消化內(nèi)科

胃鏡是發(fā)現(xiàn)胃癌最為準(zhǔn)確的方法，然而有一定痛苦讓很多患者諱疾忌醫(yī)。對(duì)于胃癌高危人群，采用一種無痛苦的方法篩查出胃癌風(fēng)險(xiǎn)高的患者進(jìn)一步進(jìn)行胃鏡檢查是眾所希望的。胃功能四項(xiàng)就是其中一種手段，而且近年來很多體檢套餐中包含了這一項(xiàng)目，如何解讀其結(jié)果就顯得尤為重要了。

門診很多患者需要進(jìn)行胃鏡檢查，但是很多"大醫(yī)院"胃鏡要預(yù)約一周以上，甚至更久，于是，"醫(yī)生，你們這胃鏡要預(yù)約一個(gè)星期，我回家做行不行?我到別的醫(yī)院做行不行?都一樣吧?" 那么在不同的醫(yī)院做胃鏡真的是一樣的嗎？答案是理論上一樣，實(shí)際上不同。為什么呢？ 說一樣，是因?yàn)槲哥R檢查是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的流程，操作難度也并不是非常復(fù)雜。在理論上各家醫(yī)院應(yīng)該能做到檢查設(shè)備以及醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)化。 那實(shí)際上不一樣在哪呢。 首先，不同醫(yī)院的胃鏡不一樣，有的醫(yī)院使用的是進(jìn)口的，進(jìn)口也有不同的品牌，有的醫(yī)院使用的是國產(chǎn)的，目前國產(chǎn)內(nèi)鏡在技術(shù)水平，清晰程度等等方面與進(jìn)口內(nèi)鏡還是存在一定的差距。 其次，隨著胃鏡技術(shù)的發(fā)展，目前除了普通胃鏡以外，還出現(xiàn)了各種各樣特殊的"胃鏡"。比如NBI，通過窄帶光譜能夠精確觀察消化道黏膜上皮形態(tài)，如上皮腺凹結(jié)構(gòu)，還可以觀察上皮血管網(wǎng)的形態(tài);放大胃鏡，局部的微小病變放大百倍;超聲胃鏡，就是在胃鏡下連接超聲探頭，能夠?qū)Ψ俏盖粌?nèi)的病灶進(jìn)行觀察。針對(duì)不同的病情，不同的患者，有時(shí)需要選擇更進(jìn)一步的特殊胃鏡的檢查。 第三，檢查醫(yī)生的水平。目前國內(nèi)見醫(yī)生的水平還是存在參差不齊的現(xiàn)象。目前胃鏡檢查的標(biāo)準(zhǔn)化流程以及標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)這方面的工作已經(jīng)受到大家的重視，也逐步在進(jìn)行中，但是離真正的標(biāo)準(zhǔn)化還是有一定距離的。好的醫(yī)生能夠識(shí)別少見疾病，能夠更大程度地發(fā)現(xiàn)早期胃癌。 那么是不是所有的病人都應(yīng)該在大醫(yī)院做胃鏡呢，答案當(dāng)然不是。 做胃鏡需要選擇正規(guī)的醫(yī)院，醫(yī)生接受過正規(guī)的培訓(xùn)，操作熟練，具有一定的病變識(shí)別經(jīng)驗(yàn)，絕大多數(shù)病人都是常見疾病，在常規(guī)胃鏡下完全可以做出非常準(zhǔn)確的診斷，沒有必要全部扎堆到大醫(yī)院。當(dāng)接受完胃鏡檢查之后，如果發(fā)現(xiàn)有疑問的，或者是需要進(jìn)一步采用更高級(jí)胃鏡檢查的手段時(shí)，醫(yī)生自然會(huì)建議患者去更高一級(jí)的醫(yī)院去做進(jìn)一步檢查。

現(xiàn)病史：患者，男性，82歲，2020-10-21因反復(fù)黑便伴暈厥入住合肥第1家三甲醫(yī)院，入院后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，予以美洛西林舒巴坦+左氧氟沙星抗感染好轉(zhuǎn)，2020-11-16入住合肥第2家三甲醫(yī)院，住院期間出現(xiàn)腹瀉伴發(fā)熱，最高體溫39℃，大便20次/天，予以頭孢+美羅培南抗感染等治療后無明顯改善。2020-11-27入住合肥第3家三甲醫(yī)院，查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，CRP明顯升高、糞便艱難梭菌毒素陽性，腸鏡提示偽膜性腸炎，予以補(bǔ)液，口服萬古霉素及甲硝唑等治療、調(diào)節(jié)腸道菌群后腹瀉好轉(zhuǎn)，此后患者多次出現(xiàn)腹瀉復(fù)發(fā)，予以萬古霉素+甲硝唑治療后好轉(zhuǎn)，2021-1-2再次出現(xiàn)腹瀉，1-2次/天，無發(fā)熱，大便培養(yǎng)提示白假絲酵母菌3+，予以萬古霉素+甲硝唑口服治療效果不佳，經(jīng)第3家醫(yī)院醫(yī)師推薦，患者于2021-1-14入住安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（第4家）擬行腸道菌群移植治療。既往史：高血壓病史，2型糖尿病病史，現(xiàn)胰島素降糖，有腔隙性腦梗及帕金森綜合征病史，現(xiàn)口服多巴絲肼。入院輔助檢查：血常規(guī)+CRP未見明顯異常、肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素正常，低蛋白血癥、空腹血糖正常、甲狀腺激素五項(xiàng)無異常。腫瘤標(biāo)志物正常。大便寄生蟲鏡檢+大便找霉菌未見孢子及菌絲、未檢出蟲卵、末檢出沙門菌屬和志賀菌屬。艱難梭菌毒素檢測毒素陽性，抗原陽性。治療經(jīng)過：患者及家屬簽署知情同意下，完成經(jīng)上消化道途徑腸道菌群移植治療，術(shù)后患者大便正常，大便艱難梭菌毒素檢測毒素陰性，抗原陰性，腸鏡檢查正常，截至目前隨訪，患者未再復(fù)發(fā)CDI，自理能力以及生活質(zhì)量獲得顯著的改善?；颊呓邮苣c道菌群移植之前的腸鏡檢查治療前典型的偽膜性腸炎場腸鏡下表現(xiàn)患者接受腸道菌群移植之前的腸鏡檢查腸道菌群移植后腸鏡黏膜像正常心得體會(huì)：艱難梭菌(Clostridioidesdifficile，CD)是一種厭氧、孢子形成的革蘭氏陽性芽孢桿菌，于1978年被鑒定為抗生素相關(guān)性腹瀉和假膜性結(jié)腸炎的主要原因。艱難梭菌感染的特點(diǎn)是癥狀廣泛，從輕或中度腹瀉到嚴(yán)重疾病，如假膜性結(jié)腸炎、結(jié)腸腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、敗血癥或死亡。2008年，艱難梭菌感染相關(guān)的醫(yī)療保健費(fèi)用估計(jì)為48億美元。CDI治療取決于發(fā)作是初次感染還是復(fù)發(fā)感染，以及根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清肌酐水平和其他臨床癥狀和體征判斷感染的嚴(yán)重程度。CDI治療的首要原則是盡可能停止正在使用的抗菌藥物;其次，口服有效治療藥物，國內(nèi)指南推薦對(duì)于輕-中度CDI感染者，推薦口服甲硝唑，重度感染推薦口服萬古霉素，國內(nèi)尚無萬古霉素口服制劑，可用注射用萬古霉素或去甲萬古霉素溶入生理鹽水或葡萄糖溶液，口服或胃管入。國外指南推薦對(duì)于初次發(fā)作非嚴(yán)重艱難梭菌感染者，推薦口服萬古霉素或非達(dá)索霉素。對(duì)于復(fù)發(fā)性CDI感染者，對(duì)于復(fù)發(fā)三次以上者，國內(nèi)外指南均推薦進(jìn)行腸道菌群移植治療，對(duì)于發(fā)作兩次或者復(fù)發(fā)作一次且有進(jìn)一步發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)因素的患者包括嚴(yán)重的CDI和嚴(yán)重的復(fù)雜性CDI者，國外指南建議進(jìn)行腸道菌群治療。對(duì)于對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無應(yīng)答的重癥CDI患者的，可考慮進(jìn)行腸道菌群治療，而不用考慮發(fā)作次數(shù)。暴發(fā)性CDI者，腸道菌群移植可以一種挽救治療選擇之一。菌群移植是一種安全有效的治療兒童CDI的治療方法，但菌群移植在妊娠期間的安全性尚不清楚，因此除非嚴(yán)格需要，否則應(yīng)避免使用?？傊?，對(duì)于復(fù)發(fā)性CDI感染，抗生素治療無效或者反復(fù)發(fā)作，推薦早期采取菌群移植治療。