深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院

說(shuō)到膽囊結(jié)石，有必要先說(shuō)明一下膽囊到底是個(gè)什么器官。顧名思義，膽囊就是個(gè)裝膽汁的囊袋。膽囊位于肝的下方，肝與十二指腸之間。 正常人每天由肝臟分泌800-1000ml膽汁。未進(jìn)食的時(shí)候膽囊可以儲(chǔ)存濃縮膽汁；等到吃飯的時(shí)候再排出濃縮的膽汁進(jìn)入十二指腸幫助消化。膽汁在膽囊內(nèi)濃縮的過(guò)程中由于種種原因造成膽固醇析出并沉淀，就逐步發(fā)展成為膽囊結(jié)石。 哪些原因會(huì)誘發(fā)膽囊結(jié)石呢？ 目前多認(rèn)為年齡、體內(nèi)激素改變、生活、飲食習(xí)慣、遺傳、種族等因素可誘發(fā)膽囊結(jié)石。其中女性比男性多發(fā)，40歲以后發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。高熱量、高膽固醇飲食也會(huì)增加膽囊結(jié)石的患病風(fēng)險(xiǎn)。 有膽囊結(jié)石，會(huì)有什么不舒服？ 很多膽囊結(jié)石患者都是無(wú)意中體檢發(fā)現(xiàn)的。日常并沒(méi)有什么明顯癥狀。 部分患者會(huì)覺(jué)得有肚子上半部分有飽脹的不適感，很多情況下卻也能自行緩解。那么問(wèn)題就來(lái)了，這種不適感讓很多病友會(huì)誤以為自己得了胃病，會(huì)錯(cuò)誤地服用一些胃藥。 膽囊結(jié)石引發(fā)的這種癥狀和胃炎確實(shí)有些相似，這時(shí)候需要到醫(yī)院就診才能正確診斷和治療。 膽囊結(jié)石的急性表現(xiàn)有什么？ 說(shuō)到膽囊結(jié)石的急性表現(xiàn)，那就是膽絞痛。表現(xiàn)為右上腹劇烈絞痛，發(fā)作起來(lái)病人痛苦難當(dāng)，往往需要到急診治療才能緩解。 此外膽囊結(jié)石還可能誘發(fā)急性胰腺炎、膽囊穿孔；長(zhǎng)期慢性炎癥基礎(chǔ)上還可能誘發(fā)膽囊癌變。危害還是相當(dāng)之大。 膽囊結(jié)石又該如何治療呢? 這就要看患者的具體癥狀了。對(duì)于那些沒(méi)有興風(fēng)作浪的膽囊結(jié)石，沒(méi)有引起明顯癥狀時(shí)一般不需處理，定期復(fù)查即可。但是具備以下條件之一時(shí)就要考慮手術(shù)了： ①有臨床癥狀，比如腹痛等 ②伴有膽囊息肉，且息肉>1cm ③膽囊壁鈣化或瓷性膽囊 ④結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑>2~3cm ⑤伴有慢性膽囊炎 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是大多數(shù)患者理想的手術(shù)方案。該手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。很多患者都擔(dān)心切除膽囊后消化功能會(huì)大大下降。這個(gè)擔(dān)心大可不必。膽囊切除術(shù)后膽管會(huì)替代一部分膽囊原有的功能。 部分病人在膽囊切除術(shù)后早期會(huì)出現(xiàn)腹瀉，尤其在進(jìn)食油膩食物之后。這時(shí)病人需要清淡飲食，必要時(shí)適當(dāng)用一些止瀉藥物就可以恢復(fù)。 得了膽囊結(jié)石就要切除膽囊嗎？ 很多患者會(huì)有這樣的疑問(wèn)：是不是得了膽囊結(jié)石就只能把膽囊切除呢？目前臨床上還有保膽取石的手術(shù)方案。但是僅限于那些膽囊功能良好，膽囊炎癥不嚴(yán)重的患者才能考慮這一方案。而術(shù)后仍要面臨結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。 膽囊結(jié)石的預(yù)防措施 1、控制體重，避免高脂肪、高熱量的飲食習(xí)慣。 2、三餐規(guī)律，可使得膽囊內(nèi)濃縮的膽汁及時(shí)排出，不至于過(guò)度濃縮。膽囊內(nèi)膽汁在晚飯后開(kāi)始儲(chǔ)存，若第二天不吃早餐，膽汁中的膽固醇飽和度高，容易析出膽固醇結(jié)晶并逐步形成結(jié)石。 3、多喝水，保持體內(nèi)水分充足，有效避免膽囊中膽固醇的濃度過(guò)高，預(yù)防結(jié)石形成。 希望大家都能認(rèn)識(shí)到，膽囊結(jié)石的成因和危害，做好預(yù)防措施，遠(yuǎn)離膽絞痛的困擾。

治療前 患者夏XX，男，70歲，因＆ldquo;左側(cè)肢體僵硬漸加重伴抖動(dòng)13年，右上肢抖動(dòng)3年＆rdquo;入院。 現(xiàn)病史 患者于13年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左手僵硬，不靈活，初未重視未就診。癥狀漸進(jìn)性加重，范圍擴(kuò)展至左上肢、左下肢，并出現(xiàn)左手不自主抖動(dòng)。休息時(shí)明顯，伴左下肢僵硬?；颊呦群缶驮\于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、華山醫(yī)院等，被診斷為帕金森病，予以口服美多芭、森福羅（LED=375mg），用藥后癥狀有所緩解。3年前患者出現(xiàn)右手、下頜不自主抖動(dòng)，左側(cè)肢體僵硬加重致自主翻身困難，行走始動(dòng)困難，慌張步態(tài)，轉(zhuǎn)彎緩慢、困難并容易跌倒。將藥物加量后（LED=675mg）癥狀緩解，但隨病情進(jìn)展癥狀再次加重，調(diào)整藥物劑量并加用息寧及金剛烷胺（晨：美多芭1/2片，息寧1/2片，午、晚 息寧各1片，睡前 息寧1/2片，森福羅 0.25mg Bid，金剛烷胺 100mg Bid。LED=800mg）?；颊卟蛔灾鞫秳?dòng)及行走困難癥狀明顯改善，但藥效持續(xù)時(shí)間較前有明顯縮短，影響日常生活，為求進(jìn)一步治療來(lái)院。門(mén)診以＆ldquo;帕金森?。dquo;收入院。 患者入院以來(lái)精神可，飲食、睡眠差，排尿困難。便秘。 既往史 既往50年前行闌尾切除術(shù)，30余年前行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)，具體不詳。術(shù)后恢復(fù)可，余無(wú)特殊。有化工廠工作史20余年，從事燃料類(lèi)化工產(chǎn)品工作。 查體 神志清楚，精神、認(rèn)知正常，步入病房，查體合作，雙側(cè)巴氏征（L-,R-）。 藥物開(kāi)期，軀干前傾，面具面容，語(yǔ)音單調(diào)，言語(yǔ)欠流利，輕度語(yǔ)顫。偶可在其它肢體活動(dòng)中誘發(fā)出左上肢靜止性震顫，左肢肌張力齒輪樣增高。行走慌張步態(tài)，轉(zhuǎn)彎緩慢。后拉試驗(yàn)（+）。 藥物關(guān)期，軀干前傾，面具面容，語(yǔ)音單調(diào)，言語(yǔ)欠流利，輕度語(yǔ)顫。可見(jiàn)雙上肢、右下肢及下頜靜止性震顫，以左上肢為著。左肢肌張力齒輪樣增高，左踇趾背屈，余4趾跖屈畸形。行走始動(dòng)困難，慌張步態(tài)，轉(zhuǎn)彎緩慢、困難易跌倒。后拉試驗(yàn)（+）。 診斷 根據(jù)MDS最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為：原發(fā)性帕金森?。ㄋ幬镩_(kāi)期：H＆Y 3期）。 術(shù)前評(píng)估 認(rèn)知正常、中度焦慮、輕度抑郁 患者左旋多巴沖擊試驗(yàn)，由39分改善為16分，改善率58.9% 治療中 以雙側(cè)STN核為靶點(diǎn)，局麻MER記錄下植入電極。 治療后 治療后30天 ?術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行腦起搏器開(kāi)機(jī)。 程控參數(shù)： 2-右側(cè)STN C+ ，60us，130Hz，電壓 1.5V 6-左側(cè)STN C+，60us，130Hz，電壓 1.0V ?術(shù)后改善 患者術(shù)后服藥減少，LED=675mg。開(kāi)機(jī)后，LED減至600mg。 肢體震顫癥狀消失，夜間翻身明顯改善，左下肢僵直痙攣癥狀改善，開(kāi)期時(shí)間明顯延長(zhǎng)，超過(guò)手術(shù)預(yù)期。 ?術(shù)后狀態(tài) 評(píng)論 帕金森病是一種對(duì)運(yùn)動(dòng)、步態(tài)等運(yùn)動(dòng)能力造成嚴(yán)重影響的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，藥物治療及手術(shù)治療為帕金森病兩種主要治療方式。＆amp;amp;nbsp; 根據(jù)H＆amp;amp;amp;Y分期，該患者已進(jìn)入帕金森病晚期，藥物劑量顯著增加。術(shù)后微毀損效應(yīng)的存在，患者藥物劑量有所降低，經(jīng)開(kāi)機(jī)后患者LED劑量進(jìn)一步降低。震顫癥狀控制較理想，夜間中軸癥狀也有所改善。

最近門(mén)診遇到一例因使用他莫昔芬治療出現(xiàn)脂肪肝的病人。因乳腺癌使用他莫昔芬治療的病人中，約有30-50%發(fā)生脂肪肝，也有部分病人出現(xiàn)ALT升高（韓國(guó)Yang等報(bào)道7.28%），但并沒(méi)有出現(xiàn)肝病相關(guān)死亡或進(jìn)展為肝硬化，療程結(jié)束停藥后90%以上患者ALT恢復(fù)正常，因此，使用他莫昔芬出現(xiàn)脂肪肝或ALT升高的患者，一般可以繼續(xù)使用他莫昔芬直到療程結(jié)束。Yang等報(bào)道托瑞米芬較少引起ALT升高，理論上適合的患者可以考慮使用。另外，監(jiān)測(cè)肝功能是可以考慮的，但ALT升高到什么程度換藥或停藥又缺乏依據(jù)。我相信更多中國(guó)的醫(yī)生會(huì)使用護(hù)肝藥物，盡管這可能只是“掩蓋真相”。參考：the breast, 2016,28:67-72.