神經(jīng)介入科

王女士，62歲，突發(fā)左側(cè)肢體癱瘓2.5小時。既往陣發(fā)性房顫。急診查體神清，能言語，左側(cè)面癱，左側(cè)上下肢肌力0級。nihss11分。溶栓+急診介入手術(shù)。術(shù)后即刻左側(cè)肢體完全恢復(fù)，肌力5級。nihss1分。圖1：急性閉塞的右側(cè)大腦中動脈圖2：成功復(fù)通閉塞的血管圖3：王媽媽為我們團隊點贊。健康小貼士：腦血管病可查可預(yù)防！房顫需要正規(guī)治療！時間就是大腦！急性腦卒中及時去有急診治療能力的醫(yī)院！

什么是頸動脈狹窄？ 頸動脈是大腦的血液供應(yīng)主要來源，臨床醫(yī)師經(jīng)過長期的深入研究后發(fā)現(xiàn)：“中風”的主要原因是腦供血動脈的狹窄和閉塞。據(jù)統(tǒng)計，60%以上的腦缺血病人是由頸動脈狹窄引起。那么什么是頸動脈狹窄？頸動脈狹窄的形成原因又是什么呢？ 隨著人們年齡的增長，血管也在不斷的老化，以致于在血管腔內(nèi)形成象“水垢”一樣的贅生物貼附在血管壁上（即我們通常所說的動脈粥樣硬化），阻礙血流的通過，造成血管的狹窄。當“水垢”出現(xiàn)在頸動脈上時就造成了頸動脈狹窄。頸動脈狹窄的形成原因是什么？那么造成頸動脈狹窄的“水垢”是怎么形成的呢？動脈血管內(nèi)的“水垢”在醫(yī)學(xué)上的名稱是動脈粥樣硬化斑塊。隨著年齡增長，以及吸煙、高血壓、高脂血癥、運動量減少、情緒緊張等一系列因素的影響下，血管老化，鈣質(zhì)及脂質(zhì)沉積在血管內(nèi)壁上，形成“水垢”樣的硬化斑塊，使動脈壁質(zhì)地堅硬，失去彈性。同時由于病變發(fā)展，部分斑塊逐步突入血管腔內(nèi)造成管腔狹窄。頸動脈狹窄的后果及臨床表現(xiàn)？ 由于頸動脈是大腦的主要供血動脈之一，當頸動脈出現(xiàn)不同程度的狹窄時，大腦也就出現(xiàn)不同程度的缺血。主要的表現(xiàn)為：耳鳴、視物模糊、頭痛、頭暈、記憶力減退、乏力、嗜睡、失眠以及多夢等。也可以出現(xiàn)眩暈、眼前發(fā)黑（黑矒），重者可以出現(xiàn)反復(fù)的暈厥，甚至偏癱、失語、昏迷，少數(shù)人可以有視力下降，偏盲、復(fù)視，甚至突發(fā)性失明。 最嚴重的后果則為動脈硬化斑塊，即我們所說的“水垢”脫落。脫落的斑塊可以堵塞顱內(nèi)頸動脈，引起腦梗死（中風）。眾所周知，“中風”意味著偏癱，大小便失禁，生活不能自理，甚至喪失生命。如何早期發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄？ 很多頸動脈狹窄的人可能一直沒有癥狀，關(guān)于這個問題，我們應(yīng)該先了解大腦的血供情況。大腦的血供主要通過4條動脈來承擔，分別是兩條頸內(nèi)動脈和兩條椎動脈。這4根動脈到達顱內(nèi)后，互相交通，形成網(wǎng)絡(luò)供應(yīng)大腦的血供，這個網(wǎng)絡(luò)稱為大腦基底動脈環(huán)（Wiliis 環(huán)）。Wiliis 環(huán)若先天性不完整或某處嚴重狹窄，那么4條供血動脈中任何一條因狹窄供血不足，超過一定程度，就會有大腦某部位的缺血，從而出現(xiàn)一些癥狀。如果Wiliis 環(huán)完整，即使一支動脈閉塞，尚可以由其他三支血管通過Wiliis 環(huán)代償來滿足腦供血需要，不出現(xiàn)腦缺血癥狀。但我們不能心存僥幸，若出現(xiàn)中風再治療頸動脈狹窄則為時已晚。因此50歲以上的中老年人應(yīng)當在每年的體檢中查一下頸、椎動脈超聲，看看動脈是否存在粥樣硬化斑塊和狹窄，對于早期查出的頸動脈狹窄，早期進行積極預(yù)防和治療，避免腦“中風”的發(fā)生。頸動脈狹窄的預(yù)防？ 頸動脈狹窄的主要原因是動脈硬化，因此預(yù)防頸動脈狹窄主要就是推行良好的生活習(xí)慣防止或推遲動脈血管硬化、老化。良好的生活習(xí)慣主要包括：清淡飲食，多吃水果蔬菜，盡量少吃油膩食物；積極活動鍛煉身體，不吸煙；患有高血壓、高血糖或高血脂的患者應(yīng)積極控制好血壓、血糖及血脂水平；50歲以上的中老年人可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用小計量阿司匹林等預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。頸動脈狹窄如何治療？何時需要治療？ 頸動脈狹窄的治療方式有三種：藥物治療、頸動脈開刀手術(shù)和頸動脈血管腔內(nèi)治療術(shù)（支架成型術(shù)）。 1．藥物治療。基本方法是長期服用抗血小板藥（如常規(guī)服用阿司匹林、或新的強效抗血小板藥物氯吡格雷），但僅適用于狹窄程度不超過50％的無癥狀患者，對于超過75％狹窄的患者一般建議進一步治療。 2．頸動脈開刀手術(shù)?；痉椒ㄊ莾?nèi)膜切除，解除動脈狹窄和粥樣硬化斑塊，恢復(fù)大腦血供，消除腦梗塞栓子來源。該手術(shù)比較成熟，開展有50多年了。因為該手術(shù)需要阻斷手術(shù)側(cè)頸動脈，以往該手術(shù)圍手術(shù)期中風和死亡率為5.6％左右，現(xiàn)在該手術(shù)應(yīng)用轉(zhuǎn)流管在手術(shù)中維持頸動脈血供的同時切除內(nèi)膜斑塊，有效降低了圍手術(shù)期中風和死亡率。該手術(shù)的缺點是需要全身麻醉，頸部切口及創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，優(yōu)點是完全切除增生內(nèi)膜和硬化斑塊，再發(fā)生狹窄的機會較小，不需要終身服用抗血小板及抗凝藥物。 3．頸動脈腔內(nèi)治療術(shù)。即在狹窄的頸動脈里應(yīng)用球囊擴張再安置支架的方法。該方法具有創(chuàng)傷小、操作簡單、起效快、恢復(fù)快、療效確切、可重復(fù)操作等優(yōu)點。通常在局部麻醉，在大腿根部穿刺，將一根直徑在2毫米左右的導(dǎo)管放置入股動脈，將導(dǎo)管輸送到頸動脈狹窄部位，選準位置后 球囊擴張再安置支架來就完成了對頸動脈硬化狹窄部位的擴張成型，改善恢復(fù)大腦血流的供應(yīng)。其缺點是支架釋放過程中可能會誘發(fā)不穩(wěn)定斑塊的微小栓子脫落引起“中風”腦梗塞，以及血管痙攣、血管內(nèi)膜破損以及術(shù)后再狹窄的可能。近年來開始使用帶有腦保護濾網(wǎng)的支架系統(tǒng)，能夠很好的預(yù)防抓捕有可能脫落的微小栓子，有效避免了“中風”腦梗塞的發(fā)生。 何時需要治療？當出現(xiàn)以下情況時需進行手術(shù)或腔內(nèi)治療：1、頸動脈狹窄程度超過75％；2、頸動脈狹窄程度小于75％，但頭暈、黑矒等腦缺血癥狀典型，或者硬化斑塊不穩(wěn)定，容易脫落；3、藥物治療效果不佳，有中風發(fā)作史，或腦梗塞后仍有小中風發(fā)作。手術(shù)或腔內(nèi)治療后的注意事項？ 頸動脈支架治療術(shù)的近期效果鼓舞人心，病人的接受程度也很高，國際上很多對比內(nèi)膜切除術(shù)和支架成型術(shù)試驗的結(jié)果表明，頸動脈支架成型術(shù)較內(nèi)膜切除術(shù)安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。對于接受內(nèi)膜切除術(shù)的患者，術(shù)后需要服用抗血小板或抗凝藥物36個月左右，無需終身抗凝、抗血小板。 金屬支架是異物，在體內(nèi)與血液接觸時有血小板聚集和形成血栓的可能，因此術(shù)后需正規(guī)口服抗凝、抗血小板藥物。通常用藥為阿司匹林100mg，1次/日，口服終身，波立維（氯吡格雷）75mg，1次/日，口服3－6個月。 以上兩種手術(shù)術(shù)后均需在術(shù)后3，6，9，12個月時復(fù)查頸動脈超聲或CT，以后每年復(fù)查一次。術(shù)后維持良好的生活習(xí)慣：嚴格戒煙、清淡低鹽低脂飲食；積極活動鍛煉身體；積極控制好血壓、血糖及血脂水平。

摘要2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南于2018年1月24日正式發(fā)布，它集中了近年來的有關(guān)卒中治療的重大研究結(jié)果，它較以前內(nèi)容有75%的更新，很多觀點都有新的突破。那么從這樣一篇最新的學(xué)術(shù)前沿指南中，普通老百姓需要了解什么呢？能從這些最新研究成果中受益嗎？能，對待卒中，總結(jié)一下，就是要提高重視，早發(fā)現(xiàn)，早治療(溶栓+機械取栓), 爭分多秒，把危害降到最低!詳情如下：1、卒中是一種常見病普通老百姓首先需要了解的是卒中是一種常見病，而我國是卒中的重災(zāi)區(qū)，卒中年齡標準化患病率約260-719/10萬人，我國現(xiàn)有卒中患者7000萬人，每年新發(fā)患者200萬，其中致殘致死率達30-40%，每12秒即有一個中國人發(fā)生腦卒中，每21秒就有一個中國人死于腦卒中，同時有高危非致殘患者2000萬。這是每個人都需要了解的疾病，早一點了解，早一點受益。2、及時開通血管可免除后遺癥如果發(fā)生了缺血性卒中，第一時間是開通血管，重新恢復(fù)血流。如果在合適的時間內(nèi)重新恢復(fù)血流，卒中可能可被完全治愈，而不留任何后遺癥。卒中不可治愈的觀念將被打破。這里緊急開通手段包括靜脈溶栓和機械取栓，以前由于機械取栓的時間窗相對較短，落在這個時間窗內(nèi)的病人相對較少，但現(xiàn)在的時間窗已經(jīng)明顯擴展了，甚至擴展到16小時或24小時。以前認為的時間窗已過的情況可能仍有機會。時間窗不是6小時，而是24小時。當然這個準確時間窗需要專業(yè)醫(yī)生來判斷。3、時間就是大腦！時間就是生命！雖然時間窗延長至24小時，但并不意味著我們在卒中來臨時可以浪費時間，而是應(yīng)該爭分奪秒與卒中搶時間，早識別、早發(fā)現(xiàn)、早送達卒中中心，并施行專業(yè)的治療，不要讓寶貴的時間流逝在自己的延誤上。時間的丟失就是大腦的丟失！許多情況下，如果治療速度足夠快，有效的治療可以減少或消除急性缺血性卒中（AIS）引起的腦損傷。當卒中病人質(zhì)問醫(yī)護人員，“你們?yōu)槭裁床唤o我血管開通的機會”，或者問“時間都去哪兒了？”，卒中救治才達到一種比較理想狀態(tài)。4、對區(qū)域性卒中建設(shè)應(yīng)有所了解目前中國在推進各級卒中中心（卒中防治中心，高級卒中中心和國家示范卒中中心）的建設(shè)，包括卒中網(wǎng)絡(luò)、卒中地圖等，但各地技術(shù)發(fā)展并不平衡，卒中網(wǎng)絡(luò)目前還沒有完全建立起來，因此你需要對你活動區(qū)域內(nèi)（3Km，20Km，100Km）的醫(yī)療機構(gòu)的卒中救治水平應(yīng)有所了解，以備在卒中來襲時不時之需，以便第一時間將病人送達至少能行靜脈溶栓的醫(yī)療機構(gòu)。5、尋求遠程醫(yī)生幫助中國是一個親情社會，親屬關(guān)系相對復(fù)雜，面臨一個重大疾病來臨，或者重大抉擇時，常常會找身邊可依賴的朋友或?qū)I(yè)人員，通過電話或微信來咨詢。低年資醫(yī)生在這種情況可向高年資醫(yī)生或卒中中心專家咨詢，這種情況應(yīng)該在卒中這種急診的處理中得到鼓勵，但當遠程醫(yī)生與現(xiàn)場醫(yī)生的意見有沖突時應(yīng)以后者的意見為準。卒中血管內(nèi)治療在大的卒中中心開展已經(jīng)較成熟，就如我們老百姓熟知的心臟介入，目前這項卒中介入技術(shù)正在普及，而遠程醫(yī)學(xué)或遠程卒中中心的建設(shè)，則可以使更多的患者受益，為剛開展工作的基層單位提供技術(shù)保障。6、重視阿司匹林與他汀阿司匹林是心腦血管病人的保護神。有科普文章曾提及，如果考慮為心腦缺血性血管病急性發(fā)作時，應(yīng)在第一時間服用此藥。這種做法在很多情況下是對的，但也有可能存在一定風險。風險在于，如果這個病人需要行溶栓治療，阿司匹林可能會增加出血風險。7、他汀是維持血管正常的修理工。目前對于他汀在急性缺血性卒中治療中越來越重要，目前更多的依據(jù)提示越早使用強化他汀治療，患者獲益越多！因此只要診斷本病，而且他汀藥物可及，如果不存在他汀使用禁忌癥，可以第一時間給予（早期服用），并且較常規(guī)劑量加倍服用（強化治療），方案為：強化他汀（阿托伐他汀40mg）與中等強度他?。ò⑼蟹ニ?0 mg）或同等強度其它他?。ㄈ鹗娣ニ。?。8二級預(yù)防的重要性如何避免卒中復(fù)發(fā)應(yīng)從檢查和評估開始。卒中發(fā)生后，應(yīng)該行相應(yīng)常規(guī)檢查：腦影像學(xué)檢查、血管成像（頸部血管檢查）、心臟評估（房顫的檢出）、空腹血糖、糖化血紅蛋白、口服葡萄糖耐量試驗、血脂水平、肌鈣蛋白等，而對高同型半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體、阻塞性睡眠呼吸暫停常規(guī)篩查不是常規(guī)項目。具體執(zhí)行需要根據(jù)具體情況而定。9、全面、盡早的戒煙干預(yù)煙草與卒中的關(guān)系無疑是密切的，但此次對戒煙的推薦更是上升到一個新高度。當卒中發(fā)生時，如果可能應(yīng)需要盡快開始戒煙，行為療法、尼古丁替代產(chǎn)品和口服戒煙藥物（伐尼克蘭，暢沛）可能是需要的，同時應(yīng)避免吸二手煙（被動吸煙），因此在病房內(nèi)或在病人身邊開展無煙運動是非常有必要的。為了健康請戒煙！讓煙草遠離卒中病房，遠離卒中患者！10、頸動脈血運重建要盡快！當輕型卒中患者同時發(fā)現(xiàn)有頸動脈明顯狹窄時，應(yīng)該在缺血事件后48小時至7天之間進行血運重建，而不是延遲治療。目的就是預(yù)防缺血事件的再次發(fā)生，防止院內(nèi)復(fù)發(fā)，而不必過度擔心再灌注損傷的發(fā)生。參考文獻：Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC, Kidwell CS, Leslie-Mazwi TM, Ovbiagele B, Scott PA, Sheth KN, Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL; American Heart Association Stroke Council.2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke. 2018Jan 24.