菌的培菲康，以雙歧桿菌為主的金雙歧，含有枯草桿菌的美常安，含有腸球菌的整腸生，還有乳酶生、酪酸菌等。1益生菌制劑在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用益生菌（probiotics）具有調(diào)整腸道菌群失調(diào)，改善微生物環(huán)境的作用，故對各種原因引起的急、慢性腹瀉和便秘等消化系統(tǒng)疾病具有良好的預(yù)防和治療效果。1.1腹瀉益生菌可以通過調(diào)節(jié)腸道菌群平衡、恢復(fù)腸道調(diào)節(jié)功能、增加定植抗力等機(jī)制改善腹瀉患者癥狀。一項多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對照臨床研究表明，受試對象的腹瀉癥狀均有明顯的改善，而沒有出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。此項研究表明，美常安和培菲康治療急慢性腹瀉均能取得滿意療效，二者均促進(jìn)腸道微生物平衡，對人體發(fā)揮有益作用。還有針對真菌性腸炎的治療也表明，使用益生菌制劑治療真菌性腸炎與使用抗真菌藥酮康唑有同樣療效，且無抗真菌藥的不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣。1.2便秘益生菌在繁殖過程中產(chǎn)生有機(jī)酸，使腸腔PH下降，調(diào)節(jié)腸道正常蠕動，同時使腸管滲透壓增高，水分的分泌增加，使糞便軟化，從而緩解便秘。針對成人和小孩的試驗結(jié)果均表明，益生菌制劑在輔助治療成人功能性便秘和小兒功能性便秘方面均有較好療效。1.3幽門螺旋桿菌（HP）感染體外試驗證實，唾液乳桿菌在體外可抑制HP的粘附作用和IL-8的分泌，在預(yù)先接種唾液乳桿菌的大鼠胃內(nèi)HP不能定植在胃黏膜表面。同時，益生菌制劑還可減少或阻止治療HP金標(biāo)準(zhǔn)藥物的不良反應(yīng)，如結(jié)合乳酸桿菌可明顯減輕三聯(lián)療法抗HP治療所產(chǎn)生的腹瀉、惡心、味覺障礙等不良反應(yīng)。1.4炎癥性腸病炎癥性腸病（Inflammatory bowel disease,IBD）是一種多發(fā)生于結(jié)腸和直腸，易復(fù)發(fā)、忽重忽輕的慢性炎癥性疾病。目前認(rèn)為與宿主腸道微生態(tài)菌群發(fā)生紊亂密切相關(guān)。IBD主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis,UC）和克羅恩?。–rohns disease,CD）,臨床上主要根據(jù)炎癥的腸道定位、局部特征以及家族性集中情況以及并發(fā)癥狀況來加以辨別。UC多表現(xiàn)為肛門邊緣的結(jié)腸段呈現(xiàn)持續(xù)的黏膜炎癥，而CD則呈現(xiàn)遍及整個腸道的間斷性炎癥，這種炎癥反應(yīng)多是腸道通透性改變所導(dǎo)致的，尤以回腸段最為典型。分子生物學(xué)分析表明，腸道微生物與其宿主的公共關(guān)系是宿主生長發(fā)育所必需的，也是互利共生、長期共同進(jìn)化的結(jié)果。動物模型和人體試驗均表明，IBD普遍存在這種共生關(guān)系的機(jī)能障礙。因此腸道微生態(tài)成為理想而且不良反應(yīng)很小的治療靶點，然而，文獻(xiàn)報道的應(yīng)用益生菌治療IBD的臨床試驗結(jié)果尚頗具爭議，但是，在應(yīng)用已知有效治療藥物的同時或后期應(yīng)用益生菌無疑對恢復(fù)腸道菌群和功能有益。1.5腸易激綜合癥（IBS）國內(nèi)外均有關(guān)于益生菌治療IBS的雙盲、隨機(jī)、對照臨床試驗報告，均證實有較好的臨床療效，可以有效緩解IBS的各項癥狀，而且發(fā)生不良反應(yīng)的幾率均較低。但是，缺乏更加廣泛的多中心臨床研究。1.6在肝病防治中的應(yīng)用肝病患者普遍存在腸道菌群失調(diào)并伴有不同程度的腸源性內(nèi)毒素血癥，一般情況下，菌群失調(diào)的嚴(yán)重程度與肝功能的損害程度成正比。益生菌制劑能夠使得腸內(nèi)菌群恢復(fù)正常、維護(hù)腸粘膜屏障的完整性，吸收利用腸道內(nèi)含氮有害物質(zhì)從而減少腸源性內(nèi)毒素來源和細(xì)菌易位，抑制產(chǎn)氨的腐敗菌生長，降低肝硬化患者腸道內(nèi)酸度、血氨水平和血漿內(nèi)毒素水平，因而對急慢性肝炎、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等并發(fā)癥均能起到很好的輔助治療作用。1.7重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎（SAP）發(fā)病急驟，病情復(fù)雜，累及臟器多，并發(fā)癥發(fā)病率高，易出現(xiàn)腸道動力障礙、腸道菌群失調(diào)、直腸功能紊亂等。因此，保持腸道屏障的完整性對于治療重癥急性胰腺炎有重要作用，能夠有效阻止細(xì)菌易位，降低全身炎癥反應(yīng)綜合癥和繼發(fā)多器官系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生率。實驗證明，SAP早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時加入益生菌可以減少并發(fā)癥和減輕病情，縮短住院天數(shù)。2益生菌的抗癌抗腫瘤作用益生菌的抗腫瘤作用主要體現(xiàn)在其生成的代謝產(chǎn)物優(yōu)化腸道菌群的組合，增強(qiáng)了機(jī)體免疫功能，同時抗癌益生菌能降解亞硝胺消除其致癌性，此外，益生菌還可以促進(jìn)腸道蠕動，使得有害菌排除人體外。這些有益作用在結(jié)腸癌和肝癌的防治中尤為突出，可能的機(jī)理是在降解致癌物如黃曲霉毒素等方面發(fā)揮了很重要的作用。3益生菌對陰道疾病的調(diào)節(jié)乳酸桿菌是陰道正常菌群中最重要、數(shù)量最多的常駐菌，占陰道內(nèi)常駐菌的95%以上，它通過酵解陰道粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)糖元產(chǎn)生乳酸進(jìn)而維持陰道內(nèi)酸性環(huán)境，抑制有害菌的過度生長，有利于陰道的自潔作用，是維持陰道內(nèi)菌群平衡的主要細(xì)菌。但是，由于年齡增加、廣泛應(yīng)用抗生素、手術(shù)、分娩、陰道灌洗不當(dāng)、全省性疾病、月經(jīng)周期中激素的變化、性生活、不良的衛(wèi)生習(xí)慣等因素都可以破壞陰道內(nèi)微生態(tài)平衡，導(dǎo)致陰道內(nèi)菌群失調(diào)，引發(fā)陰道疾病，常見的有細(xì)菌性陰道病和滴蟲性陰道炎。細(xì)菌性陰道疾病主要表現(xiàn)為陰道內(nèi)乳酸桿菌顯著減少或完全消失的菌群失調(diào)，而滴蟲性陰道炎屬于性傳播疾病，發(fā)病率較高，主要表現(xiàn)為陰道分泌物的滴蟲、支原體、鏈球菌以及厭氧菌群的分離率增加，其他微生物變化不明顯。研究表明，以益生菌中的產(chǎn)H2O2乳桿菌局部應(yīng)用，均可以達(dá)到較高的有效率。4臨床應(yīng)用益生菌制劑的注意事項臨床應(yīng)用益生菌制劑，應(yīng)該注意以下幾點：4.1合理應(yīng)用抗生素，同時使用抗生素和微生態(tài)制劑是否影響活菌制劑的功效是值得注意的問題。實驗表明，整腸生因?qū)Νh(huán)丙沙星、氧氟沙星、慶大霉素、妥布霉素、多西環(huán)素、頭孢唑啉鈉、頭孢拉定、頭孢氨芐、阿莫西林/克拉維酸鉀、呋喃唑酮、甲硝唑等28種抗生素敏感而不能同時使用，但它與紅霉素、阿奇霉素、克林霉素等因為耐藥而可以同時使用。而培菲康不宜與萬古霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方哌拉西林、四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲唑、氨芐西林、甲硝唑等同時服用。4.2根據(jù)不同病癥，合理選用微生態(tài)制劑：有學(xué)者研究培菲康治療嬰兒腹瀉的療效優(yōu)于整腸生等多種微生態(tài)制劑的聯(lián)合應(yīng)用，所以，不可盲目采用多種微生態(tài)制劑的聯(lián)合應(yīng)用。4.3儲存條件及保管：微生態(tài)制劑的活菌數(shù)及存活時間與儲存條件密切相關(guān)，活菌一般都有怕光、怕熱、怕濕等特點，溫度越高、濕度越大，活菌存活時間越短，不正確的儲存條件可能會嚴(yán)重影響療效。有些制劑如培菲康、金雙歧和常樂康等標(biāo)明了冷處保存，也有的制劑沒有特殊要求，有效期可達(dá)24個月，給銷售和患者均帶來了很大方便，有利于提高患者依從性和治療效果。4.4注意服用方法：培菲康、麗珠腸樂等制劑不能耐受熱和胃酸，需要飯后服用，也不宜用熱水而應(yīng)該用溫水送服。5益生菌的安全性益生菌制劑是一類對肝腎功能影響較小、較為安全的制劑，主要應(yīng)該觀察過敏反應(yīng)，但也有關(guān)于一些病人用藥后發(fā)生菌血癥、敗血癥和膽管炎等不良反應(yīng)的報道，需要指出的是，沒有直接證據(jù)確認(rèn)一定就是益生菌引起了這些感染，因為所報道者均患有潛在的疾病，對于免疫功能缺陷者、抵抗力差的老人需要謹(jǐn)慎使用。益生菌制劑作為一個新興產(chǎn)業(yè)，在臨床均有廣闊的前景，理應(yīng)受到廣泛關(guān)注，只要我們科學(xué)研制、合理使用，或許能夠給臨床帶來意想不到的非凡效果。

恒徑動脈出血，是指存在于胃腸道異常發(fā)育的穿壁動脈血管，其直徑比粘膜下血管粗大，當(dāng)其所在粘膜受到損傷時常常會發(fā)生嚴(yán)重的大出血，目前報道的病例和我們發(fā)現(xiàn)的病例幾乎都發(fā)生在上消化道，以胃內(nèi)相對多見。此類病例在臨床上雖不算多發(fā)，但絕非罕見，現(xiàn)就我個人對此病的認(rèn)識和臨床所遇見的病例，談?wù)勛约旱囊娊狻?1診斷 1.1臨床診斷 該病最大的特點就是出血的突發(fā)性和嚴(yán)重性。此類病人往往突然發(fā)作嘔血和黑便，而且出血量特別大，常常在較短時間內(nèi)出現(xiàn)循環(huán)障礙（休克），而在積極的輸液輸血等治療后，會立即停止出血，此時進(jìn)行各項檢查又往往沒有陽性發(fā)現(xiàn)，甚至連胃鏡下也難以找到病灶。所以，我們在遇到反復(fù)發(fā)作的、突發(fā)性大出血患者，尤其是胃鏡下沒有陽性發(fā)現(xiàn)時，必須考慮到此病可能性。 1.2內(nèi)鏡診斷 理論上講，胃鏡對于此病的診斷是十分直觀的，但是，由于實施胃鏡的時機(jī)和病人當(dāng)時的情況等因素影響，致使其陽性率并不太高，實踐證明，反復(fù)進(jìn)行胃鏡檢查可以提高陽性率、在出現(xiàn)嘔血后兩小時內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查也可以提高陽性率，還有就是在胃鏡檢查時如果胃內(nèi)積血，應(yīng)該找尋新鮮出血處，或改變患者體位，往往也能提高陽性率。值得注意的是，有的病人在胃鏡檢查時沒有發(fā)現(xiàn)明顯的出血灶，但是發(fā)現(xiàn)了多處病灶，此時往往因為發(fā)現(xiàn)了此病灶而忘記了真正出血的病灶所在。按理說，在進(jìn)行胃鏡檢查時應(yīng)該在胃脹大時仔細(xì)的檢查每一個粘膜皺褶，但是，往往因為病人情況不允許等因素制約而只能盡快結(jié)束診療。 1.3其他診斷方法 放射影像中的高分選血管造影可以在活動性出血時發(fā)現(xiàn)病灶，由于放射介入診療的局限性和所要求的設(shè)備條件較高等，可以作為臨床備選的方法之一。 2治療 2.1內(nèi)科治療 對于此類病患者，內(nèi)科治療的重點就是維持血液循環(huán)的穩(wěn)定，積極的檢查，力求盡快明確病灶位置所在和病灶性質(zhì)，診斷一旦明確，應(yīng)該盡快采取積極的內(nèi)鏡治療、放射介入治療和外科手術(shù)治療。值得注意的是，采用這些較為有效的治療時，維持循環(huán)穩(wěn)定仍然是必須堅持的重點，可以說是基礎(chǔ)治療。 2.2內(nèi)鏡治療 隨著科技的日新月異，胃鏡下的治療措施已經(jīng)有較多的手段能夠提供給臨床選擇，其中以電凝、套扎、血管夾子等措施應(yīng)用廣泛，此類方法治療的指征是難以耐受外科手術(shù)和麻醉，或因故不能或不愿意接受外科手術(shù)者。由于內(nèi)鏡手術(shù)的局限性，我們在手術(shù)實施前，必須進(jìn)行充分的告知并取得患方的理解和知情前提下的同意，同意的表現(xiàn)是簽署書面的手術(shù)同意書。根據(jù)目前法律法規(guī)，特殊情況下，也可以在院領(lǐng)導(dǎo)同意后實施。 2.2.1電凝是指以射頻或高頻電刀對病灶周邊組織進(jìn)行電凝，以使得因電凝而腫脹變性的組織壓迫病變血管并促使血管內(nèi)凝血，繼而形成血栓，達(dá)到止血的目的。此技術(shù)對于胃鏡醫(yī)師要求較為嚴(yán)格，操作醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握電凝的程度和部位，力求恰到好處，也就是說，要求操作醫(yī)師具備較為豐富的臨床診療和內(nèi)鏡診療經(jīng)驗。否則，會因為電凝而導(dǎo)致更為嚴(yán)重的大出血。此方法適用于病變血管相當(dāng)較細(xì)，以滲血為主要表現(xiàn)者，也有噴血者經(jīng)過電凝治療而愈的病例，我院就曾經(jīng)有多例成功的范例。 2.2.2套扎是胃鏡下可以選擇的另外一種方法，適用于病變血管相對較粗的病例，在活動性出血停止或較少時實施，可以保證較好的視野。具體方法是以安裝好套扎器的內(nèi)鏡對準(zhǔn)病灶后，負(fù)壓吸引使病灶完全進(jìn)入透明帽，然后釋放橡皮圈。此方法一旦成功，效果明顯優(yōu)于電凝，但費用相當(dāng)較貴。 2.2.3血管夾子是胃鏡下可以選擇的另外一種方法，通過內(nèi)鏡附屬裝置對病灶釋放金屬夾子，以物理壓迫的原理達(dá)到止血的目的。此法適用于正在活動性出血、而且出血量相對較大時。由于此法需要特殊的內(nèi)鏡附屬設(shè)備（金屬夾子釋放器），金屬夾子較為昂貴，所以，基層醫(yī)院難以開展。 3外科手術(shù)治療 外科手術(shù)治療是最徹底的治療方法之一。具體方法就是手術(shù)切除病灶所在部位，徹底根除病灶而達(dá)到根治的目的。手術(shù)的前提是找準(zhǔn)病灶所在部位，以免切除不必要切除的組織，所以，這種方法只做為最后的選擇。由于手術(shù)所需的條件和相對非手術(shù)方法較高的風(fēng)險，往往受到種種原因的制約，所以，手術(shù)雖然是最后的根除辦法但并非最佳選擇。 4其他治療方法 放射介入是除上述方法以外較為常用的方法。原理是以插管方法使導(dǎo)管進(jìn)入目標(biāo)病灶動脈血管的上級主干，通過血管造影的方法，以造影劑漏出（煙霧征）表現(xiàn)找到病灶血管，再進(jìn)行栓塞，使病灶血管閉塞而達(dá)到止血的目的。此方法的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，無需全身麻醉，但由于導(dǎo)管所到達(dá)的血管往往是病灶血管的上級主干，有同時栓塞其他部位的可能，對于設(shè)備和操作人員要求也較高，同時由于在放射線下進(jìn)行手術(shù)，對于患者和醫(yī)務(wù)人員都存在一定風(fēng)險，費用也較內(nèi)鏡治療要貴的多。 5臨床診療思路 當(dāng)我們面臨一個嘔血黑便量大的患者時，首先要做的就是維持循環(huán)的穩(wěn)定，在此基礎(chǔ)上，積極進(jìn)行內(nèi)鏡診療前的準(zhǔn)備，在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)進(jìn)行胃鏡的檢查，檢查中如果發(fā)現(xiàn)病灶，應(yīng)該當(dāng)即進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，然后回病房觀察出血是否停止和再發(fā)，如果再發(fā)則直接轉(zhuǎn)外科手術(shù)；如果胃鏡下未能發(fā)現(xiàn)病灶，出現(xiàn)再次嘔血黑便時，應(yīng)該在嘔血發(fā)生后2-4小時內(nèi)再次胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病灶，積極處理。針對此類病人，應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性。至于如何選擇具體方法，應(yīng)該根據(jù)具體情況因人而定。對于短時間內(nèi)反復(fù)發(fā)作的嘔血黑便患者，特別是初次胃鏡沒有明顯異常，即胃鏡結(jié)果與臨床表現(xiàn)不太一致時，應(yīng)該想到此病可能性，應(yīng)該盡快復(fù)查胃鏡。此點對于有完整的消化內(nèi)科的醫(yī)院實施起來應(yīng)該不難，但是，對于消化內(nèi)科病房與消化內(nèi)鏡室分開的醫(yī)院，做起來可能會有難度，其主要原因往往在于臨床病房醫(yī)師的思路和對于病情觀察的連貫性有關(guān)。目前對于治療的觀點是在保證循環(huán)穩(wěn)定的前提下，進(jìn)行內(nèi)鏡診療，內(nèi)鏡治療無效時選擇放射介入或直接進(jìn)行外科手術(shù)治療。