皮膚性病科

果酸化學(xué)剝脫術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí) 2015-11-18 CSDCMA資訊平臺(tái) 化學(xué)剝脫術(shù)（chemical peeling）治療皮膚病歷史悠久，近年來(lái)皮膚科逐漸采用相對(duì)分子質(zhì)量小的果酸，即乙醇酸做化學(xué)剝脫治療一些皮膚病，因其不良反應(yīng)較小、療效確切，越來(lái)越受到臨床醫(yī)師關(guān)注。為了規(guī)范應(yīng)用果酸化學(xué)剝脫術(shù)，為皮膚病治療和醫(yī)療美容提供安全有效的手段，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)皮膚美容學(xué)組組織專家討論并制定了本共識(shí)。 果酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)為α-羥酸（alphahydroxy acids ，AHA），是從水果、酸乳酪中提取的一系列α羥基羧酸，由于主要來(lái)源于水果，故又稱“果酸”。其相對(duì)分子量從小到大依次為乙醇酸、乳酸、蘋(píng)果酸、酒石酸、枸櫞酸。由于果酸相對(duì)分子量小，水溶性和滲透力強(qiáng)，尤其是相對(duì)分子量最小的乙醇酸（glycolic acid）皮膚滲透性最強(qiáng)，更適合做化學(xué)剝脫的制劑。本共識(shí)中的果酸即指乙醇酸，其作為化學(xué)剝脫制劑對(duì)皮膚損傷小，又具有改善膚色和嫩膚的作用。 一、果酸化學(xué)剝脫機(jī)制 1.果酸對(duì)表皮的作用：果酸通過(guò)活化類(lèi)固醇硫酸酯酶和絲氨酸蛋白酶降解橋粒，造成角質(zhì)形成細(xì)胞間橋粒瞬間剝脫，加快角質(zhì)層細(xì)胞脫落，因此，可松解堆積在皮脂腺開(kāi)口處的角質(zhì)形成細(xì)胞，糾正毛囊上皮角化異常，使皮脂腺分泌物排泄通暢，抑制粉刺形成。同時(shí)，果酸還可激活角質(zhì)形成細(xì)胞新陳代謝，更新或重建表皮，并促進(jìn)黑素顆粒的排除，減輕色素沉著。 2.果酸對(duì)真皮的作用：果酸可啟動(dòng)損傷重建機(jī)制，激活真皮成纖維細(xì)胞合成和分泌功能，使膠原纖維、彈性纖維致密度增高［2-3］，皮膚更加緊實(shí)，富有彈性。果酸還可激發(fā)內(nèi)聚葡萄糖胺與其他細(xì)胞間基質(zhì)的合成，促進(jìn)真皮釋放出更多的透明質(zhì)酸，增強(qiáng)皮膚的保水能力，使皮膚柔潤(rùn)。 二、果酸剝脫的深度： 果酸濃度與皮膚剝脫深度見(jiàn)表1。濃度越高，作用越深，從而造成由角質(zhì)層至真皮乳頭層的剝脫，對(duì)表皮及真皮發(fā)揮作用。同一濃度的果酸，停留時(shí)間越長(zhǎng)，透皮吸收作用越強(qiáng)。因此，臨床操作中可根據(jù)治療目的選擇果酸的不同濃度及作用時(shí)間。 三、適應(yīng)證及禁忌證 1.適應(yīng)證：痤瘡，毛孔粗大，皮膚老化，黃褐斑等色素增加性皮膚病，淺表性瘢痕，其他皮膚病如，毛周角化病、魚(yú)鱗病、皮膚淀粉樣變病等。 2.禁忌證：擬做其他手術(shù)的部位和創(chuàng)面；施術(shù)區(qū)患有接觸性皮炎、濕疹等過(guò)敏性皮膚病或皮膚處于敏感狀態(tài)；局部有單純皰疹、膿皰瘡等感染性疾病；近3個(gè)月接受過(guò)放療、冷凍及皮膚磨削術(shù)者；日曬傷、光防護(hù)不夠及不配合治療者；精神病患者或情緒不穩(wěn)定者；免疫缺陷性疾病患者；妊娠和哺乳期婦女；果酸過(guò)敏者。 四、治療方法 果酸化學(xué)剝脫術(shù)常用濃度為20%、35%、50%、70%，一般從低濃度開(kāi)始，逐漸增加濃度。也可根據(jù)不同皮膚病的作用機(jī)制及治療時(shí)患者皮膚的反應(yīng)調(diào)整濃度或用某個(gè)治療濃度維持治療，以達(dá)到最佳療效。為了控制化學(xué)剝脫的深度，需要采用堿性液進(jìn)行中和，及時(shí)阻斷果酸對(duì)皮膚的進(jìn)一步透皮吸收作用。常用中和液為10%碳酸氫鈉。 面頸部以20%為起始濃度，起始停留時(shí)間為1-3 min；四肢、軀干部以20%或35%為起始濃度，起始停留時(shí)間為3-5 min，根據(jù)療效和耐受程度遞增。持續(xù)使用同樣濃度，直到皮膚能夠安全耐受這一濃度達(dá)5-7 min，皮膚較厚部位或皮損堅(jiān)實(shí)處可酌情延長(zhǎng)至10 min才考慮選擇高一濃度的果酸。如果酸治療間隔3個(gè)月以上再次接受治療，仍需從20%濃度開(kāi)始，根據(jù)治療后皮膚反應(yīng)及治療目的，兩次治療間隔2-4周，4-6次為1個(gè)療程。具體操作步驟如下。 1.術(shù)前準(zhǔn)備： ①醫(yī)患溝通：告知患者治療目的、時(shí)間、療程、可能達(dá)到的療效、不良反應(yīng)等。提醒患者術(shù)前1周不宜燙發(fā)、不使用磨砂膏、不宜進(jìn)行其他有損皮膚屏障的治療，注意防曬。明確患者皮膚類(lèi)型、有無(wú)色斑、皮膚過(guò)敏、病毒感染、光敏史、用藥情況等；了解患者現(xiàn)用化妝品、創(chuàng)傷性美容治療史等。與患者討論，制定合理的治療目標(biāo)及方案。術(shù)前患者需簽署知情同意書(shū)，常規(guī)對(duì)患者面部正側(cè)位拍照； ②準(zhǔn)備用品：果酸液（根據(jù)需要選擇20%，35%，50%，70%）1-2ml，注射器抽取；中和液（10%碳酸氫鈉）。輔助用品：冷水、消毒棉片、凡士林、棉簽、小碗和刷子、計(jì)時(shí)器、卸妝/潔面液、面膜、面霜/乳液、防曬霜等。 2.操作過(guò)程：以面部為例進(jìn)行如下步驟： 第一步潔面保護(hù)：患者平躺，頭發(fā)用毛巾/手術(shù)帽包裹，清潔面部，拍干水分。為避免刺激或酸液過(guò)多停留，以棉簽蘸凡士林油膏或無(wú)刺激的膏霜保護(hù)眼睛內(nèi)外眥、口角、鼻孔等腔口部位，用3-4層濕棉片保護(hù)眼睛。 第二步涂抹果酸：患者閉眼，操作者從前額發(fā)跡線開(kāi)始在全面部（除眼瞼及破潰部位）迅速、均勻涂一遍，涂抹過(guò)程不超過(guò)30s，用計(jì)時(shí)器監(jiān)控。在皮損區(qū)可加涂1次。觀察皮膚反應(yīng)：果酸停留期間，皮膚微紅、癢、痛、灼熱等為正常反應(yīng)。如出現(xiàn)明顯潮紅、疼痛甚至水皰等，是酸液過(guò)量征象，應(yīng)馬上中和。 第三步中和果酸：涂抹果酸后，可根據(jù)皮膚反應(yīng)和耐受情況適時(shí)做全臉中和。如涂抹果酸液＜1 min時(shí)，患者局部出現(xiàn)快速發(fā)紅，刺痛感明顯，而其他部位可以忍受，做局部中和；如患者全臉刺痛感明顯，立即做全臉中和。中和時(shí)，將10%碳酸氫鈉液均勻噴灑在面部以中和皮膚表面殘留酸液，直至白色泡沫不再產(chǎn)生。若患者訴局部刺激，可對(duì)仍有刺激的部位再噴灑一次中和液。中和時(shí)間不宜超過(guò)5min。 第四步鎮(zhèn)靜舒緩：取下遮蓋眼睛的濕棉片，擦掉殘留的凡士林或霜?jiǎng)?。噴霧機(jī)做冷噴，或用面膜或用冷水紗布/毛巾對(duì)全面部進(jìn)行冷敷，持續(xù)大致10-20min，降低皮膚熱度、減輕紅斑和刺激等不適。術(shù)后全臉搽保濕、防曬類(lèi)醫(yī)學(xué)護(hù)膚品。 3.術(shù)后護(hù)理：術(shù)后應(yīng)立即進(jìn)行冷敷，并使用透明質(zhì)酸、膠原蛋白等面膜，涂搽舒緩保濕醫(yī)學(xué)護(hù)膚品及防曬劑，以緩解紅斑、腫脹、灼熱等不適感。 五、不良反應(yīng)及防治 治療過(guò)程中，治療區(qū)域可能出現(xiàn)暫時(shí)性紅斑、腫脹、刺痛、灼熱等不適感。術(shù)后1-2d，局部會(huì)輕度發(fā)紅、疼痛；3-7d可能出現(xiàn)結(jié)痂或脫屑，讓其自然脫落，術(shù)后冷敷可緩解癥狀，7d內(nèi)避免暴露過(guò)熱環(huán)境，如：熱水燙洗、泡溫泉、蒸桑拿，避免與其他角質(zhì)剝脫劑同時(shí)使用。在光照強(qiáng)烈的季節(jié)或地區(qū)，應(yīng)嚴(yán)格防曬，并規(guī)范使用防曬劑。 少見(jiàn)不良反應(yīng)：皮膚出現(xiàn)色素異常、灼傷、糜爛、暫時(shí)性痤瘡加重、毛細(xì)血管擴(kuò)張及粟丘疹。罕見(jiàn)不良反應(yīng)：接觸性蕁麻疹、瘢痕、接觸性皮炎或感染。術(shù)前、術(shù)中嚴(yán)格按規(guī)程操作，一旦出現(xiàn)以上不良反應(yīng)，根據(jù)情況及時(shí)采取對(duì)癥治療。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)皮膚美容學(xué)組 《中華皮膚科雜志》2014，47（10）：748-749. CSDCMA資訊平臺(tái) 為了方便全國(guó)皮膚科醫(yī)生交流和學(xué)習(xí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)官方微信公眾平臺(tái)每周定期推送皮膚科學(xué)術(shù)資訊，資訊版塊包括：臨床指南、經(jīng)典病例、專業(yè)資訊、新技術(shù)新方法、人物專訪、學(xué)科建設(shè)、會(huì)議信息、最新書(shū)訊、海外皮膚科掠影、原創(chuàng)展示、基層大講堂等，歡迎全國(guó)皮膚科醫(yī)生踴躍投稿! 微信號(hào)：pifukeyisheng01 投稿郵箱：CSDCMA@163.COM 長(zhǎng)按二維碼識(shí)別關(guān)注 閱讀 1055810 投訴

【指南與共識(shí)】 規(guī)范外用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物專家共識(shí) 原創(chuàng) 2016-05-18 中華皮膚科雜志 國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志 規(guī)范外用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物專家共識(shí) 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組 執(zhí)筆者單位：100050 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院皮膚科、過(guò)敏與臨床免疫診治中心（李鄰峰）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院（顧恒）；上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院（溫海） DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.02.001 《中華皮膚科雜志》，2015，48（2）：73-75 外用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物是重要的皮膚科外用藥，具有高效、安全的特點(diǎn)，是許多皮膚病的一線治療藥物，但臨床上也存在“濫用”和“恐懼”問(wèn)題。為規(guī)范外用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，最大限度地發(fā)揮其治療作用，減少不良反應(yīng)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組組織國(guó)內(nèi)部分專家制定本共識(shí)。 一、概念和分類(lèi) 1. 概念：糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物是人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素，屬于甾體類(lèi)固醇激素類(lèi)藥物，又稱為皮質(zhì)類(lèi)固醇。由于皮質(zhì)類(lèi)固醇包括性激素及維生素D3的衍生物，因此，本文中使用糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）這一名稱［１］。 2. 作用強(qiáng)度分級(jí)：依據(jù)皮膚血管收縮試驗(yàn)等方法，外用糖皮質(zhì)激素的作用強(qiáng)度可以分為許多級(jí)別。臨床上常用的分級(jí)方法是4級(jí)分類(lèi)法，將其分為超強(qiáng)效、強(qiáng)效、中效和弱效4類(lèi)。激素的結(jié)構(gòu)是決定其作用強(qiáng)度的主要因素，但濃度、劑型對(duì)其影響也較大［2-4］。復(fù)方制劑中加入的某些成分，比如，促滲劑氮酮或角質(zhì)松解劑水楊酸等也會(huì)提高激素的強(qiáng)度。此外，激素的作用強(qiáng)度分級(jí)不一定都與臨床療效平行，比如，地奈德分級(jí)是弱效激素，但臨床療效和作用卻與某些中效激素相當(dāng)［5-6］。 超強(qiáng)效激素和強(qiáng)效激素適用于重度、肥厚性皮損。一般每周用藥不應(yīng)超過(guò)50 g；連續(xù)用藥不應(yīng)超過(guò)2 ~ 3周；盡量不用于 < 12歲兒童；不應(yīng)大面積長(zhǎng)期使用；除非特別需要,一般不應(yīng)在面部、乳房、陰部及皺褶部位使用［2-3］。國(guó)內(nèi)外常用超強(qiáng)效激素包括，0.05%丙酸氯倍他索凝膠、軟膏、乳膏及泡沫劑； 0.05%醋酸雙氟拉松軟膏及0.1%氟輕松乳膏等。強(qiáng)效激素包括，0.1%哈西奈德乳膏、軟膏及溶液、0.1%安西奈德軟膏、0.05%二丙酸倍他米松凝膠及軟膏、0.05%丙酸氯倍他索溶液（頭皮劑）、0.025%丙酸倍氯米松軟膏、0.25%去羥米松軟膏劑及乳膏、0.05%鹵米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏或軟膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.05%醋酸氟輕松軟膏、乳膏或凝膠及溶液、0.1%糠酸莫米松軟膏、0.005%丙酸氟替卡松軟膏、0.1%曲安奈德軟膏、0.5%曲安奈德乳膏等。有的藥品仍沿用“霜”，作為劑型的屬性。 中效激素適合輕中度皮損，可以連續(xù)應(yīng)用4 ~ 6周； < 12歲兒童連續(xù)使用盡量不超過(guò)2周；不應(yīng)大面積長(zhǎng)期使用［2-3］。常用中效激素有，0.1%糠酸莫米松乳膏和洗劑、0.1%丁酸氫化可的松軟膏、乳膏及洗劑、0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏及軟膏、洗劑、0.12%戊酸倍他米松泡沫、0.025%氟輕松軟膏及乳膏、0.2%戊酸氫化可的松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松洗劑、0.1%戊酸倍他米松乳膏及洗劑、0.05%丁酸氯倍他松軟膏等。 弱效激素適用于輕度及中度皮損（包括兒童皮膚病、面部和皮膚柔嫩部位），可以短時(shí)較大面積使用，必要時(shí)可以長(zhǎng)期使用。常用弱效激素有，0.05%地奈德軟膏、乳膏、凝膠、泡沫劑及洗劑、0.1%戊酸倍他米松洗劑、0.01%氟輕松乳膏及0.05%氟輕松溶液、0.025%曲安奈德乳膏及水劑以及外用各種劑型的氫化可的松、潑尼松和地塞米松制劑如，0.5%醋酸氫化潑尼松軟膏、0.05%醋酸地塞米松軟膏、0.025%醋酸氟氫可的松軟膏等。 3. 治療指數(shù)與軟性激素：治療指數(shù)是用來(lái)評(píng)價(jià)外用糖皮質(zhì)激素的療效及全身不良反應(yīng)的一個(gè)指標(biāo)。治療指數(shù) = 治療21 d后癥狀改善75% ~ 100%的患者數(shù)/下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）受抑制的患者數(shù)。治療指數(shù)越高，全身吸收所造成的不良反應(yīng)也越少。 軟性激素是指激素全身吸收很少或者在皮膚內(nèi)被吸收后能迅速地被分解代謝為無(wú)活性的降解產(chǎn)物，而局部卻保留高度的活性，故對(duì)HPA軸抑制及其他全身不良反應(yīng)大為減少，治療指數(shù)大為提高。軟性激素適合于老年人、嬰幼兒及較大面積使用。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的軟性激素有糠酸莫米松及丙酸氟替卡松。需要注意的是，軟性激素并不是衡量皮膚局部安全性的標(biāo)準(zhǔn)，提高外用激素安全性的關(guān)鍵，還是在癥狀可控的前提下，盡可能選擇效能最低的激素制劑。 二、藥理作用及不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素有明確抗炎、抗過(guò)敏、抑制免疫及抗增生作用，也可能誘發(fā)或加重局部感染、如加重痤瘡、疥瘡，導(dǎo)致皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、多毛、色素改變、激素依賴及反跳、口周皮炎、難辨認(rèn)癬、難辨認(rèn)毛囊炎、接觸性皮炎、誘發(fā)潰瘍、誘發(fā)毛囊炎或粟粒疹、脂肪或肌肉萎縮等不良反應(yīng)。眼周使用可能引起眼壓升高、青光眼、白內(nèi)障、加重角膜、結(jié)膜病毒或細(xì)菌感染，嚴(yán)重者可以引起失明。全身長(zhǎng)期大面積應(yīng)用可能因吸收而造成HPA軸抑制、類(lèi)庫(kù)欣綜合征、嬰兒及兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、血糖升高、致畸、矮小癥等系統(tǒng)性不良反應(yīng)。 三、適應(yīng)證、禁忌證和外用前應(yīng)注意的問(wèn)題 1. 適應(yīng)證：皮炎濕疹類(lèi)皮膚病、紅斑鱗屑性皮膚病、自身免疫性皮膚病、皮膚血管炎、非感染性肉芽腫、皮膚淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)癥、白癜風(fēng)、斑禿、血管瘤、增生性瘢痕、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤等。 2. 禁忌證：對(duì)糖皮質(zhì)激素或其基質(zhì)等成分過(guò)敏是絕對(duì)禁忌。各種皮膚感染，如，真菌、細(xì)菌、病毒等感染，酒渣鼻、痤瘡、口周皮炎、皮膚潰瘍等則為相對(duì)禁忌，必須評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和效益比，在充分控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上方可考慮使用。 3. 外用激素前應(yīng)注意的問(wèn)題：首先明確皮膚病的診斷是否正確；是否存在外用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證及禁忌證；所選糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度、劑型是否合適；對(duì)擬用藥物的作用、不良反應(yīng)、使用方法、注意事項(xiàng)是否了解；能否在適當(dāng)時(shí)間內(nèi)控制病情；病情控制后能否很快減量直至停藥。應(yīng)向患者或家屬交待用藥的必要性、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及防范方法。最后，必須注意，使用激素時(shí)不能忽視針對(duì)病因和誘發(fā)因素的檢查和治療。 四、使用方法及注意事項(xiàng) 1. 初始強(qiáng)度選擇：皮膚病的種類(lèi)和皮損的性質(zhì)是選擇外用激素需要考慮的首要因素。原則上是首先選擇足夠強(qiáng)度激素中的最小強(qiáng)度的激素，避免使用過(guò)強(qiáng)或強(qiáng)度不足的制劑。一般角化、苔蘚化或肥厚的皮損以及盤(pán)狀紅斑狼瘡、白癜風(fēng)、斑禿、大皰性類(lèi)天皰瘡等疾病的皮損應(yīng)首選強(qiáng)效激素；輕度的紅斑、微小丘疹或脫屑性皮損，尤其是身體柔嫩部位的皮損首選弱效激素；其他皮炎、屈側(cè)銀屑病及紅皮病可以選擇中效激素。 2. 劑型選擇：根據(jù)皮損性質(zhì)及部位選擇。軟膏透氣性差，潤(rùn)膚性強(qiáng)，適合肥厚、角化及脫屑性皮損，尤其是掌跖部位者，而不要用于面部等柔嫩部位的非肥厚、角化的皮損。乳膏及凝膠可用于包括急性、亞急性、慢性各種皮損。凝膠、洗劑及溶液劑更適合頭皮及毛發(fā)濃密部位。酊劑及醑劑適合肥厚、苔蘚化的皮損。過(guò)度肥厚的皮損激素可以封包以增加療效。 3. 復(fù)方制劑及聯(lián)合治療：懷疑合并有細(xì)菌或真菌感染的皮損可以使用含相應(yīng)抗微生物藥物的復(fù)方制劑1 ~ 2周；斑塊性銀屑病可以使用含卡泊三醇或他扎羅汀的復(fù)方制劑；肥厚、角化皮損可使用含角質(zhì)松解劑的復(fù)方制劑。 4. 使用方法和療程：治療開(kāi)始時(shí)選擇強(qiáng)度合適的激素連續(xù)應(yīng)用，直至癥狀控制。皮炎濕疹類(lèi)皮膚病多在1 ~ 2周內(nèi)控制癥狀。如果使用2周后療效不滿意，除考慮所用的藥物強(qiáng)度是否足夠外，還應(yīng)考慮診斷是否正確，是否去除了病因及誘因，是否合并感染，是否對(duì)所用激素過(guò)敏及患者依從性等原因，進(jìn)行相應(yīng)處理。待病情控制，即瘙癢和皮疹明顯消退以后，再換用強(qiáng)度較初始激素強(qiáng)度低的激素維持一段時(shí)間或使用非激素制劑。對(duì)于某些病因已經(jīng)去除的皮膚病，如，接觸性皮炎可以停藥，而其他慢性復(fù)發(fā)性疾病，如，慢性濕疹、特應(yīng)性皮炎等在皮損明顯消退后，可以選擇下述維持治療：①長(zhǎng)療程間歇療法：可在皮損消退后，每周間歇使用1 ~ 2 d，療程半年左右，可有效減少?gòu)?fù)發(fā)；②序貫療法：每日使用激素與非激素制劑各1次至皮損完全消退后，再使用非激素制劑間歇維持。 紅斑鱗屑性皮膚病，如，銀屑病非急性期通常采用序貫療法，初始選用強(qiáng)效激素或激素與維生素D3衍生物或維生素A酸聯(lián)合用藥或直接使用復(fù)方制劑應(yīng)用2 ~ 4周，至皮損變平、癥狀控制后用非激素制劑維持治療2 ~ 3個(gè)月。白癜風(fēng)、斑禿等多需要應(yīng)用強(qiáng)效或中強(qiáng)效激素3個(gè)月以上才能夠見(jiàn)到療效。皮膚血管炎、非感染性肉芽腫、皮膚淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)癥、增生性瘢痕、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤等常需要長(zhǎng)時(shí)間間歇性按需用藥。 5. 用藥次數(shù)：一般每天1 ~ 2次，使用次數(shù)不宜過(guò)多。 6. 藥量：指尖單位（fingertip unit, FTU）指從一個(gè)5 mm內(nèi)徑的藥膏管中，擠出一段軟膏，恰好達(dá)到由食指的指端至遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)橫線間的距離長(zhǎng)度的藥量，約為0.5 g，可以供雙側(cè)手掌均勻涂抹一遍，據(jù)此可以推算相應(yīng)皮損的用藥量。 五、特殊人群及特殊部位用藥 1. 妊娠或哺乳婦女：外用激素對(duì)人類(lèi)胎兒發(fā)育影響尚不完全明確，妊娠期慎用。必須應(yīng)用時(shí)，在取得患者同意后可以使用弱效、中效或軟性激素［7］。妊娠早期勿用含氟激素。哺乳期勿在乳部應(yīng)用。 2. 嬰幼兒、兒童及老年人：由于皮膚薄，代謝及排泄功能差，大面積長(zhǎng)期應(yīng)用容易全身吸收產(chǎn)生系統(tǒng)不良反應(yīng)，一般選擇弱效或軟性激素如糠酸莫米松。除非臨床特別需要或藥品特別說(shuō)明，慎用強(qiáng)效及超強(qiáng)效激素。在嬰兒尿布區(qū)不使用軟膏（相當(dāng)于封包會(huì)增加吸收）。多數(shù)激素沒(méi)有明確的年齡限制，強(qiáng)效激素鹵米松的說(shuō)明書(shū)指出2歲以下兒童可以應(yīng)用，但連續(xù)使用不應(yīng)超過(guò)7 d。 3. 皮膚柔嫩部位：如面部、眼周、頸部、腋窩、腹股溝、股內(nèi)側(cè)、陰部等部位皮膚薄，激素吸收率高，更容易產(chǎn)生表皮萎縮、萎縮紋、局部吸收及依賴/反跳綜合征，應(yīng)禁用強(qiáng)效、含氟的制劑。必須使用時(shí)，可以選地奈德制劑、糠酸莫米松凝膠或乳膏、丙酸氟替卡松乳膏、氫化可的松制劑等。一般濕疹皮炎用藥1 ~ 2周，紅斑鱗屑性皮膚病2 ~ 3周，其他斑禿、白癜風(fēng)、紅斑狼瘡等可以適當(dāng)延長(zhǎng)。 4. 毛發(fā)濃密部位：如頭皮，根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強(qiáng)度激素，劑型可選溶液、洗劑、凝膠。 六、不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè) 應(yīng)該主動(dòng)對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建議強(qiáng)效、超強(qiáng)效激素每2周復(fù)診檢查1次，中效激素3 ~ 4周檢查1次，弱效激素每4 ~ 6周檢查1次，觀察有無(wú)系統(tǒng)及局部不良反應(yīng)。規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素相對(duì)是安全的。國(guó)外報(bào)告，每周2 ~ 3次（嬰幼兒每月不超過(guò)15 g，兒童不超過(guò)30 g，青年及成年人60 ~ 90 g）的長(zhǎng)期維持治療特應(yīng)性皮炎，即使使用強(qiáng)效激素也未見(jiàn)明顯局部及系統(tǒng)不良反應(yīng)［8］。連續(xù)應(yīng)用4周，隨后4 ~ 8周按需使用鈣泊三醇/二丙酸倍他米松軟膏治療體表面積15% ~ 30%的銀屑病患者未發(fā)現(xiàn)HPA軸抑制［9］。兒童使用0.1%丁酸氫化可的松乳膏每日3次或0.05%地奈德凝膠每日2次或丙酸氟替卡松洗劑每日2次連續(xù)使用4周也未出現(xiàn)HPA軸抑制［8］。 七、結(jié)語(yǔ) 本共識(shí)是在參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合各位專家的經(jīng)驗(yàn)多次討論而成?，F(xiàn)有證據(jù)表明，外用激素依然是治療許多皮膚病的首選藥物，規(guī)范應(yīng)用可以明顯提高療效、減少不良反應(yīng)并有效減少疾病復(fù)發(fā)。不必要的“恐懼”會(huì)明顯降低療效［10］。各級(jí)醫(yī)師在激素應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，逐步改進(jìn)我國(guó)激素的使用規(guī)范。 參與共識(shí)起草專家名單（以姓氏筆畫(huà)為序） 刁慶春（重慶市第一人民醫(yī)院）；王文慧（北京大學(xué)第三醫(yī)院）；方紅（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）；劉巧（海南省皮膚病醫(yī)院）；劉玲玲（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；劉巖（沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院）；孫青（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；孫仁山（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）；李鄰峰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）；李宏毅（廣東省中醫(yī)院）；李東寧（遼寧醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）；楊敏（北京醫(yī)院）；肖生祥（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；陳崑（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院）；陳愛(ài)軍（重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；湯建萍（湖南省兒童醫(yī)院）；范瑞強(qiáng)（廣東省中醫(yī)院）；鄭禮寶（福州市皮膚病醫(yī)院）；趙暕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）；施辛（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；施惠娟（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；柳羲光（黑龍江省醫(yī)院）；徐金華（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；郝飛（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）；郭慶（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）；顧恒（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院）；顧軍（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）；晉紅中（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；袁小英（解放軍空軍總醫(yī)院）；常建民（北京醫(yī)院）；溫海（上海長(zhǎng)征醫(yī)院）；賴維（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）；路雪艷（北京大學(xué)第三醫(yī)院）。 參 考 文 獻(xiàn) （略） 更多精彩內(nèi)容，詳見(jiàn)雜志原文！ 本文未經(jīng)同意，不得擅自轉(zhuǎn)載！ 閱讀 303311 投訴 寫(xiě)留言