胸心外科

2017-06-01人民日報 本文專家觀點： 中國工程院院士孫燕 中國工程院院士郝希山 為何很多癌癥一發(fā)現(xiàn)就是晚期？ 第一個重要的原因是，病人的“諱疾”心理。有病不愿意去信去看。 第二個重要因素是，癌癥的早期癥狀與很多普通疾病相似，容易被忽視。 第三個重要因素是，忽視平時對腫瘤的預(yù)防。這點最重要！ 中國工程院院士、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師孫燕曾經(jīng)提到： 我是個有腫瘤家族史的人，也早就跨入了老年人的行列，如今已經(jīng)是“80后”了，按說是腫瘤高發(fā)人群。 不過至今腫瘤還沒有入侵成功，而且，我可以自信地說，哪怕出現(xiàn)了問題，那也肯定是早期，通過積極治療，也是能夠控制的。敢這么自信，就是因為對于防癌知識，我不僅僅是知道，而且能夠身體力行。 目前的科普信息并不難獲得，隨便問個非醫(yī)務(wù)工作者，對于一些防癌知識也能知道很多。但近年來我國的癌癥發(fā)病率還在不斷上升，有一個重要原因就是很多人對于防癌知識只是口頭說說，沒有真的做起來，執(zhí)行力度可是差了一大截。 戰(zhàn)勝腫瘤君，最好的方法就是讓它別找上門來，能夠“不戰(zhàn)而屈人之兵”。也就是要重在預(yù)防！ 遠(yuǎn)離腫瘤，做好這10點 1能不氣就不氣 生氣、郁悶就會導(dǎo)致情志失調(diào)，在中醫(yī)看來，情志失調(diào)很容易引起肝膽失和、肝郁等問題。如果肝膽失和，疏泄不利，那我們的身體就會出現(xiàn)各種問題，積攢得多了，甚至有可能引來癌癥。 中醫(yī)博士羅大論提到，有幾位外地的朋友托我去找醫(yī)院的某老中醫(yī)看乳腺癌，這位老中醫(yī)的號都掛到幾個月以后了，真沒想到患乳腺癌的人現(xiàn)在如此之多。其實，這個病和肝氣不舒有著直接的關(guān)系，這個病的增加，和我們壓力大有很大的關(guān)系，家庭的、工作的壓力都會導(dǎo)致女性的情緒不穩(wěn)，最后積攢在一起，就會致病。 2不用營養(yǎng)品防癌 “我堅決反對用營養(yǎng)品防癌?！敝袊こ淘涸菏亢孪Ｉ奖硎?，“不光在中國，在世界各地都有各種各樣的營養(yǎng)品宣稱有這樣那樣的防癌作用，但這些都可能只是在細(xì)胞培養(yǎng)時或動物身上有一定作用。據(jù)我所知，至今還沒有一個營養(yǎng)品、保健品真正地通過循證醫(yī)學(xué)的對照研究證明，在人身上確實能夠防癌?！? 只有合理膳食才能有效地預(yù)防癌癥發(fā)生，此外就是多吃蔬菜和水果，但不包括泡菜、腌菜。 3堅持回家吃飯 中國人喜歡在飯桌上談事的陋習(xí)導(dǎo)致了很多人長期飲食無規(guī)律，越是社會上所謂的成功人士，越是難得回家好好地吃一頓飯。 飲食不規(guī)律，飯局上的煙、酒以及不知不覺過度飲食，使我們的腸胃始終處在受損狀態(tài)，再加上體重超標(biāo)，長期下去就可能誘發(fā)癌變。遠(yuǎn)離癌癥，從回家吃晚飯做起。 4不吃油炸食品 防癌一定要避免吃過多的高脂、高鹽、高糖的食物。油炸作為一種極不健康的烹調(diào)方式，受到了多位腫瘤專家的抨擊。因為長期吃油炸食品會誘發(fā)腸癌、胰腺癌等消化道腫瘤。 說起油炸食品，孫燕回想起了他年輕時在美國工作時一位教授的做法。這位美國的教授極其反對吃油炸食品，自己是一口都不吃，看見別人吃也會馬上去阻止。這也讓他養(yǎng)成了不吃油炸食品的習(xí)慣。 5遠(yuǎn)離剩飯剩菜 中國的部分老人有個習(xí)慣，常常是家里的剩菜剩飯全給包了，過去條件不好時是這樣，現(xiàn)在生活好了，一些家庭還是這樣。然而，很多人都不知道這一不良習(xí)慣可能誘發(fā)胃癌。隔夜菜和霉變腐爛的食物里亞硝酸鹽含量較高，長期食用，亞硝酸鹽就會在身體里日積月累，積累到一定程度，就會誘發(fā)消化道癌癥。 6能瘦就別胖 越瘦的人得上癌癥的機會越小，這是全球21位科學(xué)家基于對患癌人群和健康人群歷經(jīng)5年研究后提出的十大防癌建議中的第一條內(nèi)容。 在孫燕院士看來，餓著要比撐著強、瘦的要比胖的好。因為肥胖可能為多種癌癥埋下隱患，特別是平時攝入較多動物脂肪、紅肉以及喜歡吃煎炸食物的人更要適當(dāng)控制自己的胃口來減少患癌風(fēng)險，比如腸癌、胰腺癌、腎癌、乳腺癌等都與肥胖有關(guān)。 7每年兩次體檢 早期發(fā)現(xiàn)腫瘤最主要的一個途徑就是一年體檢一次，但與大家不同的是，孫院士卻額外給自己增加了一次體檢——每年全身查體兩次。 “我這樣做，原因是有的腫瘤隱蔽性比較高，偶然一次體檢未必能發(fā)現(xiàn)。比如，早期肺癌可能只有一半患者是通過胸片、X線、痰液被發(fā)現(xiàn)的，增加體檢次數(shù)可提高早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的機會?！? 8堅決不吸煙 吸煙與肺癌有關(guān)，同樣也是鼻咽癌發(fā)病的主要因素。目前的研究顯示，長期吸煙的人更容易患鼻咽癌，因為煙焦油中含有多種致癌物質(zhì)和促癌物質(zhì)，當(dāng)煙霧被吸入時，這些致癌物就可能附著在鼻咽部，經(jīng)長期慢性刺激會誘發(fā)癌變。 9遠(yuǎn)離不良習(xí)慣 不少腫瘤，可以說是被自己不良的生活習(xí)慣“誘發(fā)”出來的。比如過多食用高脂飲食、喜歡吃肉、不吃蔬菜就容易誘發(fā)出越來越多的腸癌患者；吸煙人增多則會導(dǎo)致很多無辜的“二手煙”肺癌患者；性生活混亂、感染HPV（人乳頭狀病毒）則使得宮頸癌發(fā)病上升——然而，這些不良因素完全是可以控制的。 另外，胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、慢性肝炎、宮頸糜爛等疾病，就是我們常說的“癌前病變”，如不及時處理，在這些病變的基礎(chǔ)上非常容易發(fā)展為癌癥。因此，如果已查出上述癌前病變，一定要早治療。 10學(xué)會沒心沒肺 在豐富的診治經(jīng)驗后，孫燕院士發(fā)現(xiàn)，癌癥患者都有著相同的一個誘因——壓力大、長期抑郁、過分憂慮、勾心斗角。一個研究發(fā)現(xiàn)，長期不良情緒會使人體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，過強的應(yīng)激反應(yīng)就會降低人體免疫力，使癌細(xì)胞有可乘之機。 現(xiàn)在的生活節(jié)奏快，每個人背負(fù)的壓力都不小，建議大家不折騰、不鉆牛角尖，凡事都想開點，做個沒心沒肺的人，因為精神愉快、身心健康確實能給你一個好的身體。 腫瘤十大早期征兆 世衛(wèi)組織曾提出惡性腫瘤的“十大”早期征兆： 1、身體任何部位，如乳腺、皮膚、唇舌或其他部位有可觸及的硬結(jié)或不消的腫塊； 2、疣或黑痣有顏色加深、迅速增大、瘙癢脫發(fā)、潰爛或出血等改變； 3、持續(xù)性消化不良； 4、吞咽粗硬物有哽噎感，胸骨后不適，灼痛或食道有異物感； 5、耳鳴、重聽、鼻塞、頭痛、咽部分泌物帶血，頸部腫塊； 6、持續(xù)性聲啞，干咳或痰中帶血； 7、原因不明的大便帶血，無痛性血尿、外耳道出血； 8、月經(jīng)不正常，大出血，月經(jīng)期外或絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血； 9、久治不愈潰瘍； 10、原因不明的體重減輕或低熱?？偟膩碚f，在不明原因的不適持續(xù)較長時間后，就應(yīng)該及時去醫(yī)院進(jìn)行檢查。 特別提醒，出現(xiàn)以上癥狀不一定是惡性腫瘤，但應(yīng)及早就醫(yī)。 來源：健康時報（ID：jksb2013） 本期編輯：胡洪江、趙雅嬌

概述（一）前言原發(fā)性肺癌 （以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。全國腫瘤登記中心 2014 年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2010 年，我國新發(fā)肺癌病例 60.59 萬（男性 41.63 萬，女性 18.96 萬），居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第 2 位），占惡性腫瘤新發(fā)病例的 19.59%（男性 23. 03%，女性 14. 75%）。肺癌發(fā)病率為 35. 23/10 萬（男性 49.27/10 萬，女性 21.66/10 萬）。同期，我國肺癌死亡人數(shù)為 48.66 萬（男性 33.68 萬，女性 16.62 萬），占惡性腫瘤死因的 24.87%（男性 26. 85%，女性 21. 32%）。肺癌死亡率為 27. 93/10 萬（男性 39. 79/10 萬，女性 16.62/10 萬）。在 高危人群中開展肺癌篩查有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率。低劑量 CT(low-dose computed tomography，LDCT)發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)胸片的 4-10 倍，可以早期檢出早期周圍型肺癌。國際早期肺癌行動計劃數(shù)據(jù)顯示，LDCT 年度篩查能發(fā)現(xiàn) 85% 的 I期周圍型肺癌，術(shù)后 10 年預(yù)期生存率達(dá) 92%。美國全國肺癌篩查試驗證明，LDCT 篩查可降低 20% 的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌篩查工具。我國目前在少數(shù)地區(qū)開展的癌癥篩查與早診早治試點技術(shù)指南中推薦采用 LDCT 對高危人群進(jìn)行肺癌篩查。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中提出的肺癌篩查風(fēng)險評估因素包括吸煙史（現(xiàn)在和既往）、氡暴露史、職業(yè)史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺結(jié)核）、煙霧接觸史（被動吸煙暴露）。風(fēng)險狀態(tài)分 3 組：(1)高危組：年齡 55~74 歲，吸煙史≥30 包年，戒煙史<15 年（1 類）；或年齡≥50 歲，吸煙史≥20包年，另外具有被動吸煙除外的項危險因素（2B 類）。(2) 中危組：年齡≥50 歲，吸煙史或被動吸煙接觸史≥20 包年，無其他危險因素。(3)低危組：年齡<50 歲，吸煙史<20 包年。NCCN 指南建議高危組進(jìn)行肺癌篩查，不建議低危組和中危組進(jìn)行篩查。為進(jìn)一步規(guī)范我國肺癌的診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)肺癌的診療水平，改善肺癌患者的預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局委托中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會，在原衛(wèi)生部《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2010 版）》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，制訂了本規(guī)范。（二）臨床表現(xiàn)1．肺癌早期可無明顯癥狀，當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時，常出現(xiàn)以下癥狀：(1) 刺激性干咳。(2) 痰中帶血或血痰。(3) 胸痛。(4) 發(fā)熱。(5) 氣促。當(dāng)呼吸道癥狀超過 2 周，經(jīng)對癥治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2．當(dāng)肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)如下癥狀：(1) 腫瘤侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。(2) 腫瘤侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。(3) 腫瘤侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。(4) 腫瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。(5) 上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。(6) 近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。(7) 持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。(8) 右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。(9) 皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)。(10) 血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。（三）體格檢查1．多數(shù)早期肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。2．患者出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)和靜脈炎等。3．臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner 征、Pancoast 綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。4．臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。（四）影像學(xué)檢查肺癌的影像檢查方法主要包括：X 線胸片、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、超聲、核素顯像、正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positronemission tomography/computed tomography, PET-CT) 等方法。主要用于肺癌診斷、分期、再分期、療效監(jiān)測及預(yù)后評估等。在肺癌的診治過程中，應(yīng)根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學(xué)檢查方法。1．胸部 X 線檢查：胸片是肺癌治療前后基本的影像學(xué)檢查方法，通常包括胸正、側(cè)位片。當(dāng)對胸片基本影像有疑問，或需要了解胸片顯示影像的細(xì)節(jié)，或?qū)ふ移渌麑τ跋裨\斷有幫助的信息時，應(yīng)有針對性地選擇進(jìn)一步的影像檢查方法。2．胸部 CT 檢查：胸部 CT 能夠顯示許多在X 線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，可以有效地檢出早期周圍型肺癌，進(jìn)一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可鑒別其良、惡性，是目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療后隨診中最重要和最常用的影像手段。對于肺癌初診患者胸部 CT 掃描范圍應(yīng)包括雙側(cè)腎上腺。對于難以定性診斷的胸部病變，可采用 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢來獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。對于高危人群的肺癌篩查，推薦采用胸部 LDCT 掃描。CT 和薄層重建是肺結(jié)節(jié)最主要的檢查和診斷方法。對于肺內(nèi)≤2 cm 孤立性結(jié)節(jié)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行薄層重建和多平面重建；對于初診不能明確診斷的結(jié)節(jié)，視結(jié)節(jié)大小、密度不同，給予 CT 隨診間隔；隨診中關(guān)注結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實性結(jié)節(jié)中的實性成分增多和非實性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實性成分。3．MRI檢查：MRI 檢查在胸部可選擇性地用于以下情況：判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系；區(qū)分肺門腫塊與肺不張、阻塞性肺炎的界限；對禁忌注射碘造影劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；對鑒別放療后纖維化與腫瘤復(fù)發(fā)亦有一定價值。MRI 特別適用于判定腦、脊髓有無轉(zhuǎn)移，腦增強 MRI 應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查。MRI 對骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可根據(jù)臨床需求選用。4．超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部實性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性以及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸腔積液及心包積液抽取定位。5．骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，對可疑部位進(jìn)行 MRI、CT 或 PET-CT 等檢查驗證。6．PET-CT檢查：有條件者推薦使用。是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預(yù)后評估的最佳方法。（五）內(nèi)窺鏡檢查1．支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法，包括支氣管鏡直視下刷檢、活檢、針吸以及支氣管灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。上述幾種方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出率。2．經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù) (transbronchial needle aspiration，TBNA) 和超聲支氣管鏡引導(dǎo)的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)：可以穿刺氣管或支氣管旁的淋巴結(jié)和腫塊，有助于肺癌診斷和淋巴結(jié)分期。傳統(tǒng) TBNA 根據(jù)胸部 CT 定位操作，對術(shù)者要求較高，不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開展。EBUS-TBNA 實時進(jìn)行胸內(nèi)病灶的穿刺，對肺癌病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能夠獲得精確病理及細(xì)胞學(xué)診斷，且更具有安全性和可靠性。3．經(jīng)支氣管肺活檢術(shù) (transbronchial lung biopsy，TBLB)：可在 X 線、CT、氣道超聲探頭、虛擬支氣管鏡、電磁導(dǎo)航支氣管鏡和細(xì)支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，適合診斷中外 2/3 的肺外周病變 (peripheral pulmonary lesions，PPL)，在診斷 PPL 的同時檢查了管腔內(nèi)情況，是非外科診斷肺部結(jié)節(jié)的重要手段。4．縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。 5．胸腔鏡檢查：可以準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌診斷和分期，對于 TBLB 和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術(shù) (transthoracic needleaspiration，TTNA) 等檢查方法無法取得病理標(biāo)本的早期肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶楔形切除，可達(dá)到明確診斷及治療目的。對于中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結(jié)、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的組織和細(xì)胞學(xué)檢查，為制訂全面治療方案和個體化治療方案提供可靠依據(jù)。（六）其他檢查技術(shù)1．痰細(xì)胞學(xué)檢查：是目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一。2. TTNA: 可在 CT 或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸內(nèi)腫塊或淋巴結(jié)的穿刺。3．胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺術(shù)可以獲取胸腔積液，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。4．胸膜活檢術(shù)：對于診斷不明的胸腔積液，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。5．淺表淋巴結(jié)及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢術(shù)：對于伴有淺表淋巴結(jié)腫大及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行針吸或活檢，以獲得病理學(xué)診斷。（七）實驗室檢查1．實驗室一般檢測：患者在治療前，需要行實驗室常規(guī)檢測，以了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施。(1) 血常規(guī)檢測；(2) 肝腎功能等檢測及其他必要的生化檢查；(3) 如需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療的患者，還需進(jìn)行必要的凝血功能檢測。2．血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測：目前美國臨床生化委員會和歐洲腫瘤標(biāo)志物專家組推薦常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen，CEA)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specificenolase，NSE)，細(xì)胞角蛋白片段 19(cytokeratinfragment，CYFRA21-1) 和胃泌素釋放肽前體 (pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP)，以及鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCC) 等。以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合使用，可提高其在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度。(1) 輔助診斷：臨床診斷時可根據(jù)需要檢測肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，行輔助診斷和鑒別診斷，并了解肺癌可能的病理類型。①小細(xì)胞肺癌 (small cell lung cancer，SCLC)：NSE 和 ProGRP 是診斷 SCLC 的理想指標(biāo)。②非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC 和 CYFRA21-1 水平的升高有助于 NSCLC 的診斷。SCC 和CYFRA21-1 一般認(rèn)為其對肺鱗癌有較高的特異性。若將 NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和 SCC 等指標(biāo)聯(lián)合檢測，可提高鑒別 SCLC 和 NSCLC 的準(zhǔn)確率。(2) 療效監(jiān)測：治療前（包括手術(shù)前、化療前、放療前和分子靶向治療前）需要進(jìn)行首次檢測，選擇對患者敏感的 2-3 種腫瘤標(biāo)志物作為治療后療效觀察的指標(biāo)。患者在接受首次治療后，根據(jù)腫瘤標(biāo)志物半衰期的不同可再次檢測。SCLC 患者在接受化療后 NSE 和ProGRP 較之前升高，提示可能預(yù)后不良，或生存期較短；而治療后明顯下降則提示預(yù)后可能較好。僅有血清標(biāo)志物升高而沒有影像學(xué)進(jìn)展的依據(jù)時，不要改變肺癌原有的治療策略。(3) 隨訪觀察：建議患者在治療開始后 1-3 年內(nèi)，應(yīng)每 3 個月檢測 1 次腫瘤標(biāo)志物；3-5 年內(nèi)每半年 1 次；5 年以后每年 1 次。隨訪中若發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物明顯升高（超過 25%），應(yīng)在 1 個月內(nèi)復(fù)測 1 次，如果仍然升高，則提示可能復(fù)發(fā)或存在轉(zhuǎn)移。NSE 和 ProGRP 對 SCLC 的復(fù)發(fā)有較好的預(yù)測價值，超過 50% 的患者復(fù)發(fā)時 NSE 和ProGRP 水平升高（定義：連續(xù) 2 次 NSE 和 ProGRP 升高水平較前次測定增加 >10%，或 1 次測定較之前增加 >50%）；對于 NSCLC 患者，術(shù)后 CEA 水平仍升高提示預(yù)后不良，應(yīng)密切隨訪。(4) 注意事項：①腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果與所使用的檢測方法密切相關(guān)，不同檢測方法得到的結(jié)果不宜直接比較。在治療觀察過程中，如果檢測方法變動，必須使用原檢測方法同時平行測定，以免產(chǎn)生錯誤的醫(yī)療解釋。②各實驗室應(yīng)研究所使用的檢測方法，建立適當(dāng)?shù)膮⒖紖^(qū)間（表 1）。

【摘要】 磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodules, GGNs）是肺結(jié)節(jié)中的特殊類型，隨著高分辨薄層計算機斷層掃描（high resolution computed tomography, HRCT）的應(yīng)用，GGNs檢出率逐年升高并受到日益廣泛的關(guān)注。由于缺乏特征性臨床癥狀，肺癌的早期診斷難度較大，而既往研究證實GGNs的出現(xiàn)常常提示與肺癌相關(guān)，因此加強篩查及管理有助于早期診斷及治療肺癌。本文回顧既往相關(guān)研究，就GGNs的定義、分類、影像學(xué)特征、自然生長史、分子病理特征及診治流程作一小結(jié)?！娟P(guān)鍵詞】 肺腫瘤；磨玻璃結(jié)節(jié)；影像學(xué)；病理分型 隨著計算機斷層掃描（comput ed tomog r aphy ,CT），尤其是高分辨薄層CT（high resolution CT,HRCT）的廣泛使用，肺部結(jié)節(jié)的檢出率逐年升高。磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodules, GGNs）為其中的特殊類型，他的出現(xiàn)與腫瘤密切相關(guān)，同時常常提示病變處于早期階段。因此，加強對GGNs的認(rèn)識可有效地指導(dǎo)隨訪及治療，有助于改善肺癌患者預(yù)后。1 概述 GGNs又被稱為磨玻璃影（ground-glass opacities,GGOs），指肺內(nèi)局灶性、結(jié)節(jié)狀、淡薄密度增高影，結(jié)節(jié)內(nèi)部原有結(jié)構(gòu)如血管、氣道及小葉間隔仍可見[1]。GGNs可分為兩大類，其中不含實性成分的為單純性GGNs（pure GGNs, pGGNs）；伴有實性成分、掩蓋部分肺紋理的為混合性GGNs（mixed GGNs, mGGNs）或部分實性GGNs（part-solid GGNs）[2]。 GGNs 是一種非特異性病變， 其形成與含氣腔內(nèi)的局部浸潤有關(guān)。當(dāng)肺泡腔或腺泡內(nèi)存在液體滲出、炎性浸潤、出血或新生物時，局部組織密度增高，氣體含量減少，即可出現(xiàn)GGNs。GGNs可為良性病變，如局灶性間質(zhì)纖維化（focal interstitial fibrosis,FIF）、感染、出血、水腫等；可為腺癌浸潤前病變，如原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）、非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH）等；也可為惡性病變，如微浸潤性腺癌（minima l lyinvasive adenocarcinoma, MIA）、浸潤性腺癌（invasiveadenocarcinoma, IA）等[3,4]。2 GGNs與肺癌相關(guān)性研究 既往多項研究關(guān)注GGNs在肺癌中所占比例，但由于納入人群基線情況的差異，目前尚無一致結(jié)論?？傮w而言，與實性結(jié)節(jié)相比，GGNs與肺癌的關(guān)系更為密切。尤其是mGGNs的出現(xiàn)，常常高度提示肺腺癌。而就肺鱗癌而言，除少數(shù)個案報道提出GGNs最終被確診為鱗癌外[5,6]，其余研究均證實GGNs與肺鱗癌無直接相關(guān)性[7,8]。 Henschke等[9]回顧性納入了233例低劑量CT發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，44例（19%）為GGNs，其中15例診斷為肺癌，其惡性構(gòu)成比為34.1%；而實性結(jié)節(jié)僅7%為肺癌。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，上述肺結(jié)節(jié)中pGGNs及mGGNs的惡性構(gòu)成比分別為18%（5/28）、63%（10/16），后者遠(yuǎn)高于前者（P<0.05）。該結(jié)論在后續(xù)多項研究中被證實：cho等[10]對330例已接受手術(shù)治療的ggns患者進(jìn)< span="">行研究發(fā)現(xiàn)，其惡性構(gòu)成比為95.2%（314/330），其中AIS占12.1%（n=38），MIA占20.1%（n=63），IA占67.8%（n=213）；在Heo等[11]的研究中，90%（45/50）GGNs被診斷為肺癌。Yamaguchi等[12]回顧性納入了33例手術(shù)患者、共47例pGGNs進(jìn)入研究，分析發(fā)現(xiàn)高達(dá)41例（87.2%）結(jié)節(jié)病理診斷為腺癌。此外，在Kim等[13]的研究中49例pGGNs被納入，隨訪1個月無變化；分析發(fā)現(xiàn)40例（81.6%）被診斷為肺癌，分別為細(xì)支氣管肺泡癌（broncholoalveolar cell carcinoma, BAC）（n=36）、以BAC為主的腺癌（n=4）。3 GGNs與肺腺癌病理分型、影像學(xué)特征的相關(guān)性研究 2011年， 國際腫瘤研究協(xié)會（ I n t e r n a t i o n a lAssociation for the Study of Lung Cancer, IASLC）、美國胸科協(xié)會（American Thoracic Society, ATS）以及歐洲呼吸學(xué)會（European Respiratory Society, ERS）對肺腺癌的分型制訂了新的標(biāo)準(zhǔn)[14]。多項研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)該分型標(biāo)準(zhǔn)，各亞型與GGNs的不同影像學(xué)表現(xiàn)具有明顯相關(guān)性。 AAH在CT上通常表現(xiàn)為直徑<5 mm的pGGNs，極少數(shù)情況下直徑可達(dá)1 cm-2 cm[15,16]。在Oda等[17]的研究中，單因素及多因素分析均證實圓球形pGGNs與AAH相關(guān)（OR=0.059, P<0.001; or="0.125," p="0.042）。非粘液性AIS一般為直徑">5 mm的pGGNs，部分病例由于內(nèi)部結(jié)構(gòu)崩解也可表現(xiàn)為mGGNs[18]。粘液性AIS較為少見，多為孤立性實性結(jié)節(jié)[14]。手術(shù)切除后，AIS的疾病相關(guān)生存率可達(dá)100%[13]。 MIA是IASLC/ATS/ERS分類標(biāo)準(zhǔn)中新增的類型，目前相關(guān)研究較少。由于間質(zhì)浸潤深度≤5 mm，非粘液性MIA通常表現(xiàn)為pGGNs或含有極少量實性成分的mGGNs[19]。粘液性MIA更為罕見，通常表現(xiàn)為實性為主的結(jié)節(jié)[14]。在Zhang等[20]的研究中，MIA被證實多為較大的、分葉或邊緣不規(guī)則的mGGNs，且實性成分直徑多大于5 mm。MIA預(yù)后佳，手術(shù)切除后疾病相關(guān)生存也可達(dá)100%[14]。 實性為主型IA表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)，邊緣多光滑[21]。貼壁狀為主型IA多為實性結(jié)節(jié)或以實性為主的pGGNs，極少數(shù)可表現(xiàn)為mGGNs[22]；其亞實性成分為貼壁生長的細(xì)胞，而實性成分則為浸潤性病變；多分布在外周，邊緣常不清楚[21]。Lim等[23]研究發(fā)現(xiàn)，支氣管氣相（P=0.012）、結(jié)節(jié)直徑（cutoff=16.4 mm, P=0.032）以及結(jié)節(jié)質(zhì)量（cutoff=0.472, P=0.040）等因素可有效鑒別IA與AIS、MIA。其他種類的IA多表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)或以實性成分為主的mGGNs，且其預(yù)后普遍較貼壁狀為主型差。 此外，既往研究多采用Noguich分型標(biāo)準(zhǔn)[24]進(jìn)行病理分型，其病理影像學(xué)特征與上述研究結(jié)果一致。4 GGNs影像學(xué)特征與肺癌的相關(guān)性研究 GGNs的發(fā)現(xiàn)依賴于體檢篩查。既往篩查手段主要為胸部X光，但由于GGNs密度較低，胸片上常常較難發(fā)現(xiàn)，易發(fā)生漏診。近年來，隨著胸部CT、特別是HRCT的廣泛使用，對GGNs的診斷得到了大幅提升。4.1 GGNs大小與肺癌 Cho等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，良性GGNs的直徑（15.1±9.3）mm明顯小于惡性GGNs（20.3±11.0）mm，較大直徑是惡性病變的獨立危險因素（OR=1.086;95%CI: 1.001-1.178; P=0.047）。Heo等[11]的研究也得到了一致結(jié)論，良性與惡性GGNs的最大徑分別為（11±3）mm、（19±9）mm（P<0.05）。但在fan等[25]的研究中，對82例ggns進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：良性ggns的最大徑（23.3±7.1）mm與惡性ggns（23.6±7.3）mm無明顯差異；lee等[26]納入96例ggns研究發(fā)現(xiàn)：最大徑>10 mm的GGNs與最大徑≤10 mm的GGNs惡性構(gòu)成比相近（50%vs 51.2%）。造成不同結(jié)論的原因可能為納入人群存在差異：前兩項研究納入標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)切除的GGNs，對于術(shù)前明確診斷的GGNs予以排除，其惡性構(gòu)成比分別為95.2%及90.0%；而后兩項研究納入標(biāo)準(zhǔn)為CT篩查發(fā)現(xiàn)的GGNs，確診方式包括手術(shù)、活檢及臨床診斷，惡性構(gòu)成比分別為74.3%、51.0%，明顯低于前者。4.2 實性成分的比例與肺癌 既往研究證實：mGGNs惡性程度較pGGNs高，但關(guān)于實性成分比例與惡性程度的關(guān)系，不同研究間存在差異。在Matsuguma等[27]的研究中，根據(jù)實性成分比例，GGNs被分為了I度（0%）、II度（1%-25%）、III度（26%-50%）、IV度（51%-75%）、V度（76%-100%），結(jié)果表明實性成分增多是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（OR=4.87; 95%CI: 1.51-15.77），實性成分比例越高，肺癌侵襲能力越強。Lee等[26]納入18例GGNs，采用類似分度標(biāo)準(zhǔn)，將GGNs分為1度（≤25%,n=6）、2度（26%-50%, n=4）、3度（51%-75%, n=5）、4度（>75%, n=3），其惡性構(gòu)成比（83%, 100%, 100%,100%）無明顯差別。4.3 GGNs邊緣及內(nèi)部征象與肺癌 一項納入82例GGNs的研究發(fā)現(xiàn)，分葉征（14.3 vs 83.6, P<0.001）、短毛刺征（4.8 vs 34.4, P=0.008）、長毛刺征（0.0 vs 29.5,P=0.004）、邊界不清（66.7 vs 1.6, P<0.001、不規(guī)則邊緣（33.3 vs 93.4, P<0.001）、含氣征（14.3 vs 59.0,P<0.001）、胸膜凹陷征（4.8 vs 70.5, P<0.001）、血管集束征（4.8 vs 36.1, P=0.006）等均提示惡性病變[25]。Heo等[11]的研究也發(fā)現(xiàn)，在50例GGNs患者中空泡征和不規(guī)則邊緣僅見于惡性GGNs。上述結(jié)論被Lee等[28]的研究證實：惡性pGGNs、惡性mGGNs出現(xiàn)分葉征的比例明顯高于良性（63.6% vs 8.0%, P<0.05; 94.4% vs 62.5%, P<0.05），且< span="">分葉征是惡性病變的獨立危險因素（OR=13.769, P=0.016;OR=10.200, P=0.024）。 但在另一項納入53例pGGNs的研究中，Kim等[13]將GGNs的邊緣分為光滑、毛刺、分葉及毛刺伴分葉，分析發(fā)現(xiàn)邊緣特征與GGNs的惡性程度無明顯相關(guān)性。5 GGNs與PET/CT的相關(guān)性研究 正電子發(fā)射-計算機斷層掃描（positron emissiontomography-computed tomography, PET/CT）是鑒別肺結(jié)節(jié)良惡性的重要手段，他結(jié)合了CT及FDG-PET兩種檢查方式，其中前者可檢出形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，而后者提供細(xì)胞生長、代謝等功能學(xué)信息。一般情況下，腫瘤細(xì)胞對氟[18F]脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose, 18F-FDG）攝取率高，在PET/CT中表現(xiàn)為SUV值（maximum standardizeduptake value, SUVmax）增高。多項研究發(fā)現(xiàn)，SUV值的改變有助于鑒別肺結(jié)節(jié)良惡性。Lowe等[29]證實：SUV值>2.5可診斷惡性肺結(jié)節(jié)，其敏感度、特異度分別為92%、90%。但對于GGNs而言，由于其生長代謝不活躍，PET/CT較易出現(xiàn)假陰性。Chun等[30]對68例GGNs研究發(fā)現(xiàn)：惡性pGGNs與良性pGGNs相比，SUV值接近[(0.64±0.19), range 0.43-0.96; (0.74±0.28), range 0.32-1.00]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.37）；而惡性mGGNs與良性mGGNs相比，前者SUV值[(1.26±0.71), range 0.32-2.6; (2.00±1.18),range 0.48-5.60]較小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.018）。Tsushima等[31]的研究發(fā)現(xiàn)：良性GGNs的平均SUV值及最大SUV值明顯高于惡性GGNs（P<0.001），且suv>1.5用于診斷良性病變的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100.0%、96.4%、100.0%。但Chiu等[32]的研究發(fā)現(xiàn)：最大SUV值在良惡性GGNs間無明顯差異。上述研究表明PET/CT在鑒別GGNs良惡性方面并非首選。此外，GGNs通常不伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，降低了PET/CT診斷惡性病變的敏感度。6 GGNs的自然生長史 研究GGNs的自然生長史對于指導(dǎo)GGNs的隨訪、治療具有重要意義。GGNs生長較實性結(jié)節(jié)緩慢[33]，且與多種因素有關(guān)[34-36]；體積倍增時間是反映結(jié)節(jié)自然生長狀況的重要指標(biāo)，關(guān)于GGNs的平均倍增時間目前仍不明確，但大量研究證實體積、密度的改變在結(jié)節(jié)隨訪中均有重要意義。在Matsuguma等[37]的研究中共納入178例GGNs，其中pGGNs 98例，mGGNs 76例，中位隨訪時間為29（1-136）個月，定義直徑增長2 mm及以上為結(jié)節(jié)生長；在pGGNs中，2年生長率及5年生長率分別為13%、23%；而在mGGNs中，分別為38%、55%。Kobayashi等[38]采用相同標(biāo)準(zhǔn)定義結(jié)節(jié)生長，對120例GGNs進(jìn)行觀察，中位隨訪時間為4.2年，共觀察到34例（28.3%）結(jié)節(jié)生長；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：吸煙史、結(jié)節(jié)直徑1.1 cm-3.0 cm（vs 直徑≤1 cm）是結(jié)節(jié)生長的獨立危險因素。該結(jié)論與Lee等[36]研究一致：在136例pGGNs、77例mGGNs中，pGGNs≥10 mm及mGGNs≥8 mm均提示結(jié)節(jié)增長較快。此外，另一項納入125例GGNs的研究亦證實：結(jié)節(jié)大小、肺癌病史是GGNs生長的獨立危險因素[39]。上述研究均表明：GGNs實性成分比例、直徑大小、肺癌病史等因素均與結(jié)節(jié)生長有關(guān)。 此外，Eguchi等[40]的研究證實結(jié)節(jié)CT值也可影響GGNs的生長。通過HRCT隨訪124例pGGNs患者，中位隨訪時間為57.0個月，其中64例（51.6%）直徑增大，其平均CT值較直徑不變的結(jié)節(jié)高[（-602.9±90.7）HU vs（-705.7±77.7）HU, P<0.000,1]；同時，CT值≥-670 HU的pGGNs更易出現(xiàn)直徑增大（P<0.000,1）。< span=""> 在GGNs中，pGGNs是生長速度最為緩慢的類型，即使隨訪2年未見體積改變，仍不能完全排除惡性病變的可能。Chang等[41]使用低劑量CT對122例pGGNs進(jìn)行隨訪，中位隨訪時間為59個月，結(jié)果顯示：僅12例pGGNs（9.8%）體積增大，其中位體積倍增時間為769天，病理診斷證實其中11例為早期肺癌。在另一項研究[12]中，共89例pGGNs患者納入隨訪；其中僅8例患者結(jié)節(jié)直徑增大，3例CT值升高，其中位生長時間為20.6個月。7 GGNs的分子病理特征 隨著生物靶向治療的進(jìn)展，越來越多的研究開始著眼于肺癌相關(guān)的驅(qū)動基因，加強其管理、監(jiān)測變得極為迫切。肺腺癌中較為常見的驅(qū)動基因包括EGFR、ALK、KRAS、ROS1、HER2、p53等，其中EGFR、ALK在GGNs中的研究較多。 不同驅(qū)動基因陽性率在不同群體中差異較大。Ko b a y a s h i 等的研究[ 4 2 ]納入1 0 4 例GGNs ， 其中7 5%（78/104）檢出驅(qū)動基因，EGFR、KRAS、ALK、HER2陽性率分別為64%、4%、3%及4%。在另一項納入35例患者、60例GGNs的研究中，Wu等[43]通過手術(shù)標(biāo)本檢測了EGFR、HER2、KRAS、BRAF、EML4-ALK、ROS1等基因，僅6例患者驅(qū)動基因改變情況一致。 既往研究發(fā)現(xiàn)驅(qū)動基因陽性率與腺癌分型、實性成分比例、結(jié)節(jié)直徑等因素有關(guān)。EGFR陽性者多為MIA/IA，陰性者多為AAH/AIS[42]；且其21外顯子缺失在貼壁狀為主型IA中更為常見[44]。同時，Yang等[45]的研究證實EGFR突變與GGNs的直徑及體積密切相關(guān)。但關(guān)于實性成分比例與驅(qū)動基因的關(guān)系，目前尚無一致結(jié)論。Takatoshi等[46]的研究發(fā)現(xiàn)EGFR突變率在pGGNs、mGGNs中分別為36%、45%，而p53突變在pGGNs（n=14）中均為陰性，在mGGNs（n=11）中存在6例（55%）陽性；這與Wang等[47]的結(jié)論一致，他們發(fā)現(xiàn)在212例Ia期肺癌患者中，實性成分比例越高，EGFR及KRAS突變率越高；而Yang等[45]則指出EGFR/KRAS突變、EML4-ALK融合在GGNs、實性結(jié)節(jié)中頻率相當(dāng)。該論點有待后續(xù)大樣本量的高質(zhì)量研究證實。圖 1 GGNs診治流程建議Fig 1 Suggested guideline for management of GGNs. CT: computed tomography; HRCT: high resolution CT; GGNs: ground-glass nodules; pGGNs:pure GGNs; PET/CT: positron emission tomography/computed tomography. 驅(qū)動基因的改變還與結(jié)節(jié)進(jìn)展?fàn)顩r密切相關(guān)，既往多項研究均已證實EGFR突變與結(jié)節(jié)生長具有相關(guān)性。Kobayashi等的研究[42]發(fā)現(xiàn)EGFR陽性的GGNs在隨訪過程中體積有增長（P＜0.01），而陰性者結(jié)節(jié)體積無明顯改變（P＜0.01）；這一結(jié)論與takatoshi等[46]的研究一致。8 GGNs診治流程 美國Fleischner學(xué)會[48]綜合IASLC、ATS及ERS的內(nèi)容，對GGNs的診治流程提出了建議。GGNs為肺結(jié)節(jié)的一種特殊類型，其基因突變、生長代謝等均與其他肺結(jié)節(jié)不同。GGNs對于肺腺癌具有高度提示作用，合理應(yīng)用HRCT及PET/CT等手段有助于早期發(fā)現(xiàn)肺癌，改善預(yù)后。參 考 文 獻(xiàn) （略）詳見《中國肺癌雜志》2016年2月第19卷第2期 Chin J Lung Cancer, February, 2016, Vol.19, No.2