骨科

治療前早期穿刺活檢，明確病因和病原菌非常重要。這位患者九月份來我門診就診，背部明顯疼痛行磁共振發(fā)現(xiàn)胸椎2-3病變伴椎前占位，無發(fā)熱，血沉和CRP偏高，外院考慮腫瘤，但是感染不除外。9月下旬給予胸椎2-3穿刺活檢，術后mNGS和培養(yǎng)均提示MRSA，給予萬古霉素抗感染一個月后出現(xiàn)紅臉征，但是疼痛已消失，血沉和CRP恢復正常。改用利奈唑胺片口服抗感染一周，出現(xiàn)雙下肢神經(jīng)炎和過敏反應，復查磁共振提示椎前膿腫明顯吸收。遂改為替考拉寧抗感染一個月，12月11日復查磁共振可見T2-3椎體和椎前異常信號基本完全吸收。擬繼續(xù)替考拉寧抗感染至12周。治療中在局麻下行經(jīng)皮穿刺胸椎2-3椎間盤穿刺活檢術治療后治療后1月治療后1月和2月可見胸椎2-3椎體和椎前膿腫明顯改善。

骨結(jié)核確診的建立必須滿足以下兩條中的一條：1.?符合細菌病原學診斷標準；2.病理學診斷標準。病原學檢查需要獲取骨結(jié)核的病灶標本，獲取方法包括膿腫穿刺，骨病灶的穿刺活檢和切開手術。獲取的膿液或組織標本的體積不少于1ml。(1)?抗酸染色涂片：獲得結(jié)果需要1天，陽性率約20%。(2)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：獲得結(jié)果需要2-4周，陽性率約50%。(3)藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)：需要在結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性的基礎上開展，可獲得所有抗結(jié)核藥品的體外藥敏試驗結(jié)果，需6周左右，是目前指導臨床用藥的金標準。具體包含的藥品種類與各醫(yī)療機構的實驗室設備有關。培養(yǎng)陰性則無法進行藥敏試驗。病理學檢查需要獲取病灶的組織標本，如結(jié)核特異性的干酪樣壞死組織，肉芽組織或二者的混合組織。獲取標本的途徑包括術前的穿刺活檢和開放性手術，獲得的標本需要放置在福爾馬林中固定后送檢，對于標本體積沒有特殊要求。目前骨結(jié)核的病理診斷主要是依據(jù)形態(tài)學變化。通過病灶獲取的組織標本經(jīng)過固定、切片、染色，在顯微鏡下觀察，由病理科醫(yī)師做出最終診斷。一類診斷：明確疾病的診斷，如結(jié)核、淋巴瘤等；二類診斷：提示某種疾病的診斷，如慢性肉芽腫性炎癥，考慮結(jié)核符合結(jié)核，結(jié)核可能性大等；三類診斷：描述性診斷,對鏡下所見內(nèi)容的描寫，無傾向性；四類診斷：不能做出診斷。一類、二類診斷為病理確診結(jié)核，三類、四類診斷為病理未確診結(jié)核。骨結(jié)核與人體其他部位結(jié)核一樣，發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及病理學變化主要取決于細菌毒力和人體的免疫力。機體抵抗力較強時，以增生性病變?yōu)橹?；細菌毒力?機體超敏反應增強和(或)機體抵抗力低下時，以干酪樣壞死病變?yōu)橹鳌９墙Y(jié)核的病理學變化炎性滲出增生、壞死病變?nèi)N基本類型，常以某一種或兩種病變?yōu)橹?，?種病變又以不同的比例混合存在，構成了骨結(jié)核病理形態(tài)的多樣性。因此制定了病理學四種診斷標準團以指導臨床醫(yī)生如何正確看待病理報告。除了病原學和病理學檢查外，其他任何檢查措施都不能達到確診的要求。比如CT、MRI等只能提供影像學診斷；臨床醫(yī)生結(jié)合病史、體格檢查、實驗室檢查（除外細菌與病理）、影像學檢查可做出臨床診斷。臨床上，多數(shù)病人都停留在臨床診斷階段，只有手術病人、穿刺活檢檢查的病人才有可能得到確診。但是，即使病人進行了手術或者穿刺，也有部分病人不能達到確診的標準，這一比例占30%-50%。其中，骨結(jié)核的免疫檢查包括結(jié)核菌素皮膚試驗、γ-干擾素釋放試驗（IGRA）和結(jié)核桿菌感染T細胞斑點試驗（T-SPOT）等。結(jié)核菌素（PPD）皮膚試驗陽性反應是一種結(jié)核特異性變態(tài)反應，對結(jié)核分枝桿菌感染有肯定的診斷價值。PPD皮膚試驗主要用于少年和兒童結(jié)核病診斷，對成人結(jié)核病診斷只有參考價值，它的陽性反應僅表示有結(jié)核分枝桿菌感染，并不一定患病，PPD皮膚試驗呈強陽性者，常提示人體內(nèi)有活動性結(jié)核。PPD皮膚試驗對嬰幼兒的診斷價值比成年人大，因為年齡越小，自然感染率越低，而年齡越大，結(jié)核分枝桿菌自然感染機會越多，PPD皮膚試驗陽性者也越多，因而診斷意義也就越小。結(jié)核分枝桿菌感染人體后會產(chǎn)生免疫反應，會產(chǎn)生記憶性的T淋巴細胞，再次接觸到結(jié)核分枝桿菌后，淋巴細胞會被激活，釋放γ-干擾素。T-SPOT是檢測上述特異性的淋巴細胞的一種檢查方法，而γ-干擾素釋放試驗是檢測上述特異性的淋巴細胞釋放的γ-干擾素的一種檢查手段。因此，二者在檢查方法上有一定差異。但是T-SPOT和γ-干擾素釋放試驗臨床意義大致相同，均是輔助診斷結(jié)核分枝桿菌感染的指標。如果上述指標出現(xiàn)陽性，均代表著有過結(jié)核分枝桿菌感染或者是活動性的結(jié)核病，對于結(jié)核病的診斷有一定的價值。但是無論是T-SPOT還是γ-干擾素釋放試驗，均不能有效地區(qū)分是活動性結(jié)核病還是既往得過結(jié)核病。因此，還需要依據(jù)自身的臨床特征以及血沉、CRP、胸部CT等相關檢查作出綜合性評估，明確是否為活動性結(jié)核病。結(jié)核分枝桿菌的分子生物學檢測：就是通過分子生物學技術發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌特異性的DNA片段以明確診斷，目前推薦的技術是GeneXpertMTB/RIF檢測或宏基因組二代測序（mNGS），用時短，準確度高。GeneXpertMTB/RIF檢測所需膿液或組織最少約1ml。在獲得結(jié)核病診斷的同時，還可以判斷是否存在利福平耐藥，獲得結(jié)果通常需要1天時間，陽性率可達到75%以上。但檢查費用較高。在未能明確是否為結(jié)核時，可將穿刺、切開獲取的新鮮標本或滲出的膿液送mNGS檢測，如為結(jié)核，可進一步行多種藥物耐藥基因檢測。mNGS在病原學檢測的優(yōu)勢是準確性和可靠性高、耗時短無偏倚覆蓋廣、未知病原確認快周期時間短。參考文獻：秦世炳.正確認識骨結(jié)核.2021,?科學出版社中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會，結(jié)核病病理學診斷專家共識編寫組.中國結(jié)核病病理學診斷專家共識.中華結(jié)核和呼吸雜志.2017;40(06):419-425.

1、病灶內(nèi)有較大死骨。2、病灶內(nèi)及周圍有較大膿腫不易吸收。3、竇道經(jīng)久不愈。4、單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核，經(jīng)保守治療無效，有破入關節(jié)可能。5、有脊髓壓迫癥狀（如四肢無力或麻木，大小便困難）。6、關節(jié)嚴重畸形，影響行走及生活。7、疼痛嚴重，影響休息及生活。8、 脊柱出現(xiàn)后凸畸形且有加重趨勢。