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疾病： 小兒糖尿病
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特殊類型糖尿?。菏裁词荕ODY？MODY有多少種？今天門診看了一個(gè)4歲孩子，持續(xù)空腹高血糖。另一個(gè)為已基因確診為MODY5孩子。第一個(gè)孩子我臨床考慮MODY2可能，為了進(jìn)一步明確孩子高血糖的轉(zhuǎn)歸和未來治療方案，減少家長精神壓力和負(fù)擔(dān)，需要明確診斷（基因檢測）。第二個(gè)孩子確診為MODY5，我需要讓家長熟悉MODY5的特征，這類型的孩子會合并腎功能不全，需要重點(diǎn)關(guān)注孩子腎功能變化和加強(qiáng)血糖管理?；诖?，我做了這一期知識科普，認(rèn)識MODY。MODY的概念????MODY是“青少年發(fā)病的成人型糖尿病”（Maturity-OnsetDiabetesoftheYoung）的縮寫，是一種特殊類型糖尿病。為一種常染色體顯性遺傳的單基因遺傳性糖尿病，主要是由于單基因突變導(dǎo)致胰島β細(xì)胞（分泌胰島素的細(xì)胞）功能缺陷，導(dǎo)致孩子體內(nèi)胰島素分泌減少或作用減弱。通常有家族糖尿病史。MODY的發(fā)病年齡???MODY通常在25歲之前發(fā)病而被診斷。MODY的臨床表現(xiàn)??類似于2型糖尿病，起病隱匿，往往孩子是因?yàn)轶w檢或偶然查血糖而被發(fā)現(xiàn)和診斷，通常不會發(fā)生酮癥酸中毒，發(fā)病初期往往不需要使用胰島素治療。需要注意的是2型糖尿病通常在40歲后診斷，伴有肥胖體型。所以對于發(fā)病早的2型糖尿病，極有可能為MODY。不同類型的MODY???MODY有14個(gè)亞型，每種亞型由不同的基因突變引起。以下是MODY亞型及其對應(yīng)的基因突變：MODY的診斷????由于MODY起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，常被誤診為1型或2型糖尿病，需要專科醫(yī)生根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)和家族史等信息綜合評估，進(jìn)行基因檢測來明確診斷。MODY的治療???MODY的治療可能包括飲食運(yùn)動(dòng)控制、口服降糖藥物或胰島素治療，具體治療方案取決于MODY的具體類型。后面我將通過科普形式說下每一個(gè)MODY類型的具體特征和治療方案。?周巧利醫(yī)生，兒童單基因糖尿病門診、遺傳代謝門診，?周一下午，廣州路院區(qū)1號樓5樓
兒童1型糖尿病，如何有效運(yùn)動(dòng)并避免低血糖？對于2型糖尿病兒童和青少年，不同運(yùn)動(dòng)類型、持續(xù)時(shí)間或強(qiáng)度一般并不會引起血糖劇烈波動(dòng)，但1型糖尿病兒童和青少年本身血糖調(diào)節(jié)能力較差，加上身體活動(dòng)的不可預(yù)測性使此類患兒的血糖管理更具挑戰(zhàn)性。2022年?ISPAD指南提出以下幾點(diǎn)建議。1.1有氧運(yùn)動(dòng)的血糖波動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)包括慢跑、騎自行車、游泳、健身操等。有氧運(yùn)動(dòng)期間肌肉對血糖的攝取和利用增加，肝臟肝糖原生成速率加快，因而T1DM患者有氧運(yùn)動(dòng)常導(dǎo)致血糖水平降低。因此建議T1DM兒童和青少年患兒有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)外源性胰島素劑量應(yīng)減少，以預(yù)防低血糖。這方面我國兒童和青少年患兒應(yīng)特別注意，我國大多數(shù)中小學(xué)每?天上午有約30min的大課間活動(dòng)，一般為廣播體操等有氧運(yùn)動(dòng)，而部分中學(xué)有早操（即慢跑），對于T1DM患兒應(yīng)注意預(yù)防此類運(yùn)動(dòng)可能帶來的低血糖。?1.2無氧運(yùn)動(dòng)的血糖波動(dòng)無氧運(yùn)動(dòng)可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，刺激腎上腺分泌兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等胰島素拮抗激素，升高血糖，因此短跑和舉重等高強(qiáng)度無氧運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致血糖水平明顯升高，尤其是在當(dāng)天較早時(shí)、血液循環(huán)中幾乎無胰島素時(shí)。因此，2022年ISPAD指南不建議此類運(yùn)動(dòng)前減少餐時(shí)胰島素劑量。?1.3混合運(yùn)動(dòng)的血糖波動(dòng)混合運(yùn)動(dòng)通常是兒童和青少年的主要運(yùn)動(dòng)形式，特征是反復(fù)進(jìn)行相對激烈的身體活動(dòng)，中間穿插低至中等強(qiáng)度的間歇性混合運(yùn)動(dòng)?；旌线\(yùn)動(dòng)時(shí)血糖輕度降低或升高，一般較平穩(wěn)，波動(dòng)幅度不大［。與持續(xù)中等或高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)相比，T1DM患者進(jìn)行此種類型的間歇性混合運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生率較低。因此，2022年ISPAD指南建議混合運(yùn)動(dòng)時(shí)可能無需調(diào)整胰島素劑量。多數(shù)兒童和?青少年以課間嬉戲形式進(jìn)行的身體活動(dòng)通常僅持續(xù)數(shù)分鐘，對血糖波動(dòng)影響較小，但如果這些活動(dòng)持續(xù)超過15min，可能需補(bǔ)充碳水化合物。??2022年ISPAD指南認(rèn)為，從長遠(yuǎn)來看與久坐不動(dòng)的T1DM患兒相比，積極的身體活動(dòng)仍利大于弊。2運(yùn)動(dòng)前、后胰島素劑量調(diào)整不同運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)下胰島素的調(diào)整也是2022年ISPAD指南的重點(diǎn)討論內(nèi)容，首次提出了T1DM兒童和青少年不同運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)下胰島素劑量和營養(yǎng)的起始方案，為制訂個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案提供了基礎(chǔ)，目標(biāo)是保證患兒運(yùn)動(dòng)期間血糖水平控制在5.0~15.0mmol/L，并預(yù)防運(yùn)動(dòng)引起的低血糖。醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)協(xié)助患兒監(jiān)護(hù)人通過對患兒進(jìn)行反復(fù)測試和觀察，不斷調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，制訂個(gè)體化方案。?2.1運(yùn)動(dòng)前胰島素調(diào)整策略上文提到不同運(yùn)動(dòng)類型可能導(dǎo)致血糖升高或降低，如果運(yùn)動(dòng)前未調(diào)整餐時(shí)胰島素注射劑量，即使在運(yùn)動(dòng)期間補(bǔ)充15g碳水化合物也極有可能導(dǎo)致T1DM兒童和青少年患兒低血糖。參考成人數(shù)據(jù)，2022年ISPAD指南給出了T1DM兒童和青少年不同運(yùn)動(dòng)類型和運(yùn)動(dòng)時(shí)血糖的運(yùn)動(dòng)前餐時(shí)胰島素劑量調(diào)整的指導(dǎo)建議（詳見PDF表2）。此外，指南認(rèn)為T1DM兒童和青少年患兒確定進(jìn)餐和活動(dòng)的時(shí)間間隔更重要，并建議運(yùn)動(dòng)前90min內(nèi)減少餐時(shí)胰島素注射較為合適。在不注射餐時(shí)胰島素的情況下，運(yùn)動(dòng)前90min胰島素泵基礎(chǔ)速率降低50%~80%可降低有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)計(jì)劃在餐后2h以上開始時(shí)，應(yīng)注射常規(guī)劑量餐時(shí)胰島素，以防止血糖過度升高。最好在進(jìn)餐和運(yùn)動(dòng)之間留出至少3h的間隔，以最大限度減少循環(huán)胰島素，并為碳水化合物的消化和同化提供充足時(shí)間，便于在運(yùn)動(dòng)?中消耗。?2.2運(yùn)動(dòng)后胰島素調(diào)整策略鑒于不同運(yùn)動(dòng)類型血糖波動(dòng)情況有差異2022年ISPAD指南給出了T1DM兒童和青少年不同運(yùn)動(dòng)類型和運(yùn)動(dòng)時(shí)血糖的運(yùn)動(dòng)后?餐時(shí)及夜間基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整的指導(dǎo)建議。尤其注意，若16：00后運(yùn)動(dòng)且持續(xù)時(shí)間>30min，將極大增加夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)，須根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)血糖水平調(diào)整夜間基礎(chǔ)胰島素劑量，或睡前攝入適量的低升糖指數(shù)碳水化合物，以預(yù)防夜間低血糖。?3運(yùn)動(dòng)前、中、后營養(yǎng)補(bǔ)充?運(yùn)動(dòng)時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)既要保證能量攝入滿足運(yùn)動(dòng)所需，不發(fā)生運(yùn)動(dòng)期間低血糖事件，還要盡可能使血糖穩(wěn)定，減少過度高血糖。2022年ISPAD指南認(rèn)為，?每日碳水化合物和蛋白質(zhì)攝入量因年齡、性別和身體活動(dòng)水平而異，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化方案，在遵循一般原則的基礎(chǔ)上，可根據(jù)個(gè)人飲食習(xí)慣及營養(yǎng)師建議進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。3.1運(yùn)動(dòng)前營養(yǎng)補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)前5~10min應(yīng)限制攝入碳水化合物，在運(yùn)動(dòng)前30min則可少量補(bǔ)充零食以預(yù)防運(yùn)動(dòng)期間低血糖。為減少循環(huán)胰島素并最大限度儲存糖原，降低運(yùn)動(dòng)時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量在運(yùn)動(dòng)前至少180min進(jìn)餐。如果未能在運(yùn)動(dòng)前180min內(nèi)進(jìn)餐，應(yīng)盡可能在運(yùn)動(dòng)前60~90min進(jìn)餐，以降低運(yùn)動(dòng)前高血糖風(fēng)險(xiǎn)。建議運(yùn)動(dòng)前一餐攝入含1.0~1.5g/kg碳水化合物、低蛋白質(zhì)、低脂膳食。?3.2運(yùn)動(dòng)中營養(yǎng)補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)過程中攝入少量的碳水化合物可降低運(yùn)動(dòng)后反跳性高血糖的風(fēng)險(xiǎn)，建議根據(jù)測血糖的頻率選擇不同升糖指數(shù)的碳水化合物零食。碳水化合物攝入量應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)前設(shè)定的血糖目標(biāo)、運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)中指尖血糖、體質(zhì)量計(jì)算。此外，運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意補(bǔ)充水分，充足的液體攝入可降低運(yùn)動(dòng)時(shí)的脫水風(fēng)險(xiǎn)，一般建議白開水或無糖液體［16］。?3.3運(yùn)動(dòng)后營養(yǎng)補(bǔ)充2022年ISPAD指南建議運(yùn)動(dòng)后90min內(nèi)進(jìn)食，優(yōu)先攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。若16：00后運(yùn)動(dòng)且持續(xù)時(shí)間>30min，應(yīng)根據(jù)血糖水平補(bǔ)充相應(yīng)的碳水化合物和/或蛋白質(zhì)零食。?3.4營養(yǎng)補(bǔ)充注意事項(xiàng)對于進(jìn)行日常身體活動(dòng)的兒童和青少年糖尿病患兒（每日60min中等至高強(qiáng)度身體活動(dòng)），每日食物攝入總量應(yīng)滿足身體活動(dòng)需求，前提是全天定時(shí)規(guī)律進(jìn)餐。補(bǔ)充碳水化合物預(yù)防低血糖時(shí)，應(yīng)注意總能量攝入的增加不應(yīng)超過消耗量，且攝入零食時(shí)不應(yīng)降低三餐質(zhì)量。我國大多數(shù)小學(xué)實(shí)行課間加餐制度，一般在上午大課間，有些食物屬于高升糖指數(shù)碳水化合物，運(yùn)動(dòng)前及運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測血糖變化。4運(yùn)動(dòng)時(shí)混合閉環(huán)胰島素泵系統(tǒng)使用策略?HCL胰島素泵系統(tǒng)可自主完成“血糖持續(xù)監(jiān)測-胰島素自動(dòng)輸出”過程，全球首款HCL胰島素泵MiniMed670G于2016年獲得美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)，用于14歲及以上T1DM患者治療，標(biāo)志著“人工胰腺”技術(shù)的重大突破。鑒于HCL系?統(tǒng)相關(guān)臨床研究的廣泛開展，2022年ISPAD指南針對使用HCL胰島素泵系統(tǒng)的兒童和青少年糖尿病患兒提出了相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)建議。不同品牌HCL胰島素泵系統(tǒng)均可在運(yùn)動(dòng)前設(shè)定血糖閾值，目的是通過調(diào)整胰島素輸送算法使患者在運(yùn)動(dòng)期間維持較高的?血糖水平。?5關(guān)于幾類高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)的建議?2022年ISPAD指南特別提到了幾類兒童和青少年糖尿病患兒需警惕的運(yùn)動(dòng)：（1）開放水域游泳、沖浪、帆船類項(xiàng)目：此類運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目使身體暴露在低溫和水中，需斷開胰島素泵，可能增加患者高血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［20］。（2）冬季冰雪運(yùn)動(dòng)與夏季運(yùn)動(dòng)：高溫環(huán)境可能增加胰島素吸收率，而低溫環(huán)境則有相反效果。高溫環(huán)境運(yùn)動(dòng)需更多能量消耗，使血糖水平迅速下降。而低溫可能降低血糖測量精度導(dǎo)致血糖測定不準(zhǔn)確，因此，這兩類環(huán)境下運(yùn)動(dòng)時(shí)需特別注意。（3）高海拔運(yùn)動(dòng)（如高山滑雪、攀巖、登山）：高海拔引起的厭食癥和能量消耗增加可能血糖異常，同時(shí)運(yùn)動(dòng)和壓力也會影響激素負(fù)反饋?反應(yīng)。（4）潛水運(yùn)動(dòng)：關(guān)于糖尿病患者潛水。指南已于2005年發(fā)布，本指南仍提醒兒童和青少年糖尿病患兒務(wù)必在潛水前60、30min和10min及潛水后立即測定血糖，同時(shí)身邊備好胰島素與碳水化合物便于及時(shí)注射或補(bǔ)充。由于我國幅員遼闊，各省市地域及氣候差異明顯，開展的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目與歐美國家有所不同，如冰雪運(yùn)動(dòng)可能僅在東北寒冷地區(qū)開展較多，中西部及南方地區(qū)難以普及，而開放水域游泳、沖浪、帆船類項(xiàng)目等運(yùn)動(dòng)僅在沿海城市開展。因此，對于我國兒童和青少年，需要根據(jù)實(shí)際情況對血糖進(jìn)行監(jiān)測和個(gè)體化、精細(xì)化管理。?6結(jié)語?2022年ISPAD指南重點(diǎn)關(guān)注血糖波動(dòng)更大、病情變化更復(fù)雜的兒童和青少年1型糖尿病群體，針對不同運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)下血糖波動(dòng)、胰島素劑量調(diào)整及營養(yǎng)補(bǔ)充等提出了新的指導(dǎo)意見；同時(shí)更新了關(guān)于運(yùn)動(dòng)期間HCL胰島素泵系統(tǒng)的使用策略指導(dǎo)，有助于更精準(zhǔn)地控制血糖。我國兒童和青少年糖尿病群體龐大，而國內(nèi)尚無關(guān)于此類人群的運(yùn)動(dòng)指南。2022年ISPAD指南解讀為制訂兒童和青少年糖尿病科學(xué)、有效的運(yùn)動(dòng)方案提供了理論指導(dǎo)，值得應(yīng)用與推廣。參考文獻(xiàn)：程經(jīng)緯等."《2022ISPAD臨床實(shí)踐共識指南:兒童和青少年糖尿病患兒運(yùn)動(dòng)》解讀."?中國全科醫(yī)學(xué)?26.30(2023):3719-3724,3752.
兒童糖尿病 (8) - 胰島素用量如果感覺自己無法控制孩子的血糖，任何時(shí)候都應(yīng)首先選擇就醫(yī)。本文只講整體原則和大概劑量，由于每個(gè)兒童的體質(zhì)千差萬別，胰島素的具體數(shù)值均應(yīng)以實(shí)際血糖情況為準(zhǔn)。以兒童最常見的1型糖尿病為例，孩子在確診后會經(jīng)歷以下幾個(gè)階段：剛發(fā)現(xiàn)生病時(shí)確診時(shí)，為了糾正代謝紊亂，胰島素用量很大。使用胰島素3-4周后開始進(jìn)入“蜜月期”，是殘存的胰島仍在發(fā)揮功能的階段，胰島素可能用量很少，甚至有的會停藥，但這并不代表痊愈，仍然需要堅(jiān)持測血糖。隨著“蜜月期”逐漸結(jié)束、體重逐漸增加、青春期的到來，胰島素用量一般會快速增多，從蜜月期的每天總共幾個(gè)單位，增加到青春期中后期的每天幾十個(gè)單位。上述過程是正?，F(xiàn)象，胰島素的多少和病情嚴(yán)重程度無關(guān)，真正和病情嚴(yán)重程度有關(guān)的是血糖控制的好壞。如何判斷胰島素用量是否合理？“每日總量”指的是每天打的胰島素單位的總和，如果一個(gè)孩子早、中、晚、睡前分別打5單位，4單位、4單位，10單位，那么他/她的每日總量就是5+4+4+10=23單位/天?！懊咳湛偭俊焙蛢和捏w重有關(guān)，還和兒童所處的年齡段有關(guān)。一般小年齡兒童每天每公斤體重大約需要0.5單位胰島素，到青春期兒童每天每公斤體重需要1.2單位胰島素，再到成年人每天每公斤體重0.65單位胰島素?？偟膩碚f，兒童1型糖尿病的胰島素用量存在隨年齡體重的增加而逐漸增加，而到了成人期再逐漸減少的現(xiàn)象。這一現(xiàn)像是自然規(guī)律，是人體自身胰島素需求的自然變化，不代表病情逐漸加重。例如：一個(gè)4歲16公斤的兒童，每天每公斤體重需要胰島素假如大約0.6單位，他/她的每日總量大約就是16×0.6=10單位一個(gè)12歲40公斤的兒童，每天每公斤體重需要胰島素假如大約1.1單位，他/她的每日總量大約就是40×1.1=44單位除年齡和體重外，胰島素的用量還和蜜月期（即初診后的半年至一年）以及患者是否生病有關(guān)，以及患者的飲食和運(yùn)動(dòng)有關(guān)。需要根據(jù)每天血糖的測值再作調(diào)整。注：“短效”胰島素指常規(guī)胰島素[透明的餐前胰島素]；“中效”胰島素指精蛋白鋅胰島素[渾濁需搖勻的夜間胰島素]每日胰島素分配比例：3:3:3:1。即：早上30%，中午30%，晚上30%，睡前10%例如：每天總量10單位，早30%≈3單位，中30%≈3單位，晚30%≈3單位，睡前10%≈1單位。每天總量44單位，早30%≈14單位，中30%≈12單位，晚30%≈13單位，睡前10%≈5單位實(shí)際使用中早上一般會稍多，睡前胰島素可能也稍多，實(shí)際比例可能為早30~40%，中25~30%，晚30%左右，睡前10~20%，按實(shí)際血糖控制情況調(diào)整注：“速效”胰島素指門冬胰島素或賴脯胰島素；“長效”胰島素指甘精胰島素或地特胰島素每日胰島素分配比例：2:2:2:4。即：早上20%，中午20%，晚上20%，睡前40%例如：每天總量10單位，早20%≈2單位，中20%≈2單位，晚20%≈2單位，睡前40%≈4單位。每天總量44單位，早20%≈9單位，中20%≈8單位，晚20%≈9單位，睡前40%≈18單位實(shí)際使用中一般早上會稍多，實(shí)際比例可能為早20~30%，中20%，晚20%左右，睡前40~50%，按實(shí)際血糖控制情況調(diào)整。餐前胰島素（“短效”或“速效”胰島素）控制進(jìn)餐后食物的消化（即餐前和餐后2小時(shí)血糖的變化情況），如果餐前和餐后2小時(shí)血糖相差不多，說明餐前胰島素和當(dāng)餐配比良好。如果餐后2小時(shí)血糖比餐前要高，一般說明進(jìn)食過多或胰島素過少，觀察2~3天如果一直有同樣的現(xiàn)象，應(yīng)該考慮減少飲食或增加胰島素。睡前“中效”胰島素控制夜間睡眠時(shí)血糖和次日晨起血糖。如果次日早晨血糖過低應(yīng)當(dāng)減少胰島素或睡前少量進(jìn)食。如果次日早晨血糖過高，則應(yīng)該加測凌晨2-3點(diǎn)的血糖，根據(jù)凌晨的血糖高或者低來判斷次日早晨高是單純高還是半夜低血糖反跳，再決定是增加胰島素或減少胰島素。“長效”胰島素控制一整天的血糖，如果餐前血糖都偏高，可以增加長效胰島素，反之亦然。以上所說的都是大致規(guī)律，不能決定對錯(cuò)。我們也經(jīng)常會看到不按上述規(guī)律但是血糖也控制很好的孩子。比如說早上需要的胰島素達(dá)到每天的40%到50%，或者中餐、晚餐需要較多的胰島素，或者睡前需要較多的胰島素。只要血糖穩(wěn)定，沒有特別高或特別低的血糖，這些胰島素比例不按規(guī)律一般還是可以接受的。