內(nèi)科

冠心病支架術(shù)后，需要精心的維護(hù)，猶如我們買了新車，并不意味著你就放心大膽毫無顧忌的去使用，我們需要綜合考慮路況，車況等因素，定期保養(yǎng)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)零部件，以求延長(zhǎng)汽車的使用年限冠心病的二級(jí)預(yù)防，就是像上述汽車的定期保養(yǎng)，我們就需要從以下方面加以注意，維護(hù)好心臟發(fā)動(dòng)機(jī)油路通暢，發(fā)揮出支架的最大效能。藥物干預(yù)1.他汀類藥物，例如阿托伐他汀鈣，瑞舒伐他汀鈣，氟伐他汀等藥物，在調(diào)節(jié)血脂、保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抑制血管內(nèi)皮炎癥和穩(wěn)定斑塊等方面發(fā)揮重要作用。是對(duì)3抗動(dòng)脈粥樣硬化的核心藥物，需要終身服用，并且根據(jù)低密度脂蛋白數(shù)值調(diào)整劑量。2.動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，誘發(fā)急性血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全或者部分閉塞，是整個(gè)心血管事件中關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中血小板是構(gòu)成急性血栓的主要成份。如何對(duì)抗血小板聚集效應(yīng)，抑制血栓形成？抗血小板藥物，例如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等藥物，根據(jù)不同作用機(jī)制發(fā)揮抗血小板作用，降低急性血栓風(fēng)險(xiǎn)，是終身需要的藥物。3.以上兩種藥物是冠心病患者的基礎(chǔ)用藥，此外，為了進(jìn)一步降低心臟做工（需氧）和冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的供養(yǎng)不足（缺血缺氧）的矛盾，利用減低心臟心率的方法可以有效緩和二者的矛盾，例如美托洛爾、比索洛爾等。這類藥物可以長(zhǎng)期服用，主要目的是控制患者心率，減少心肌氧耗。高危因素干預(yù)1.血脂水平，血脂包含總膽固醇甘油三酯高密度脂蛋白和低密度脂蛋白。低密度脂蛋白是壞膽固醇，冠心病患者主要是看低密度脂蛋白膽固醇這個(gè)指標(biāo)，必須＜1.8mmol/L，才能夠延緩血管當(dāng)中動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。2..糖尿病是冠心病的等危癥，糖尿病患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是非常高的，但血糖的控制目標(biāo)水平與冠心病無關(guān)，與年齡有關(guān)。一般建議60歲以下糖尿病患者的空腹血糖＜6mmol/L，餐后2h血糖＜8mmol/L。3.血壓目標(biāo)，通常需要控制目標(biāo)＜140/90mmHg，對(duì)于可以耐受的患者，則需要控制低于130/80mmHg，冠心病患者需要關(guān)注舒張壓，因?yàn)樾呐K灌注主要是在舒張期，不建議＜110/60mmHg。4.心率管理，安靜狀態(tài)目標(biāo)心率：60-70次/分，不得低于55次/分。靜息心率是指清晨醒來后活動(dòng)前的心率，良好的心率管理有利于減少心肌氧耗。生活方式干預(yù)1.戒煙限酒，煙草中含有尼古丁等有害物質(zhì)，對(duì)于心血管危害極大，同時(shí)對(duì)肺功能也會(huì)進(jìn)行性損害，冠心病患者應(yīng)該立即戒煙，刻不容緩。2.健康飲食，低脂飲食。減少膽固醇攝入。例如避免食用蛋黃，蟹黃以及其它高膽固醇含量食物，對(duì)于糖尿病患者需要低糖飲食，高血壓患者需要低鹽飲食，綜合考慮自己危險(xiǎn)因素，做到健康飲食生活習(xí)慣，降低食物攝入帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)。3.鍛煉運(yùn)動(dòng)。適宜的鍛煉有助于病情的控制，并且利于機(jī)身對(duì)于缺血狀態(tài)的預(yù)適應(yīng)，生命在于運(yùn)動(dòng)，不能因?yàn)榛加泄谛牟《o臥不動(dòng)，導(dǎo)致活動(dòng)耐量下降，起到相反的作用?？傊?，支架植入術(shù)后，需要定期門診復(fù)診，并根據(jù)每個(gè)患者自身高危因素的特點(diǎn)予以個(gè)體化治療，通過上述冠心病二級(jí)預(yù)防措施，保持支架的最佳狀態(tài)，以便保證患者長(zhǎng)期的安全性?！娟P(guān)注健康，關(guān)注呂醫(yī)生】

那什么是支原體肺炎？支原體肺炎是怎么傳播的？哪些抗感染藥能治療支原體肺炎呢？近期，支原體肺炎高發(fā)，想必您一定有很多方面的困惑，別著急，今天內(nèi)科呂從改副主任醫(yī)師就來為您一文詳解——1.什么是支原體肺炎（MPP）？支原體肺炎是一種由介于細(xì)菌和病毒之間的微生物一一肺炎支原體引起的，感染全年可發(fā)生，秋冬季節(jié)發(fā)病率較高，好發(fā)于5歲及以上兒童和青少年。近期接診發(fā)現(xiàn)，一些青中年也頻頻中招，但多有家庭聚集性發(fā)病(家中幼兒發(fā)病，家長(zhǎng)陪護(hù)不注意防護(hù)引起)2.MPP怎么傳播？支原體肺炎以飛沫、接觸傳播為主，潛伏期1~3周，MP僅寄生于人類，傳染源是感染患者、無癥狀感染者及攜帶者，在潛伏期內(nèi)至癥狀緩解的數(shù)周，都具有傳染性，特別是病初4-6天傳染性最強(qiáng)，所以家庭成員感染機(jī)會(huì)多。3.感染后有什么樣的臨床表現(xiàn)？???肺內(nèi)表現(xiàn)：急性期呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀有咽痛、聲嘶、發(fā)熱、咳嗽（初期干咳，數(shù)天后可出現(xiàn)少到中等量痰，但一般無血痰）、頭痛、卡它癥狀等，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)氣短、呼吸困難。兒童病例有時(shí)可見頸部腺病、結(jié)膜炎和鼓膜炎。一般5歲以下兒童以上呼吸道癥狀為主，肺炎不常見，5歲以上易發(fā)展為肺炎，成人大多數(shù)癥狀輕微或無癥狀，3%-10%發(fā)展成支氣管肺炎，3%-4%的感染患者可危及生命。輕度MP感染引發(fā)的發(fā)熱一般在一周以內(nèi)，咳嗽癥狀可持續(xù)2周，部分持續(xù)2-4周。慢性期可引起咳嗽變異性哮喘等表現(xiàn)。肺外表現(xiàn)：25%的MP感染患者會(huì)出現(xiàn)肺外的一些表現(xiàn)，發(fā)生時(shí)間可于呼吸道癥狀出現(xiàn)前或后，甚至無呼吸系統(tǒng)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是最常見也是最嚴(yán)重的伴發(fā)癥狀之一，如腦炎、多神經(jīng)根炎、顱神經(jīng)麻痹、腦脊髓炎、格林巴列綜合征等。皮膚損害是MP感染肺外表現(xiàn)的另一大常見癥狀，如硬皮病、潰瘍性口炎等。心血管并發(fā)癥雖不常見，但1-8.5%的MP感染患者會(huì)并發(fā)心包炎、心肌炎等心臟疾患。MP感染還可以引起關(guān)節(jié)炎、溶血性貧血、蛋白尿和肝功能損害等。4.肺炎支原體感染怎么治療？MP對(duì)青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類、磺胺類藥物無效。目前治療MP感染的主要有大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和四環(huán)素類三大類抗生素。但如高度懷疑或已明確MPP合并細(xì)菌感染(SP、SA感染)，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等大環(huán)內(nèi)酯類包括阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素等。這一類抗生素是目前8歲以下兒童唯一可選擇抗MP感染的抗生素。但我國(guó)大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)MP耐藥性較高，兒童高達(dá)90%以上，成年人高達(dá)69%以上，耐藥MP如果使用大環(huán)內(nèi)酯類常導(dǎo)致退熱和呼吸道癥狀緩解時(shí)間延長(zhǎng)。所以目前MP引起的8歲以下兒童的重癥感染，選藥棘手。喹諾酮類抗生素常選用的有莫西沙星、左氧氟沙星，其中莫西沙星抗MP的MIC（最低抑菌濃度）低于左氧氟沙星。目前這一類抗生素對(duì)MP的耐藥性已有報(bào)道。這一類抗生素適用于18歲以上人群。四環(huán)素類抗生素包括口服的米諾環(huán)素、多西環(huán)素，靜脈的奧馬環(huán)素和替加環(huán)素(對(duì)其他四環(huán)素類藥物耐藥的病原菌仍對(duì)替加環(huán)素敏感，需靜脈給藥，口服吸收效果較差)等，都有較好的抗MP作用，目前尚無耐藥報(bào)道，且耐大環(huán)內(nèi)酯類MP使用四環(huán)素類可得到較好的感染控制。這一類抗生素適用于8歲以上人群。重癥MP感染在有效抗感染基礎(chǔ)上，如病情仍得不到有效控制，可考慮加用適量激素及免疫球蛋白以抑制過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)。5.支原體感染預(yù)后如何呢？????MP感染一般預(yù)后良好，亦有一定的自限性。但部分MP感染如不能及時(shí)控制，急性期可引起呼吸衰竭，慢性期可引起長(zhǎng)時(shí)間咳嗽，且由于MP可釋放CARDS毒素等機(jī)制，可導(dǎo)致氣道慢性炎癥，從而引起咳嗽變異性哮喘等，特別在兒童和青壯年中常見。溫馨提示，目前還沒有預(yù)防肺炎支原體感染的疫苗，以預(yù)防為主，需要保持良好的個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生，勤洗手，多通風(fēng)，減少到人員密集的場(chǎng)所，注意佩戴口罩，平時(shí)注意均衡營(yíng)養(yǎng)，適量運(yùn)動(dòng)，充足休息，避免過度疲勞，提高機(jī)體免疫力。再次提醒，以上為科普知識(shí)，僅供參考，如出現(xiàn)可疑癥狀，請(qǐng)及時(shí)就診，勿在家中擅自用藥，以免延誤病情。(關(guān)注健康，關(guān)注呂醫(yī)生)

我曾多次說過，確診冠心病（包括心絞痛、心肌梗死）、腦梗、頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄超過50%的病人，一定要嚴(yán)格控制膽固醇，把低密度脂蛋白膽固醇（簡(jiǎn)稱LDL-C）降到1.8mmol/L以下；其他病人如糖尿病、高血壓患者，最好把低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以下；即便沒有任何心腦血管病或高血壓與糖尿病，也要盡量把低密度脂蛋白膽固醇控制在3.4mmol/L以下。一些醫(yī)院化驗(yàn)單上標(biāo)有正常值范圍，把低密度脂蛋白膽固醇的正常上限標(biāo)記為4.1mmol/L甚至更高，這是一種過時(shí)的做法。千萬不要看到自己的血脂化驗(yàn)單上沒有向上的箭頭就以為膽固醇不高。為什么如此重視膽固醇？因?yàn)槟懝檀际切纬蓜?dòng)脈粥樣硬化斑塊的原料，沒有膽固醇就沒有粥樣斑塊，也就很難發(fā)生心梗、腦梗等嚴(yán)重疾病。積極控制膽固醇可以顯著降低這些疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大量研究表明，低密度脂蛋白膽固醇降低1mmol/L，發(fā)生心梗腦梗以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低23%，所以控制好膽固醇具有極為重要的意義。有些人發(fā)現(xiàn)膽固醇增高，用藥治療后不能降到前面所說的水平，怎么辦？首先，檢討自己是不是改掉了不健康的生活習(xí)慣，例如吃得太多（特別是吃動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉等食物太多）、運(yùn)動(dòng)太少、肥胖、經(jīng)常大量喝酒……，如果存在這些情況一定要積極糾正，這樣可以使膽固醇有所降低，也可以減少降脂藥的用量。其次，對(duì)于需要藥物治療的患者，所用的藥物是否正確？目前降脂藥很多，他汀是最有效的降膽固醇藥物。只要膽固醇增高并且需要藥物治療，一定首先選用他汀。有些人擔(dān)心他汀的副作用，試圖用一些保健品、中成藥或者偏方治療，這些方法的效果都不肯定，不要因此延誤病情。切記切記：他汀是降脂藥，更是預(yù)防心腦血管病的"神器"，是保命藥，不是毒藥?。?！第三，已經(jīng)應(yīng)用他汀治療的患者有沒有堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥？有些人吃幾天、停幾天，想起來就吃、想不起來就不吃，這樣的話難以把膽固醇控制好。他汀一定要堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥。第四，需要用藥治療的患者應(yīng)該首先選擇常規(guī)劑量他汀，例如阿托伐他汀10-20mg，瑞舒伐他汀10mg，氟伐他汀40-80mg，匹伐他汀2-4mg，辛伐他汀20mg等。如果經(jīng)過上述劑量他汀治療后膽固醇不能達(dá)到前述的目標(biāo)值，不要隨意增加他汀劑量，應(yīng)該及時(shí)的聯(lián)合應(yīng)用依折麥布。增加他汀劑量可以明顯增加副作用的發(fā)生率，但降膽固醇作用卻增加很少。聯(lián)合應(yīng)用依折麥布不會(huì)顯著增加副作用，但降膽固醇作用卻大大增強(qiáng)。目前國(guó)內(nèi)還有一類新藥，叫做PCSK-9抑制劑（例如依洛優(yōu)單抗），這類藥物具有更強(qiáng)大的降膽固醇作用，可以使低密度脂蛋白膽固醇降低50%以上。但是此類藥物價(jià)格較貴，所以一般用于經(jīng)過他汀和依折麥布聯(lián)合治療后膽固醇仍然不能得到滿意控制的病人。不管怎么講，我們一定要積極控制膽固醇，這是防治心腦血管病最有效的措施之一。(關(guān)注健康，關(guān)注呂醫(yī)生)