中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 顱內(nèi)感染
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顱內(nèi)感染科普知識(shí) 查看全部

腰池引流（腰大池引流）目的及護(hù)理問(wèn)題腰池引流（腰大池引流）是神經(jīng)外科經(jīng)常使用的一項(xiàng)治療技術(shù)。它主要用于控制中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（顱內(nèi)感染）、治療腦脊液漏、術(shù)中降低顱壓有利于手術(shù)暴露病變，利于病變切除，是個(gè)非常有用的治療手段。腰池（腰大池）為腰部椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)有腦脊液，正常情況下和顱內(nèi)大腦周圍的腦脊液是相通的，因此通過(guò)腰池引流，可以引流顱內(nèi)腦脊液。腰池引流：是在局部麻醉下經(jīng)腰部椎管間隙穿刺置管到腰池，可以引流腦脊液。當(dāng)顱內(nèi)出現(xiàn)感染，或出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰池引流可以把感染的炎性腦脊液，或者血性腦脊液引出，加速炎癥控制，或者加速血性腦脊液排出，促進(jìn)恢復(fù)。腰池引流一般在床旁就可以進(jìn)行，不需要到手術(shù)室，住院醫(yī)師就可以操作。腰池引流護(hù)理問(wèn)題：1.頭部高度：根據(jù)患者舒服程度取任意高度。2.流速：5-15ml每小時(shí)，多數(shù)控制在10ml每小時(shí)，這個(gè)數(shù)值只是大致，不需要非常精確，最關(guān)鍵是保持相對(duì)勻速，避免過(guò)快或過(guò)慢！過(guò)慢或過(guò)快均容易堵管，過(guò)快容易引起低顱壓頭痛。正常人每天產(chǎn)生約500ml腦脊液，是不斷產(chǎn)生的，不斷被吸收進(jìn)血液，保持動(dòng)態(tài)平衡，始終有一部分腦脊液在顱內(nèi)和椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，腰池即為椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔的一部分。針對(duì)腦脊液漏的患者，流速以不再出現(xiàn)腦脊液漏為準(zhǔn)。針對(duì)感染控制或引流血性腦脊液，一般24小時(shí)150-300ml。3.如何保持引流相對(duì)勻速：流速調(diào)節(jié)主要取決于頭部和引流瓶高度差，以及腦脊液的粘滯程度（這個(gè)短時(shí)間變化不大）。因此主要取決于頭部和引流瓶高度差，當(dāng)頭部高度相對(duì)固定時(shí)，我們調(diào)節(jié)引流瓶高度，就可以調(diào)節(jié)流速?？梢悦?-4小時(shí)觀察一下引流瓶?jī)?nèi)液體量，比如目標(biāo)引流速度是每小時(shí)10ml時(shí)，4小時(shí)內(nèi)引流瓶?jī)?nèi)有62ml時(shí)，我們就把引流瓶掛繩適當(dāng)抬高，使引流速度減慢，但不能不流。反之，如果4小時(shí)只有20ml，則引流瓶掛繩調(diào)低，使引流速度加快。最終調(diào)整引流瓶在一個(gè)合適高度時(shí)，一般就不需要頻繁調(diào)節(jié)了。患者家屬用筆記錄每4小時(shí)引流量，每4小時(shí)把引流瓶放空，記錄下一個(gè)4小時(shí)引流量。4.背部穿刺點(diǎn)如果發(fā)現(xiàn)漏液，及時(shí)局部處理縫合，如果還漏液，需要拔除引流管，必要時(shí)重新置管腰池引流。5.患者翻身時(shí)需要注意防止引流管脫落打折。腰池引流期間，不能下床活動(dòng)上廁所等。6.引流時(shí)長(zhǎng)：針對(duì)腦脊液漏，一般連續(xù)不漏后繼續(xù)引流7天左右直接拔管，局部縫合一針，防止腦脊液漏。針對(duì)感染，視情況引流，一般5-7天左右。必要時(shí)拔除后間隔幾天再重新腰池引流。7.引流管內(nèi)沉渣比較多時(shí)，及時(shí)更換引流瓶。8.腦脊液化驗(yàn)頻率根據(jù)病情決定，不需要每天化驗(yàn)。
腦動(dòng)脈瘤出血栓塞術(shù)后腦積水，反復(fù)腰大池引流致重顱內(nèi)感染腦脊液現(xiàn)3種細(xì)菌，昏睡、反復(fù)高熱（患者已授權(quán)）腦動(dòng)脈瘤出血栓塞術(shù)后腦積水，半年5家醫(yī)院反復(fù)腰大池引流致重顱內(nèi)感染腦脊液現(xiàn)3種細(xì)菌，昏睡、反復(fù)高熱，李小勇腦脊液科治得能自己吃飯患者男，36歲，四川犍為縣人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2022年7月31日突發(fā)頭痛，聽力喪失伴惡心、嘔吐，2小時(shí)后昏迷，呼喊沒(méi)反應(yīng)，急送至當(dāng)?shù)貨錾揭妥遄灾沃菽翅t(yī)院，查頭顱CT示廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)腦室，第三腦室及第四腦室積血（片子丟失）；頭顱CTA示前交通動(dòng)脈瘤破裂（片子丟失）；第2天即2022年8月1日，進(jìn)行了DSA+超選擇性動(dòng)脈造影術(shù)+前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)；術(shù)中見前交通動(dòng)脈瘤，瘤體大小約4.593.954.67mm，左側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈遠(yuǎn)端似見瘤樣擴(kuò)張。交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后次日即2022年8月2日，患者呈昏迷狀態(tài)，呼吸機(jī)輔助呼吸，出現(xiàn)高熱；復(fù)查頭顱CT示未見梗阻性腦積水（片子丟失），給予腰椎穿刺置管引流術(shù)，引出血性腦脊液。交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后9天即2022年8月9日，轉(zhuǎn)入第2家上級(jí)的四川某三甲醫(yī)院，轉(zhuǎn)入后仍呼吸機(jī)輔助呼吸，繼續(xù)給予腰大池引流，期間仍反復(fù)發(fā)熱。第2家醫(yī)院治療36天即2022年9月14日，突發(fā)消化道大出血，藥物止血治療，效果差，于2022年9月15日（交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后46天），給予內(nèi)鏡下止血治療，應(yīng)用9枚鈦夾鉗夾血管樁及潰瘍面，手術(shù)順利，但術(shù)后仍發(fā)熱，留取腦脊液送細(xì)菌培養(yǎng)示銅綠假單胞菌+肺炎克雷伯菌，給予美羅培南、萬(wàn)古霉素消炎治療，但沒(méi)什么效果。2022年9月28日（交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后59天即第2家醫(yī)院治療50天），轉(zhuǎn)入第3家醫(yī)院當(dāng)?shù)氐乃拇ㄊ?lè)山市某醫(yī)院，繼續(xù)腰大池引流，給予美羅培南、萬(wàn)古霉素消炎治療。2022年10月2日（第3家醫(yī)院治療4天，即交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后63天），因腦積水，給予拔除了腰大池置管，給予右側(cè)腦室外引流，之后行腦脊液基因檢測(cè)見細(xì)環(huán)病毒，加用阿昔洛韋抗病毒治療，治療幾天后仍效果差。腦室外引流術(shù)后約1月余，給予拔除腦室置管（圖-1），再次給予腰大池置管引流，治療期間四肢血管血栓形成，給予利伐沙班片處理，多次復(fù)查腦脊液先后為銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素，但仍沒(méi)什么效果。圖-1：2022年11月11日頭顱CT2022年11月21日（第3家醫(yī)院治療54天，即交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后113天），轉(zhuǎn)入第4家醫(yī)院：四川省犍為縣某醫(yī)院，持續(xù)腰大池引流治療，治療期間自主呼吸逐漸恢復(fù)，但仍意識(shí)不清，不能說(shuō)話，仍間斷發(fā)熱、腦積水。2022年12月5日（第4家醫(yī)院治療14天即交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后127天），轉(zhuǎn)入第5家醫(yī)院四川省樂(lè)山市某醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，入院時(shí)查頭顱CT示腦積水（圖-2），繼續(xù)給予腰大池引流。圖-2：2022年12月5日頭顱CT2022年12月12日（第5家醫(yī)院治療7天），查頭顱CT腦室較2022年12月5日有縮小（圖-3）。圖-3：2022年12月12日頭顱CT2022年12月19日（第5家醫(yī)院治療14天），查頭顱CT示腦室仍有擴(kuò)張（圖-4）。圖-4：2022年12月19日頭顱CT2023年1月2日（第5家醫(yī)院治療28天），因腦脊液渾濁加重，查頭顱CT（圖-5）后給予更換腰大池引流管，留取的腦脊液示大腸埃希菌。圖-5：2023年1月2日頭顱CT第5家醫(yī)院繼續(xù)治療1月余，期間曾3次查頭顱CT（圖-6、圖-7、圖-8），仍有腦積水?dāng)U張，且間斷發(fā)熱，意識(shí)反而加重致昏迷。圖-6：2023年1月12日頭顱CT圖-7：2023年1月18日頭顱CT圖-8：2023年2月2日頭顱CT第5家醫(yī)院治療64天即前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后191天，間斷發(fā)熱，持續(xù)腦積水，加重致昏迷，為求進(jìn)一步治療由120急送至北京的李小勇腦脊液科。二、李小勇腦脊液科治療過(guò)程和結(jié)果2023年2月7日（前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后191天），入院時(shí)：昏睡狀態(tài)，睜眼能見眼球活動(dòng)，不能言語(yǔ)；咳痰，口水較多；鼻飼流食；下肢刺痛無(wú)反應(yīng)；攜帶外院腰大池引流管，引流出黃色渾濁腦脊液（圖-9）。既往病史：高血壓病史2年余，血壓較正常值稍高，未規(guī)律服藥。圖-9：2023年2月7日入院時(shí)入院時(shí)查頭顱CT示動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后，腦室擴(kuò)張（圖-10）；肺部有感染（圖-11）。圖-10：2023年2月7日頭顱CT圖-11：2023年2月7日肺部CT入院后次日拔除了原腰大池引流術(shù)管+腦室外引流術(shù)（圖-12），術(shù)后留取腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)提示仍有細(xì)菌。圖-12：2023年2月8日頭顱CT入院治療14天即2023年2月21日，復(fù)查頭顱CT示腦室變?。▓D-13），引流出腦脊液內(nèi)有絮狀物（圖-14）。圖-13：2023年2月21日頭顱CT圖-14：2023年2月21日住院治療55天即2023年3月3日，期間腦脊液多次化驗(yàn)正常進(jìn)行了腦室腹壁外引流術(shù)，意識(shí)變好，上肢能遵命活動(dòng)變基本正常，入院時(shí)口水多變好（圖-15）。圖-15：2023年3月3日住院治療67天即2023年3月15日，仍有腰部不適，查脊髓核磁（圖-）后考慮認(rèn)為（外院）長(zhǎng)期腰大池引流所致（圖-16）。圖-16：2023年3月15日脊髓核磁住院治療82天即2023年3月30日，變得能自己刷牙了（圖-17）。圖-17：2023年3月30日住院治療102天即2023年4月19日，病情好轉(zhuǎn)為：拔除了氣管插管，變得能坐輪椅活動(dòng)，且變得能自己吃東西了，但是咀嚼后不能下咽（圖-18）；肺部感染變好。圖-18：2023年4月19日住院治療108天即2023年4月25日，吞咽變得基本正常，在倆人攙扶下能站起（圖-19）。圖-19：2023年4月25日住院治療109天即2023年4月26日，進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-20）。圖-20：2023年4月26日頭顱CT2023年5月6日（李小勇腦脊液科治療119天）出院，出院時(shí)：上肢能遵囑活動(dòng)，但反應(yīng)慢點(diǎn)，雖小腿沒(méi)勁但扶著能站立，能自己吃飯（圖-21）；出院時(shí)頭顱CT示無(wú)異常（圖-22）。圖-21：2023年5月6日?qǐng)D-22：出院時(shí)頭顱CT
盤點(diǎn)能透過(guò)血腦屏障的抗生素一、血腦屏障的臨床意義血腦屏障（BBB）由腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞（BMECs）、基底膜和膠質(zhì)細(xì)胞軸突構(gòu)成。其中起主要作用的是BMECs，它的功能形態(tài)特征包括：胞漿厚度一致，少“窗”，幾乎沒(méi)有胞飲泡，細(xì)胞間緊密連接，具有抗電性，細(xì)胞內(nèi)含有豐富的酶系統(tǒng)及大量線粒體，但缺乏收縮蛋白，從而構(gòu)筑起B(yǎng)BB的機(jī)械性屏障和酶屏障。BBB的臨床意義：（1）BBB允許葡萄糖、必須氨基酸、H2O以及CO2等小分子物質(zhì)自由通過(guò)，以適應(yīng)腦代謝需要。（2）BBB可阻礙分子量大于200的水溶性、解離型物質(zhì)通過(guò)，包括大多數(shù)化療藥和生物制劑，對(duì)維持腦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起著極其重要的作用。（3）BBB尚存在外排系統(tǒng)，如ATP依賴性的藥物外排泵P-糖蛋白（P-gp）和多藥耐藥相關(guān)蛋白（MRP），可限制脂溶性藥物在腦內(nèi)分布。（4）在顱內(nèi)炎癥狀態(tài)下BBB通透性增加，某些藥物可通過(guò)BBB，如抗生素進(jìn)入CNS治療顱內(nèi)感染。（5）甘露醇不能透過(guò)完整BBB是臨床上使用甘露醇提高血漿滲透壓脫腦內(nèi)水分，降低顱內(nèi)壓的原理。當(dāng)由于創(chuàng)傷、炎癥和缺血缺氧時(shí)，BBB遭到破壞，此時(shí)甘露醇進(jìn)入腦間質(zhì)內(nèi)，增加了腦細(xì)胞外液的滲透壓，反而加重腦水腫。（6）BBB通透性具有可調(diào)節(jié)性，某些藥物或制劑可一過(guò)性開放BBB，如組胺、甘露醇、緩激肽、Ca2+通道拮抗劑等，在腦腫瘤化療中具有重要意義。二、能透過(guò)血腦屏障的抗生素細(xì)菌性腦膜炎是細(xì)菌侵入腦膜導(dǎo)致的嚴(yán)重急性感染性疾病，通常是最常見的中樞系統(tǒng)感染。在選用抗生素治療時(shí)，一定要知道抗生素對(duì)腦脊液的穿透性。該穿透性和藥物的脂溶性、離子化程度、分子量和蛋白結(jié)合率有關(guān)。以下是對(duì)不同種類抗生素對(duì)正常和炎性腦脊液透過(guò)性的總結(jié)以及治療要點(diǎn)。⒈青霉素類⑴青霉素類大部分對(duì)正常腦脊液的透過(guò)性差，炎性腦脊液的透過(guò)性提高，在治療中青霉素、氨芐西林可用于治療腦膜炎奈瑟菌。⑵氨芐西林可治療單核細(xì)胞增多性李斯特菌、流感嗜血桿菌。⑶苯唑西林可治療甲氧西林敏感的葡萄球菌。⒉頭孢菌素/頭霉素類頭孢菌素同青霉素一樣對(duì)正常血腦屏障透過(guò)性差，三代和四代頭孢能透過(guò)炎性腦脊液。頭孢曲松或頭孢噻肟用于治療肺炎鏈球菌、產(chǎn)酶流血嗜血桿菌、克雷伯菌、大腸埃希菌引起的細(xì)菌性腦膜炎。頭孢他啶與氨基糖苷類聯(lián)合可治療銅綠假單胞菌引起的中樞感染。TIPS：β內(nèi)酰胺制劑對(duì)CNS的作用依賴于兩個(gè)主要方面：1.腦膜炎時(shí)彌散率會(huì)顯著增加（比如青霉素，從2%增加到20%）；2.某些β內(nèi)酰胺制劑的耐受性很好，可以給予非常高的劑量（比如頭孢噻肟，F(xiàn)DA批準(zhǔn)治療普通感染的劑量是2g/day，但是最大量可達(dá)24g/day）。但必須認(rèn)識(shí)到存在重要的例外情況：2.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（卡拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦）不適宜治療CNS感染，因?yàn)樗麄兊腃NS彌散低，即使腦膜炎患者，并且CSF濃度持續(xù)低于有效的閾值；3.數(shù)據(jù)顯示幾種主要抗葡萄球菌β-內(nèi)酰胺制劑的CNS彌散很弱（比如cloxacillin和頭孢唑林）。⒊抗MRSA抗生素萬(wàn)古霉素對(duì)炎性腦脊液的透過(guò)性好，可與頭孢曲松聯(lián)合治療青霉素耐藥的肺炎鏈球菌引起的中樞感染；與磷霉素聯(lián)合治療甲氧西林耐藥的葡萄球菌引起的中樞感染。⒋碳青霉烯類亞胺培南增加癇性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)用于CNS感染。美羅培南對(duì)炎性腦脊液的透過(guò)性好，可用于治療多重耐藥的革蘭氏陰性桿菌、嚴(yán)重需氧和厭氧混合的中樞感染。⒌喹諾酮類莫西沙星可用于治療青霉素耐藥的肺炎鏈球菌中樞感染；環(huán)丙沙星加氨基糖苷類可治療銅綠假單胞菌引起的感染。大部分氟喹諾酮類藥物的耐受性限制了其高劑量，因此它們?cè)谥委烠NS感染的適應(yīng)癥是有限的（比如，氟喹諾酮敏感菌，其他藥物治療不滿意），可以采用可耐受的最大劑量（比如靜脈環(huán)丙沙星1200mg/day，左氧氟沙星1000mg/day，或莫西沙星800mg/day）。⒍大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類對(duì)正常和炎性腦脊液的透過(guò)能力均差。⒎氨基糖苷類氨基糖苷類中的阿米卡星和慶大霉素能透過(guò)炎性腦脊液，可與其他藥聯(lián)合使用治療銅綠假單胞菌引起的中樞感染，也可通過(guò)鞘內(nèi)注射的方式。⒏磺胺類磺胺甲惡唑（SMZ）/甲氧芐啶(TMP)、磺胺甲噁唑、復(fù)方磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶可透過(guò)血腦屏障，腦膜呈化膿性炎癥時(shí)腦脊液濃度可達(dá)血濃度的80%-90%。⒐其他甲硝唑、替硝唑正常腦膜有很好的穿透性，炎性腦膜時(shí)腦脊液濃度為血藥濃度的90%?？陕?lián)合其他藥用于腦膿腫的治療。磷霉素可透過(guò)血腦屏障，炎癥時(shí)可達(dá)到血藥濃度的50%以上。就中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而言，兩性霉素B的作用是個(gè)迷；盡管在CSF或腦組織中檢測(cè)不到它的成分，甚至腦膜炎的患者給予高劑量?jī)尚悦顾谺，臨床研究發(fā)現(xiàn)它是治療隱球菌腦膜炎最有效的藥物。在這種情況下，該抗真菌藥物的特殊代謝可能扮演著重要作用?？傊袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的感染的治療，首先在使用抗菌藥之前進(jìn)行腦脊液的涂片、培養(yǎng)以及血培養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來(lái)前盡早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，選用易透過(guò)血腦屏障的殺菌藥。