胸外科

當(dāng)下，肺腺癌是最常見的一種肺癌亞型，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。與此同時(shí)，肺腺癌也是現(xiàn)在治療方法和手段最為多樣化的亞型。不少人在面對(duì)如此多的治療選項(xiàng)時(shí)難免會(huì)覺得困惑。今天，逄醫(yī)生就來講講這個(gè)問題。首先，大家需要明確的是，肺癌的治療是依據(jù)患者的分期進(jìn)行的，腺癌也不例外。分期不同，治療方法也不同。那么，肺腺癌是如何分期的呢？總的來說，由早至晚依次分為0、I、II、III和IV期，期別越高，越晚期。在I-IV期的各個(gè)期別中，又分為A、B等亞期。而治療方法又可以分為兩大類型—局部治療和全身治療。局部治療包括外科手術(shù)和放療，全身治療包括化療、靶向治療和免疫治療。依據(jù)患者的分期，不同的治療方法可以單獨(dú)使用，也可以聯(lián)合使用。比如，對(duì)于IA期的肺腺癌，由于腫瘤處于早期階段，單獨(dú)應(yīng)用手術(shù)治療往往即可獲得根治效果。而患者如果處于IIIA期，腫瘤相對(duì)較晚期，其他器官轉(zhuǎn)移的潛在風(fēng)險(xiǎn)也較高，僅憑手術(shù)治療往往難以達(dá)到根治的效果。這時(shí)候聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)、化療或靶向治療等方法才能獲得更理想的療效。在這里，涉及兩個(gè)概念—新輔助治療和輔助治療。前者是指患者在手術(shù)前接受的治療，比如化療、靶向治療或放療。目的是在手術(shù)前盡量縮小腫瘤或消滅可能已經(jīng)播散出去的腫瘤細(xì)胞，為手術(shù)創(chuàng)造條件或提高手術(shù)效果。后者則是指患者在手術(shù)后接受的治療，目的是消滅手術(shù)后可能仍存在于患者體內(nèi)的殘余腫瘤細(xì)胞。接下來，我們來分別講一講各種治療方法的基礎(chǔ)知識(shí)。首先，局部治療。第一，外科手術(shù)。對(duì)于0-IIIA期的早期、中期腺癌患者，手術(shù)可以提供一個(gè)根治的機(jī)會(huì)（注意，是機(jī)會(huì)，而不是保證）。規(guī)范、徹底的手術(shù)切除，可以使部分患者達(dá)到完全治愈。腫瘤越早期，患者的根治機(jī)會(huì)越大。比如在0期，即原位癌患者，手術(shù)的治愈率可以接近百分之一百。手術(shù)治療的方式主要取決于病灶的大小和位置，有時(shí)也要兼顧患者的身體狀況。從手術(shù)入路（即切口）來區(qū)分的話，手術(shù)可以分為開放和微創(chuàng)兩種類型，前者切口較大，長(zhǎng)度往往在10厘米以上，可能需要中斷肋骨，?醫(yī)生在直視下完成手術(shù)；后者切口則小的多，通常在1-4厘米左右，不需要切斷肋骨，醫(yī)生借助腔鏡系統(tǒng)和器械完成手術(shù)。簡(jiǎn)單來說，開放手術(shù)中醫(yī)生是直接看著胸腔內(nèi)部進(jìn)行操作，而微創(chuàng)手術(shù)中醫(yī)生是看著顯示器屏幕操作的，腔鏡的鏡頭代替人眼，進(jìn)入胸腔內(nèi)進(jìn)行觀察。根據(jù)切除肺組織的范圍，手術(shù)又可以分為楔形切除、肺段切除、肺葉切除、全肺切除和袖式切除五種常見類型。在這些手術(shù)過程中，除了切除病變肺組織外，醫(yī)生通常會(huì)依據(jù)患者的病情，一并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃或采樣術(shù)。第二，放療，即放射治療。簡(jiǎn)單來講，就是使用X線或其他射線、粒子來殺傷腫瘤細(xì)胞。雖然同屬局部治療，與手術(shù)切除腫瘤不同，放療的目的是控制、縮小腫瘤。在臨床上，放療可應(yīng)用于II、III期肺腺癌的術(shù)后輔助治療，以達(dá)到徹底清除手術(shù)區(qū)域殘余腫瘤細(xì)胞的目的。此外，對(duì)于出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的IV期患者，放療也可以用來治療轉(zhuǎn)移病灶，緩解癥狀，比如骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，或腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的嘔吐。接下來，我們來談?wù)剮追N全身治療方法。首先，化療。傳統(tǒng)上，化療是肺腺癌治療的重要方法之一。簡(jiǎn)單地說，化療就是通過靜脈滴注（吊鹽水）的形式給予患者化療藥物，控制腫瘤進(jìn)展。在以往，對(duì)于分期較晚的IIIB期、IV期患者，化療幾乎是唯一的選擇。對(duì)于一部分有手術(shù)機(jī)會(huì)的IIIA期患者，化療作為新輔助治療的主要方法，可以為他們爭(zhēng)取到手術(shù)治愈的機(jī)會(huì)。而對(duì)于II期或IIIA手術(shù)后的患者，輔助化療則可能降低他們腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。但是化療最為人詬病或害怕的一點(diǎn)，就是副作用。疲倦、沒胃口、嘔吐、脫發(fā)、肝腎功能損傷、骨髓造血功能抑制等副反應(yīng)，讓許多人聞“化療”色變。好在近年來一些新研制的化療藥物副反應(yīng)更加溫和，患者的耐受度也更高。接下來，我們看看副反應(yīng)更加輕微的另一種全身治療方法—靶向治療。作為近二十年來肺癌治療領(lǐng)域的重大進(jìn)展，靶向治療在東亞人種、女性、不吸煙的腺癌患者人群中展現(xiàn)出不同凡響的效果。靶向藥物絕大多數(shù)通過口服給藥，副反應(yīng)也比傳統(tǒng)化療輕微，但需要在治療前進(jìn)行腫瘤驅(qū)動(dòng)基因突變的檢測(cè)，比如EGFR、ALK、ROS1等基因。這些驅(qū)動(dòng)基因突變就是靶向藥物發(fā)揮作用的靶點(diǎn)。如果靶點(diǎn)不存在，靶向藥物往往是沒有效果的。就目前而言，靶向治療仍主要應(yīng)用于IV期晚期腺癌患者的一線治療。但隨著臨床應(yīng)用的深入，其適應(yīng)證已開始逐漸擴(kuò)大到II、III期患者的輔助治療和新輔助治療領(lǐng)域。盡管有諸多優(yōu)點(diǎn)，靶向藥物也存在需要持續(xù)用藥、可能發(fā)生耐藥及價(jià)格昂貴等問題。也就是說，一旦患者靶向藥物治療有效，就需要堅(jiān)持使用，不能停藥，否則腫瘤會(huì)“卷土重來”。而且一般在用藥9-12個(gè)月后，會(huì)發(fā)生耐藥現(xiàn)象，這時(shí)候需要再次進(jìn)行基因突變檢測(cè)，看是否可以換藥治療。值得慶幸的是，現(xiàn)在靶向藥物的研發(fā)也處于快速發(fā)展的狀態(tài)，新藥上市的速度超出了許多人的預(yù)期。不少患者在出現(xiàn)某種藥物耐藥后，仍可以有新藥可以選擇。最后，免疫治療。近4、5年來，由于免疫檢查點(diǎn)抑制劑類藥物的“大放異彩”，肺癌免疫治療開始進(jìn)入大眾的視野。不少化療、靶向藥物治療失敗的肺癌患者在接受這些藥物治療后再次重拾希望。就目前而言，免疫治療也基本用于IV期患者。但與靶向藥物可以借助基因檢測(cè)來指導(dǎo)用藥不一樣的是，免疫治療現(xiàn)在仍缺乏有效的手段來預(yù)測(cè)藥物的有效性。通常情況下，驅(qū)動(dòng)基因突變檢測(cè)陰性或靶向藥物治療失敗的晚期患者，都可以嘗試免疫治療。并且，現(xiàn)在已經(jīng)有研究注意到，部分接受免疫治療的患者在停藥后依然可以維持較長(zhǎng)時(shí)間的療效，而不發(fā)生腫瘤的進(jìn)展。這一點(diǎn)明顯區(qū)別于與靶向治療。與化療、靶向治療通過藥物直接殺傷腫瘤細(xì)胞來達(dá)到治療目的不同，免疫治療通過提振、動(dòng)員身體的免疫系統(tǒng)來清除、消滅腫瘤細(xì)胞。這種作用機(jī)制的差異，可能是導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因。從用藥途徑來看，免疫治療與化療相似，都是通過靜脈輸液的方式給藥，但其副反應(yīng)比化療也更加溫和，安全性也更高。另外，值得一提的是，免疫治療與化療的聯(lián)合應(yīng)用，似乎可以產(chǎn)生“1+1>2”的增效效應(yīng)，不少患者取得了出乎意料的良好療效。這其中的原因仍不甚明朗。講完了以上肺腺癌的主要治療方法，逄醫(yī)生再來談?wù)勁R床試驗(yàn)方面的事情。前面提到，肺腺癌的治療手段越來越越多樣化，新的治療方法、藥物在近年來不斷涌現(xiàn)。這些新東西在正式獲批進(jìn)入臨床之前，其治療效果、安全性必須要經(jīng)過實(shí)踐的檢驗(yàn)。畢竟，實(shí)驗(yàn)室里的研究數(shù)據(jù)是無法替代臨床應(yīng)用中的表現(xiàn)的。而臨床試驗(yàn)就是檢驗(yàn)這些新藥物、新方法的基本途徑。也就是說，參加臨床試驗(yàn)的患者，有可能接受到最新、最先進(jìn)的治療。這一點(diǎn)，是需要大家扭轉(zhuǎn)認(rèn)識(shí)的。那種參加臨床試驗(yàn)就是“被當(dāng)成小白鼠”的心態(tài)，很可能會(huì)讓患者丟掉一個(gè)寶貴的治療機(jī)會(huì)。并且，近些年來的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)越來越人性化，藥物的有效性和可靠性也越來越高，參加臨床試驗(yàn)的患者有相當(dāng)大的概率可以獲得比較理想的治療效果。因此，對(duì)于那些經(jīng)歷多種治療后失敗的肺腺癌患者，抱著積極的態(tài)度，參加新型治療藥物或方法的臨床試驗(yàn)，不失為一個(gè)科學(xué)可行的選擇?？偠灾?，肺腺癌的治療方法多種多樣，但選擇何種方法仍以分期為基礎(chǔ)。新藥物、新方法的不斷出現(xiàn)，必將為肺腺癌患者的治療和生存帶來更加光明的未來。

胸腺瘤是一種并不常見的腫瘤，好發(fā)在前縱隔，即胸骨后方區(qū)域。從生物學(xué)行為來看，大多數(shù)的胸腺瘤都相對(duì)溫和，與肺癌、食管癌等惡性腫瘤相比，發(fā)展較為緩慢，自然病程也較長(zhǎng)。正是由于這種“溫和”的表現(xiàn)，現(xiàn)在仍有不少醫(yī)生認(rèn)為胸腺瘤發(fā)現(xiàn)后不一定需要盡早手術(shù)治療，可以隨訪觀察，待腫瘤增大后再考慮處理。但是隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人們漸漸發(fā)現(xiàn)這種觀點(diǎn)可能并不恰當(dāng)。胸腺是一種免疫器官，在成年之前對(duì)人體免疫系統(tǒng)的發(fā)育成熟有重要的作用。在成年后，胸腺逐漸退化萎縮，被脂肪組織所取代，培育免疫細(xì)胞的功能也逐漸消失。因此，以往多認(rèn)為胸腺瘤是一種孤立的絕大多數(shù)為低度惡性的腫瘤性疾病。但最新的臨床和研究工作發(fā)現(xiàn)，胸腺瘤與多種自身免疫性疾病的發(fā)生有關(guān)，比如重癥肌無力、再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。這就提示退化的胸腺組織可能并未完全進(jìn)入“沉寂”狀態(tài)，而在其中形成的胸腺瘤很可能會(huì)擾亂機(jī)體的免疫系統(tǒng)，誘發(fā)自身免疫性疾病的發(fā)生。因此，新的觀點(diǎn)認(rèn)為胸腺瘤一經(jīng)臨床診斷明確，應(yīng)該盡早手術(shù)治療，以降低或避免以后發(fā)生自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)檫@些疾病的診斷、治療比較復(fù)雜而且棘手，患者的臨床癥狀多樣，通常需要接受長(zhǎng)時(shí)間的激素、免疫抑制藥物等治療，由此導(dǎo)致的藥物副反應(yīng)也會(huì)給患者的健康帶來長(zhǎng)期的不利影響。另一方面，臨床上診斷這些自身免疫性疾病的患者，也應(yīng)該進(jìn)行胸部CT檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)可能同時(shí)合并的胸腺腫瘤，必要時(shí)應(yīng)接受手術(shù)治療?；颊吆芸赡茉陔S后的藥物治療周期、劑量、種類、副反應(yīng)和臨床癥狀等諸多方面獲益。

肺結(jié)節(jié)是指肺組織內(nèi)直徑小于3厘米的小病灶，可以出現(xiàn)在雙側(cè)肺內(nèi)的任何位置。隨著CT技術(shù)的進(jìn)步和在體檢篩查中的廣泛應(yīng)用，越來越多直徑小于1厘米的肺結(jié)節(jié)、尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)被檢出。相應(yīng)地，臨床上接受手術(shù)治療的肺結(jié)節(jié)患者的數(shù)量也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。對(duì)于這些直徑小于1厘米的肺結(jié)節(jié)，最為主流的手術(shù)方式是胸腔鏡微創(chuàng)切除手術(shù)。手術(shù)中，醫(yī)生必須盡量通過1-3個(gè)長(zhǎng)度在0.5-4cm之間不等的小切口來完成整個(gè)手術(shù)過程。這么小型的切口意味著醫(yī)生只能借助腔鏡攝像鏡頭和電視顯示屏來觀察患者胸腔內(nèi)部的情況，術(shù)中操作也只能依靠特殊加長(zhǎng)的微創(chuàng)手術(shù)器械來完成。此時(shí)，醫(yī)生的手無法完全進(jìn)入胸腔進(jìn)行牽拉、抓持、按壓等操作，而手指可以部分進(jìn)入胸腔，進(jìn)行有限范圍的觸摸操作。那么，在這種手術(shù)徑路非常受限的情況下，醫(yī)生該如何尋找、定位到目標(biāo)結(jié)節(jié)呢？由于這種毫米級(jí)別的結(jié)節(jié)尺寸很小，如果不是恰巧生長(zhǎng)在肺組織的表面、可以“一望而知”的話，定位它們就可能成為一項(xiàng)頗有挑戰(zhàn)的事情。尤其是密度較低的磨玻璃結(jié)節(jié)，其質(zhì)地與周圍肺組織接近，甚至“渾然一體”，有時(shí)候即使依靠手指觸摸的方法也難以找尋。于是，醫(yī)生們便想出各種辦法、技術(shù)來解決這一問題。比如根據(jù)術(shù)前CT圖像、結(jié)合患者的個(gè)體解剖特征，在腦海中預(yù)估結(jié)節(jié)的大概位置，輔以手指觸摸方法，找尋、定位目標(biāo)結(jié)節(jié)。但這種方法非常依賴醫(yī)生的個(gè)人技巧和能力，學(xué)習(xí)和推廣起來都不容易。既然“人”靠不住，那么咱就靠“機(jī)器”。既然CT能發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，何不依靠它來定位呢？在手術(shù)前，借助CT掃描、指引，將一些易于術(shù)中尋找、辨識(shí)、觸摸的標(biāo)記物放置在結(jié)節(jié)附近，只要術(shù)中可以找到這些標(biāo)記物，不就可以找到肺結(jié)節(jié)了嗎？這就是當(dāng)下最為常用的肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位技術(shù)的基本原理。至于標(biāo)記物，生物膠水、顏料、金屬針、金屬鉤、彈簧圈等都可以“披掛上陣”。當(dāng)然它們各有各的優(yōu)點(diǎn)和短板，需要醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況和條件靈活選擇和運(yùn)用。需要注意的是，CT引導(dǎo)定位距離切除手術(shù)的時(shí)間越近越好。因?yàn)槎ㄎ粯?biāo)記物需要放置在肺組織深部的結(jié)節(jié)附近，肺組織表面必然存在小的穿刺傷口，這也必然帶來氣胸、出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，穿刺還可能導(dǎo)致局部疼痛的癥狀。因此，距離手術(shù)切除時(shí)間越短，患者承受的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)越小，對(duì)患者也越有利。通常情況下，定位多安排在手術(shù)當(dāng)天或前一天。條件好的單位，甚至可以實(shí)現(xiàn)“無縫銜接”，同時(shí)在手術(shù)室完成定位和手術(shù)兩個(gè)過程。當(dāng)然，這個(gè)條件就是手術(shù)室里安裝有CT機(jī)。此外，近年來出現(xiàn)磁導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)，可以不依靠CT掃描，不需要體表穿刺，從支氣管系統(tǒng)由內(nèi)向外放置標(biāo)記物，可以進(jìn)一步減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但由于需要特殊設(shè)備和器械，價(jià)格也較為高昂，在臨床上的推廣應(yīng)用還存在一定的門檻?？傊g(shù)前定位是服務(wù)于腔鏡手術(shù)治療肺小結(jié)節(jié)的一類技術(shù)和方法，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生會(huì)有不同的選擇，但其基本目的在于更加準(zhǔn)確、微創(chuàng)地切除目標(biāo)結(jié)節(jié)，減少手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，降低“脫靶”風(fēng)險(xiǎn)。