放射診斷科

???2019年1月3日，我對2013年發(fā)表的《肺小結(jié)節(jié)-我們怎么面對？》一文更新了。又過去了3年多，現(xiàn)結(jié)合文章發(fā)表后近9年來的門診工作與線上咨詢的體會，把文章做第三次更新。?近5年來，在我的高級專家門診和線上接待的朋友中，因肺小結(jié)節(jié)接觸到我的占95%以上，結(jié)合我的普通專家門診（一直專注于肺結(jié)節(jié)），堅持了21年（2001到2022-8），精力集中在肺小結(jié)節(jié)的一個重要的原因就是從1990年讀研究生開始，就在研究生導(dǎo)師的指導(dǎo)下，潛心研究肺部孤立結(jié)節(jié)到今天，特別是1990-1995年間，將患者肺小結(jié)節(jié)術(shù)前的CT薄層表現(xiàn)與術(shù)后病理標(biāo)本一對一反反復(fù)復(fù)對照觀察，積累了一定的基礎(chǔ)與臨床影像結(jié)合的經(jīng)驗，這個經(jīng)驗太重要，實際上就是當(dāng)前智能診斷，就是AI診斷肺結(jié)節(jié)還不能替代人腦的片段，也就是建立健康愛好者對我業(yè)務(wù)能力信任度的根本所在。2001年的時候，開設(shè)影像診斷專家門診的醫(yī)院還不多，所以到今天來回顧，案例已經(jīng)不少，大多數(shù)來我診室或線上咨詢的朋友們一個共同的問題是，我們怎么面對這些肺小結(jié)節(jié)呢？當(dāng)然，每一位朋友自身的情況都不完全相同，所以需要有一定深度的交流，無論是面對面還是在好大夫等APP上開完成望聞問切中的“問”，對于肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷都是十分重要的。有些朋友會說，影像科不是看圖像就可以了嗎？是的，那是影像科或智能機(jī)器人，不是影像科醫(yī)生！作為接診的影像科醫(yī)生，首先就要有情感表征，要理解來診室或進(jìn)到手機(jī)APP咨詢的每一個朋友的心情；然后，我覺得至少有3方面的任務(wù)需要完成，首先是要研究朋友們的CT圖像對疾病顯示是不是滿意？這是為什么呢？因為圖像顯示不充分會誤導(dǎo)我們的診斷思維，就會誤診，這點(diǎn)要擺在我們影像診斷工作的首位，目前的電腦智能診斷，或者叫AI診斷還不能完全分辨，只要是圖像，AI就可以診斷！？這是非醫(yī)科的思維，也就是目前不能替代影像科醫(yī)生的關(guān)鍵之一。第二步是分析結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，同時與朋友們交流，這就是將圖像上的包絡(luò)的信息收集到的病史掛鉤，就是把病史（現(xiàn)在的與過去的生病經(jīng)歷）和臨床體征結(jié)合起來，在我們醫(yī)生的腦海中組建疾病譜，在結(jié)合其他的化驗等資料思考（就是在腦海里形成最佳匹配），最后結(jié)合幾十年的臨床經(jīng)驗做出可能的診斷。第三，給朋友們一些合理也應(yīng)該可行的還有效的建議。所以在我的診室和線上的咨詢中就圍繞這三個方面與大家交流，每一個朋友平均要用我6-10分鐘的時間，復(fù)雜的情況到15分鐘以上。圍繞上述3個重點(diǎn)任務(wù)，我也一直在思考，怎么來讓非醫(yī)學(xué)專業(yè)的朋友來聽明白影像診斷的專業(yè)內(nèi)容，在某種意義講，就是科普，因為影像診斷的專業(yè)性太強(qiáng)，很多情況下要涉及到圖像的產(chǎn)生原理，這個原理包含了物理學(xué)，電磁學(xué)，計算機(jī)信息技術(shù)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，就是一個學(xué)醫(yī)的朋友，非影像診斷專業(yè)的醫(yī)生，也是看不透我們的醫(yī)學(xué)圖像所包涵的全部生物學(xué)信息，或者看不全圖像上的關(guān)鍵信息。在我做研究生的時候，有一位現(xiàn)在名氣很大的外科大夫，拿著一本CT診斷的專業(yè)書，挑好他專業(yè)領(lǐng)域的圖像要和我們專業(yè)醫(yī)生PK診斷符合率，結(jié)果測試下來，臨床醫(yī)生還是比不過我們的專業(yè)眼睛！何況根本沒有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)（解剖學(xué)，病理學(xué)等）的朋友們要理解影像診斷報告書上的內(nèi)容是多么不容易，但是，我還是只能盡力的回答朋友們的一些影像診斷常識性問題，其實，醫(yī)院影像科出來的影像診斷報告是給所在醫(yī)院的臨床醫(yī)生做業(yè)務(wù)指導(dǎo)或醫(yī)療業(yè)務(wù)參考的，不是給患者本人或家屬看的！所以報告上會有很多專業(yè)術(shù)語，這個請朋友們務(wù)必明白。經(jīng)過多年的努力，我現(xiàn)在回答大家的問題也有了一定的模式，形成了自己的處理流程，這些回復(fù)都是我親自完成的。20多年來通過隨訪患友發(fā)現(xiàn)，大部分還是聽了我的勸告，建議1年復(fù)查一次，和常規(guī)體檢并行的朋友們已經(jīng)越來越多，占到70%；建議3個月隨訪的朋友真的來隨訪的占到90%（包括在外院復(fù)查然后通過好大夫要我會診）；只有9%的情況建議馬上手術(shù)；還有些朋友失去了聯(lián)系，所以信息收集不全。這些百分比不一定特別可靠，樣本量還不夠，還有待進(jìn)一步積累和總結(jié)。專家門診的工作與在放射科發(fā)報告的工作的最大的差別就是直接將臨床癥狀體征與影像所見關(guān)聯(lián)起來，也就是在就診的過程中，我會一邊收集影像表現(xiàn)，一邊不斷與患者進(jìn)行相關(guān)交流，有時候還會指導(dǎo)我的助手體格檢查，這些實際上就是研究影像表現(xiàn)的病理學(xué)背景（基礎(chǔ)），這個過程也是為我最后診斷梳理有益的信息。當(dāng)然在問的過程中，隨之也感受到，影像診斷報告書上的“肺小結(jié)節(jié)”，“毛玻璃”，“混合密度”，“不典型增生”，“原位”等字眼，著實讓患者們感到痛苦不安，急躁，焦慮等。這些痛苦就是一連串的問號，例如，“醫(yī)生，這個結(jié)節(jié)到底是良性還是惡性的？”，“醫(yī)生，我的結(jié)節(jié)是不好的東西？是惡性的？“，“我應(yīng)該怎么辦？繼續(xù)隨訪？隔多久復(fù)查？到你這里來復(fù)查？還是在當(dāng)?shù)刈鯟T？MRI檢查會不會更好？是不是需要做PETCT？肺部小結(jié)節(jié)的診斷為什么如此復(fù)雜？我應(yīng)該注意什么？有什么特效藥？”等等。大多數(shù)60后，70后，尤其是80后的朋友，體檢發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，就上網(wǎng)找度娘查相關(guān)網(wǎng)絡(luò)信息，因為心情急躁，大多數(shù)在網(wǎng)上越看越怕，怕的同時也知道了一些專業(yè)名詞，例如，密度，毛玻璃（純，混），CT值等，但都是一字半解！于是就在好大夫或其他APP上找醫(yī)生咨詢。還看到用手機(jī)對著天空、墻壁等，將CT片子上的圖像拍幾張照片傳給醫(yī)生，就與醫(yī)生就拍下來的圖像開始了問話！還有的50后朋友們就帶著一堆資料到處尋找醫(yī)生診斷，當(dāng)然尋找醫(yī)生的方法中80后最多的是到網(wǎng)上找，年紀(jì)大些的朋友是通過子女上網(wǎng)找，列出來一堆專家，然后就一個個跑，到了醫(yī)院就掛號，排隊，咨詢，再檢查，再化驗，幾乎就沒完沒了的開始折騰；有的醫(yī)院還掛不了號，有的號被黃牛買了造成掛號緊張，真的是人也折騰得疲勞，憂心忡忡，夜間失眠，飲食不下。這真是一場痛苦的煎熬。我自己做過病人，非常理解！為什么今天的肺小結(jié)節(jié)會如此之多？有兩個最主要的原因，其一是中國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展了，有條件定期體檢的人多了，所以肺小結(jié)節(jié)好像比原來多了。其二是當(dāng)今的檢測技術(shù)高了，即便是胸片，都是數(shù)字化的胸片，分辨率比普普通通的平片高多了，而且還有圖像后處理技術(shù)，就是圖像數(shù)據(jù)采集好后，在電腦里通過軟件優(yōu)化圖像質(zhì)量，或改變顯示角度。更多的是CT掃描機(jī)的普及，特別是螺旋CT，尤其是多排螺旋CT的使用和普及，使得肺小結(jié)節(jié)，特別是5mm一下的肺小結(jié)節(jié)的檢出率大大提高。當(dāng)然還有其他原因，那就是肺小結(jié)節(jié)的“生產(chǎn)”增多了，人，接近自然，與某些動物等親密接觸，感染的機(jī)會增加了；環(huán)境污染，經(jīng)常有毒有害氣體或不衛(wèi)生的媒介等；加上抗菌藥物、激素的濫用；還有免疫力低下或免疫抑制性疾病增多等原因，肺部小結(jié)節(jié)形成多起來。這就是為什么近些年找我的幾乎都是這種最大徑小于1cm，近來發(fā)現(xiàn)3mm左右的肺小結(jié)節(jié)多起來了！還有一種情況就是AI診斷軟件的使用，幫助影像診斷醫(yī)生對肺小結(jié)節(jié)的檢出水平提高了。面對這些肺小結(jié)節(jié)到底如何是好？就是患上肺小結(jié)節(jié)，我們怎么面對？根據(jù)幾十年的影像診斷經(jīng)驗，給大家提供一些參考意見。體檢偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，要重視肺結(jié)節(jié)，這是對的，首先應(yīng)該帶著體檢報告到呼吸科門診，有的醫(yī)院是肺科門診或影像科門診就診；如果醫(yī)生認(rèn)為是良性情況，就會非?？隙ǖ慕ㄗh復(fù)查隨訪，或者不要任何處理。如果這些門診的醫(yī)生難以明確，會建議看專家門診，由專家給你處理意見，少數(shù)情況普通專家門診定不下來，會建議高級專家門診，這是一般的處理思路。當(dāng)然現(xiàn)實情況是，大家都很忙，不愿意按照常規(guī)路線，直接在網(wǎng)上咨詢或直接就掛高級專家門診，這當(dāng)然可以理解。到我的診室來，我一般的處理是這樣的，如果影像資料上惡性表現(xiàn)多，例如，肺結(jié)節(jié)6-8mm以上，純毛玻璃結(jié)節(jié)邊緣清楚，有毛刺或分葉趨勢，臨近胸膜有牽拉而增厚不明顯；或混合毛玻璃結(jié)節(jié)，就是密度不均勻的毛玻璃結(jié)節(jié)，有實性成份，沒有鈣化表現(xiàn)，毛刺和分葉趨勢，胸膜沒有增厚，結(jié)節(jié)臨近血管不規(guī)則，這些就是幫助我判斷有惡性趨勢的CT表現(xiàn)，用時髦的說法就是以微浸潤可能性大，這就有了手術(shù)指征，我就會建議抓緊外科治療。如果是良惡性模棱兩可的建議3-6個月第一次在本院隨訪或外地按照我們的要求隨訪，然后根據(jù)隨訪的情況決定第二次隨訪時間；如果是良性表現(xiàn)，3cm以下1年隨訪一次（常規(guī)體檢）。如果3cm~5cm，哪怕就是良性表現(xiàn)，有手術(shù)條件也建議手術(shù)治療。因隨訪過程中，患者的心理壓力重，對于定性模擬兩可的肺結(jié)節(jié)，我也會建議外科會診。問題的關(guān)鍵是怎么判斷肺小結(jié)節(jié)的生物學(xué)行為？也就是說憑什么判斷它的良惡性？我在有關(guān)文章中已經(jīng)強(qiáng)調(diào)過，不在此贅述。在我介紹的或要求的掃描技術(shù)下出來的圖像資料，再做必要的掃描后數(shù)據(jù)處理，處理的目的就是以最好的角度把對定性診斷有價值的征象顯示出來，這樣做了之后，對圖像分析起來心中的把握才大些，這就是為什么外地的資料我在（病歷本）報告書寫時會注明外地資料所作的結(jié)論供本院醫(yī)生參考。原因就是資料的可靠性是低的！我總是有一種不放心感覺。不少的單位對CT的掃描技術(shù)不夠重視，所有的病人都是差不多的掃描方法，讀片分析的時候就會覺得檢查技術(shù)不到位，不放心！掃描技術(shù)中要緊的是掃描的層厚，就是X線束在Z軸上的寬度，這個厚度一般原則是要小于肺小結(jié)節(jié)最小徑的一半！當(dāng)然現(xiàn)在的CT掃描機(jī)，在掃描結(jié)束后，可以通過電腦來調(diào)整圖像的層厚，作為病人你要清楚的是，所謂檢查到位和圖像后處理都是要占用有限的資源的，特別是醫(yī)生的時間，圖像后的處理都是下班后電腦才能空出來，硬盤才能夠使用，所以我的研究生一般利用中午和晚上做這些處理。上?，F(xiàn)在片子都沒有了，原來有片子，但是僅一張片子要裝載那么多圖像，所以片子上的圖像都很小，我建議應(yīng)該在拍片的時候要把重點(diǎn)部位放大處理，盡管如此，我們還是難以就5mm以下的結(jié)節(jié)進(jìn)行有效的分析，這是非常遺憾的事情，因此，有時候不得不建議在本院再復(fù)查一次，以便能夠比較放心的把圖像看清楚。有很多病人CT掃描之后總是希望有一張片子，就不知道現(xiàn)在這張片子已經(jīng)沒有了診斷價值！實際上如果手機(jī)有好的照相功能可以直接拍在手機(jī)里，隨時可以給會診的醫(yī)生看。滿足了基本的技術(shù)條件掃描出來的CT圖像，才好仔細(xì)分辨一些征象，分析良惡性才會心里感覺踏實。對于肺微小結(jié)節(jié)（最大徑在5mm以下）MRI因為成像原理的關(guān)系，常規(guī)的掃描系列無能為力，近期研發(fā)的新的掃描系列，能夠更好的顯示肺部的病灶；PETCT掃描對于8mm以下的肺結(jié)節(jié)也不會比CT多出更有價值的診斷信息，當(dāng)然有條件的朋友PETCT可以做，因為它是全身的掃描，也許有肺外其他部位額外的發(fā)現(xiàn)，可以幫助全面思考。（2022-8-28上午更新，還將繼續(xù)完善）

在新冠肺炎疫情剛剛開始的時候不久，就是2020年3月9號，我寫過《在疫情防控戰(zhàn)役中的一點(diǎn)思考》，匆匆忙忙寫的，當(dāng)時還留下伏筆說要補(bǔ)充的。兩年過去了，這個新冠在全球兜了好幾圈后，專家說這是第五波了，本月開始又來襲擊上海，兩個禮拜的時間，使得上海學(xué)校停課改為線上教學(xué)，衛(wèi)健委昨晚新聞發(fā)布會要求2+12上午防控措施落地，我工作了11年的上海新冠主戰(zhàn)場，騰挪所有空間接受感染者，好像近十年前所未有，微博上還傳出市級某三甲醫(yī)院新冠防控亂象。一時間害苦了我還在防控一線工作的兄弟們。他們真的辛苦了！這場公共衛(wèi)生遭遇戰(zhàn)，起始于2020年新春佳節(jié)、萬家團(tuán)圓之際，來勢洶洶的新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，顯得格外的壯烈，武漢“封城”，醫(yī)護(hù)人員“請戰(zhàn)出征”，全民“戒備”，不斷攀升的確診數(shù)字，時時刻刻都牽動著億萬華夏兒女的心。作為曾經(jīng)在上海市公共衛(wèi)生臨床中心工作過多年的老同志，因不能親自參戰(zhàn)，或是在戰(zhàn)爭的后方做些后勤的工作，感覺有些沮喪，有隔山觀戰(zhàn)的感覺！當(dāng)然疫情起始階段我還在大學(xué)工作，大學(xué)里的疫情防控工作的大部分的工作落實在總務(wù)處，當(dāng)然，我分管，記得我在2020年春節(jié)前，也就是武漢封城前，我就給大后勤的同志們寫了一封郵件，就是2020年的1月20日這天，根據(jù)網(wǎng)上的消息和來自老同事的醫(yī)療業(yè)務(wù)交流，我就覺得不該重復(fù)的公共衛(wèi)生故事即將要來臨，這封郵件告訴我的后勤人，要科學(xué)對待疫情，要做好系列疫情控制預(yù)案和必要的物質(zhì)準(zhǔn)備，包括體溫測量設(shè)備，口罩，隔離衣服等。那時候疫情不明朗，有的朋友問我，這個郵件可不可以群發(fā)，我說限于我分管的范圍，不惹事。3天后武漢封城。封城前3天，就是21號，我高鐵回長沙，路過武漢車站，我特別留意了車站站臺，只有下車的，已經(jīng)沒有上車的了！說明當(dāng)時的武漢已經(jīng)對人流開始管控了！實際上從給大后勤同志們寫那封信開始，我個人已經(jīng)進(jìn)入了緊急狀態(tài)，這是過去職業(yè)敏感性造成的，醫(yī)科生，有SARS的經(jīng)歷，最重要的是在2003年上海新建的上海市公共衛(wèi)生臨床中心做了11年的法人代表，在金山山陽鎮(zhèn)白手起家，經(jīng)歷過5次大型的疫情防控工作，所以有了很多的工作體會。這次疫情初期有關(guān)媒體朋友要采訪我，我拒絕了。我想好漢就不提當(dāng)年勇吧，不在其位，不謀其職！新形勢下，我離開了這條線，再講公共衛(wèi)生管理工作，一定跟不上新時期的新要求。不過，在全民隔離的日子，給了人類充足的時間思考公共衛(wèi)生安全問題，尤其在這個領(lǐng)域摸爬滾打多年，自然要參與思考，無所謂誰聽還是不聽，一吐為快，非常高興的是，疫情一開始，黨中央習(xí)主席就做了深入思考，要加強(qiáng)我國的公共衛(wèi)生體系建設(shè)！相應(yīng)法律法規(guī)也出來了，這真是大快人心事！實際上，上海在2003年SARS疫情還未結(jié)束就已經(jīng)開始了公共衛(wèi)生的體系建設(shè)，也就是改革開放40多年來SARS疫情是給全國人民上了第一堂公共衛(wèi)生的小學(xué)課程，實際上課后大家都應(yīng)該有相應(yīng)的“作業(yè)”，全國很多地方，像上海一樣，啟動了公共衛(wèi)生體系建設(shè)，但是有些城市就沒有上海，北京等城市的作業(yè)做得優(yōu)秀，才免掉了那些城區(qū)的主要領(lǐng)導(dǎo)或分管領(lǐng)導(dǎo)！上海還是不一樣，當(dāng)年的市委市政府高度重視，從公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)對的全鏈條的各個環(huán)節(jié)著手建設(shè)，包括了社區(qū)公共衛(wèi)生防疫，哨點(diǎn)單位建設(shè)，CDC設(shè)施設(shè)備更新，軟件升級（從處級調(diào)整到副局級），信息網(wǎng)絡(luò)的強(qiáng)化，120設(shè)施設(shè)備更新，例如負(fù)壓救護(hù)車，專用車輛消洗，定點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)，就是上海市公共衛(wèi)生臨床中心的建設(shè)，所有這些鏈接起來就是一個完整的公共衛(wèi)生突發(fā)事件的反應(yīng)鏈！這就是2003年SARS襲擊上海的時候，上海人的覺悟，不得不佩服當(dāng)年上海市市委市政府的決策英明。通過近20年的不斷完善，上海市的公共衛(wèi)生突發(fā)事件的防控能力在不斷提升，所以在遇到新冠第一二波的時候，上海做到了從容應(yīng)對，人力財力和空間設(shè)備都是一流！2004年我受市委市政府和復(fù)旦大學(xué)的委托，親自帶領(lǐng)原上海市傳染病醫(yī)院的同志們，在上海防控公共衛(wèi)生突發(fā)事件的反應(yīng)鏈中的最后一站，就是復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心不斷夯實基礎(chǔ)，從未知病原體的檢出到臨床綜合業(yè)務(wù)的開展。醫(yī)教研，按照大學(xué)附屬醫(yī)院的要求建設(shè)發(fā)展，曾一度攀升到?？迫珖诙?015年前，那里的一草一木都刻下我和我的團(tuán)隊的印記，這是用我們自己血汗書寫的記憶。那種打雞血的精神源自當(dāng)年分管衛(wèi)生的楊市長語重心長的談話，那是我就任公衛(wèi)中心主任前的談話，分管市長親自談話，楊市長說，“這不多見，說明做這個醫(yī)院的院長不一般”，因此，建設(shè)中遇到困難，就會想起首長的教導(dǎo)，也就是公共衛(wèi)生臨床中心的使命，那就是為上海這座國際化大都市的公共衛(wèi)生安全保駕護(hù)航！記得，我在好大夫的其他文章中表述過，11年的心路歷程，這里不贅述了。但是我們在公衛(wèi)中心的建設(shè)過程中，政府的有些職能部門，認(rèn)識水平跟不上分管衛(wèi)生工作的市領(lǐng)導(dǎo)，在項目審批過程中扭扭捏捏！動不動就是問投入回報！動不動就拿過時多年的指標(biāo)來軟壓，記得最清楚的是2009年，運(yùn)行了5年后的公衛(wèi)中心，需要有外科的支持，就需要有外科空間，分管市長都支持，審批的部門說，公衛(wèi)中心的空間，根據(jù)1000床的要求已經(jīng)滿標(biāo)準(zhǔn)了，不批，我每年都報，最后落地的時候，我離開公衛(wèi)中心。還有2006年我們需要空間作為醫(yī)務(wù)人員隔離區(qū)，一砍再砍，現(xiàn)在使用起來就知道太小，施展不開！第五波疫情，坐在電腦前，反反復(fù)復(fù)溫習(xí)黨中央有關(guān)疫情防控的指示發(fā)現(xiàn)，黨中央習(xí)主席做出了很多重要指示，各級地方政府應(yīng)該要落實到位。要未雨綢繆，要居安思危，養(yǎng)兵千日用在一時！你看看這次疫情持續(xù)2年多，給全球帶來多少損失，那些搞形式主義，不接地氣，吹牛拍馬的不負(fù)責(zé)任的官員，應(yīng)該盡快清除。我常常想，如果說，2003年的SARS給我們上的只是幼兒園公共衛(wèi)生課程，那么今天的新冠肺炎疫情就是中學(xué)課程。政府部門再不重視公共衛(wèi)生建設(shè)，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)沒有應(yīng)對公共衛(wèi)生突發(fā)事件的可操作的預(yù)案，或者有了預(yù)案不經(jīng)常演練，不重視人才培養(yǎng)，隊伍不穩(wěn)定，設(shè)施設(shè)備不及時更新的話，等待人類的是有關(guān)公共衛(wèi)生的大學(xué)課程，抑或研究生課程！作為公共衛(wèi)生工作的老同志，真的不愿意看到當(dāng)下某些醫(yī)院的亂象再在上海出現(xiàn)。（未完待續(xù)）