血液內(nèi)科

關(guān)于骨髓穿刺的幾點說明上海市第六人民醫(yī)院血液內(nèi)科肖超上海市第六人民醫(yī)院血液內(nèi)科肖超上海市第六人民醫(yī)院血液內(nèi)科肖超骨髓穿刺是采取骨髓液用于疾病診斷的一種常用技術(shù)。通過骨髓穿刺可以了解人體骨髓中各種造血細(xì)胞的形態(tài)變化及組成變化，從而找到病因。骨髓穿刺并非只在白血病患者中應(yīng)用，它是血液系統(tǒng)疾病的最基本診斷手法。適應(yīng)癥包括以下幾點：1）各種血液系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。2）不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。3）不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。骨髓穿刺的部位，有髂前上棘、髂后上棘、胸骨，臨床以髂后上棘最常見。并不是某些人所謂的脊柱和腰椎。骨髓穿刺和腰椎穿刺不是同一種操作。骨髓穿刺術(shù)后注意事項：1）術(shù)后局部壓迫止血，防止骨膜下血腫形成或流血不止。2）術(shù)后3日內(nèi)，穿刺部位勿用水洗，防止感染。骨髓穿刺是用穿刺針穿入骨髓腔內(nèi)，抽取少量骨髓液用來各種檢查（細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、細(xì)胞流式檢測、染色體核型檢查、融合基因檢測、二代測序檢測、骨髓液培養(yǎng)等）。有些病人誤認(rèn)為抽取骨髓液會損害人體精髓、傷及元氣，實際上骨髓檢查所需的骨髓液是極少量的，一般0.2ml左右，隨檢測項目增多而增加，但不會超過20ml。然而人體正常的骨髓液總量約2000ml，可見骨髓穿刺檢查所抽取的骨髓液與人體總量相比是微不足道的，何況人體每天還會不斷地再生。另有些患者認(rèn)為骨髓穿刺肯定很痛苦、很恐怖，其實“骨穿”沒有那么恐怖那么危險，骨組織有強(qiáng)大的再生能力，故不會留下任何后遺癥。骨穿部位大多選擇髂后上棘，并非脊柱，也非腰椎，穿刺皮膚和骨膜均使用利多卡因局部麻醉，疼痛感大大減輕。但是，骨髓穿刺可能會遇到“取材不滿意”、“穿刺失敗”的問題。取材不滿意，通常由于骨髓腔內(nèi)血管損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)的血液和骨髓液混合，造成骨髓液的稀釋，又稱“混血”、“血抽”。穿刺失敗，原因有：1）骨髓壞死，白血病細(xì)胞在骨髓內(nèi)大量增殖的同時，伴發(fā)細(xì)胞溶解、壞死，此時骨髓液十分稀薄，涂片觀察幾乎找不到完整的細(xì)胞，而只留下殘存的破碎細(xì)胞，無法辨認(rèn)，無法診斷。2）干抽，腫瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)過度增生，細(xì)胞擁擠，彼此間相互牽拉而難以通過負(fù)壓抽出。另一種情況是骨髓內(nèi)纖維組織極度增生，導(dǎo)致骨髓液無法抽吸。

MDS診斷必須謹(jǐn)慎，尤其是兩個必要條件。 診斷MDS之后應(yīng)根據(jù)IPSS-R進(jìn)行預(yù)后分層，不同的預(yù)后分層，治療方法也不盡相同。 MDS的治療應(yīng)根據(jù)危險度分層慎重選擇。

自身免疫性溶血性貧血（Autoimmune hemolytic anemia，AIHA）系體內(nèi)免疫功能調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生自身抗體和（或）補(bǔ)體吸附于紅細(xì)胞表面，通過抗原抗體反應(yīng)加速紅細(xì)胞破壞而引起的一種溶血性貧血。自身免疫性溶血性貧血可分為根據(jù)抗體作用于紅細(xì)胞膜所需的最適溫度，可分為溫抗體型和冷抗體型。疾病分類根據(jù)抗體作用于紅細(xì)胞膜所需的最適溫度，可分為溫抗體型（37℃時作用最活躍，不凝集紅細(xì)胞，為IgG型不完全抗體）和冷抗體型（20℃以下作用活躍，低溫下可直接凝集紅細(xì)胞，為完全抗體，絕大多數(shù)為IgM）。還有一種特殊的IgG型冷抗體即D-L抗體（Donath-Landsteiner antibody），在20℃以下時可結(jié)合于紅細(xì)胞表面，固定補(bǔ)體，當(dāng)溫度升高至37℃時，已結(jié)合在紅細(xì)胞上的補(bǔ)體被依次激活，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞而引發(fā)“陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿”（paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH）。溫抗體型AIHA的靶抗原以Rh抗原最多見，冷抗體型的抗原多為Ii，PCH時以P抗原為主。根據(jù)是否存在基礎(chǔ)疾病，溫、冷抗體型溶血均可分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類。自身免疫性溶血性貧血疾病病因原發(fā)性溫、冷抗體型自身免疫性溶血性貧血不存在基礎(chǔ)疾病。繼發(fā)性溫抗體型自身免疫性溶血性貧血常見的病因有：①系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；②淋巴增殖?。毫馨土觥⒙粤馨图?xì)胞白血?。–LL）等；③感染：麻疹病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒等；④腫瘤：白血病、胸腺瘤、結(jié)腸癌等；⑤其他：MDS、炎癥性腸病、甲狀腺疾病等。繼發(fā)性冷抗體型自身免疫性溶血性貧血常見的病因有：B細(xì)胞淋巴瘤、華氏巨球蛋白血癥、慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）、感染（如支原體肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥）。繼發(fā)性陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿常見的病因有：梅毒、病毒感染等。自身免疫性溶血性貧血發(fā)病機(jī)制及病理生理尚未闡明，病毒、惡性血液病、自身免疫病等并發(fā)AIHA或原發(fā)性AIHA可能通過遺傳基因突變和（或）免疫功能紊亂、紅細(xì)胞膜抗原改變，刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗紅細(xì)胞自身抗體，導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短，發(fā)生溶血。1）遺傳素質(zhì)：新西蘭黑鼠是AIHA的動物模型，較易產(chǎn)生抗紅細(xì)胞抗體，出現(xiàn)溶血性貧血的表現(xiàn)，酷似人類的AIHA，抗體產(chǎn)生與體內(nèi)CD5+B細(xì)胞增多有關(guān)。其他小鼠較少出現(xiàn)類似表現(xiàn)，提示本病的發(fā)生可能與遺傳素質(zhì)有關(guān)。2）免疫功能紊亂：患者有抑制性T細(xì)胞減少和（或）功能障礙，輔助性T細(xì)胞功能正常或亢進(jìn)，相應(yīng)B細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體增多。3）紅細(xì)胞膜蛋白成分異常：電泳發(fā)現(xiàn)AIHA患者紅細(xì)胞膜帶-3-蛋白（band-3-protein）減少，提示紅細(xì)胞蛋白修飾導(dǎo)致膜成分丟失。4）溶血的機(jī)制：溫抗體IgG致敏的紅細(xì)胞主要由巨噬細(xì)胞上的Fc受體（FcR）識別、結(jié)合，進(jìn)一步被吞噬；一部分致敏紅細(xì)胞被吞噬時發(fā)生膜損傷，部分細(xì)胞膜丟失，紅細(xì)胞變?yōu)榍蛐?，變形能力降低，滲透性增加，最終在脾或肝中被破壞；此外，抗體依賴的細(xì)胞毒作用（ADCC）也可引起紅細(xì)胞破壞；紅細(xì)胞上還吸附有補(bǔ)體C3，而肝臟Kupffer細(xì)胞上有C3b的受體，因此當(dāng)紅細(xì)胞上存在IgG和（或）C3時，脾將攝取吸附有IgG的紅細(xì)胞，肝將扣押帶有C3的紅細(xì)胞，故此型溶血最重，單純吸附IgG者次之，單純C3型溶血最輕。若包被有C3b的紅細(xì)胞在肝內(nèi)未被吞噬，C3b可逐漸降解為C3d，吸附有C3d的紅細(xì)胞壽命正常。AIHA患者體內(nèi)IgG型紅細(xì)胞抗體分為四個亞型：IgG1、IgG2、IgG3、IgG4。脾單核巨噬細(xì)胞上的FcR也可分為FcRI、FcRII、RcRIII，這些受體可與IgG1和IgG3結(jié)合而對其余兩種亞型的IgG無反應(yīng)。此外還有少量的IgM和IgA型抗體，脾臟巨噬細(xì)胞無IgM型而有IgA型FcR，故吸附有IgA型抗體的紅細(xì)胞可在脾臟破壞，而吸附有IgM型抗體的紅細(xì)胞均在肝臟破壞。冷抗體所致溶血中的所有冷凝集素都是IgM，多數(shù)情況下IgM活化補(bǔ)體停留在C3b階段，通過肝臟時被其中Kupffer細(xì)胞上的C3b受體識別并清除，發(fā)生的溶血仍屬于血管外溶血；通常紅細(xì)胞上有高濃度的C3b時才能使紅細(xì)胞被破壞，而許多C3b被降解為C3d而失活，因此冷凝集素綜合征患者的溶血通常不嚴(yán)重，只有IgM抗體滴度很高時才可能出現(xiàn)嚴(yán)重的溶血，但這種情況較罕見。[1-2]自身免疫性溶血性貧血臨床表現(xiàn)1）溫抗體型多數(shù)起病緩慢，臨床表現(xiàn)有頭暈、乏力，貧血程度不一，半數(shù)有脾大，1/3有黃疸及肝大。急性起病者，可有寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。原發(fā)性溫抗體型多見于女性，繼發(fā)性常伴有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。少數(shù)患者可伴有免疫性血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征。2）冷抗體型冷凝集素綜合征：毛細(xì)血管遇冷后發(fā)生紅細(xì)胞凝集，導(dǎo)致循環(huán)障礙和慢性溶血，表現(xiàn)為手足發(fā)紺，肢體遠(yuǎn)端、鼻尖、耳垂等處癥狀明顯，常伴肢體麻木、疼痛，遇暖后逐漸恢復(fù)正常，稱為雷諾現(xiàn)象（Raynaud’s phenomenon）。因皮膚溫度低，冷抗體凝集紅細(xì)胞導(dǎo)致毛細(xì)血管循環(huán)受阻，紅細(xì)胞吸附冷抗體后活化補(bǔ)體，可發(fā)生血管內(nèi)溶血。然而在多數(shù)情況下，紅細(xì)胞循環(huán)至機(jī)體深部時，溫度可恢復(fù)至37℃左右，IgM抗體從紅細(xì)胞上脫落，只剩下C3b,部分C3b紅細(xì)胞被肝臟Kupffer細(xì)胞吞噬發(fā)生血管外溶血。陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿：患者暴露于寒冷環(huán)境后出現(xiàn)血紅蛋白尿，伴寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛，發(fā)作后虛弱、蒼白、黃疸，輕度肝脾腫大，恢復(fù)后可完全無癥狀。自身免疫性溶血性貧血實驗室檢查1）血象：血紅蛋白和紅細(xì)胞計數(shù)與溶血程度相關(guān)，周圍血片可見球形紅細(xì)胞、幼紅細(xì)胞，偶見紅細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。2）骨髓象：呈幼紅細(xì)胞增生，偶見紅細(xì)胞系統(tǒng)輕度巨幼樣變，這與溶血時維生素B12和葉酸相對缺乏有關(guān)。3）有關(guān)溶血的檢查：血清膽紅素升高，以間接膽紅素為主；新鮮尿檢查可見尿膽原增高；血清結(jié)合珠蛋白減少或消失；可有血紅蛋白尿和Rous試驗陽性。4）抗人球蛋白（Coombs）試驗：分為直接抗人球蛋白試驗（DAT，檢測紅細(xì)胞上的不完全抗體）和間接抗人球蛋白試驗（IAT，檢測血清中的游離抗體），溫抗體型DAT陽性，部分患者IAT也陽性。當(dāng)抗體數(shù)低于試驗閾值時，DAT可呈陰性。DAT的強(qiáng)度與溶血的嚴(yán)重程度無關(guān)，有時本試驗雖呈弱陽性，但發(fā)生了嚴(yán)重溶血；反之，有時本試驗呈強(qiáng)陽性，而無明顯溶血的表現(xiàn)。5）冷凝集素試驗：冷凝集素綜合征時效價增高。6）冷溶血試驗：又稱Donath-Landsteiner（D-L）試驗。D-L 型自身抗體屬于IgG型免疫球蛋白，在補(bǔ)體的參與下，可通過4℃與37℃兩期溶血試驗加以檢測。陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿患者該試驗陽性。[3]自身免疫性溶血性貧血診斷與鑒別診斷自身免疫性溶血性貧血診斷①有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，DAT陽性，除外其他類型的溶血，可診斷為溫抗體型AIHA；②如DAT陰性，但臨床表現(xiàn)較符合，腎上腺皮質(zhì)激素或切脾治療有效，除外其他溶血性貧血，可診斷為DAT陰性的AIHA。③有雷諾現(xiàn)象，冷凝集素效價顯著增高，或DAT C3 型陽性、抗IgG陰性，可診斷為冷凝集素綜合征。④有血紅蛋白尿或Rous試驗陽性，D-L抗體陽性可診斷為陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿。自身免疫性溶血性貧血鑒別診斷病名遺傳或獲得溶血部位缺陷所在實驗室特點治療遺傳性球形細(xì)胞增多癥遺傳性血管外紅細(xì)胞膜球型紅細(xì)胞、滲透脆性顯著增高脾切除海洋性貧血遺傳性血管外珠蛋白肽鏈合成減少小細(xì)胞低色素紅細(xì)胞，鐵增多對癥、骨髓移植陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿獲得性血管內(nèi)紅細(xì)胞膜缺陷，對補(bǔ)體敏感蔗糖溶血試驗(+)、酸溶血試驗(+)、Rous試驗(+)、CD59-細(xì)胞>10%對癥、雄激素、骨髓移植自身免疫性溶血性貧血獲得性血管外（主要）產(chǎn)生自身抗體Coombs試驗(+)皮質(zhì)激素、脾切除、免疫抑制劑自身免疫性溶血性貧血疾病治療自身免疫性溶血性貧血病因治療治療原發(fā)病最為重要。自身免疫性溶血性貧血糖皮質(zhì)激素為治療溫抗體型AIHA的主要藥物，潑尼松1~1.5mg/(kg·d)，紅細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常后，每周減5~10mg，至30mg/d時減量放緩，1~2周減5mg,，最終希望能用5~10mg/d或10mg隔日長期維持。治療3周無效或需要潑尼松15mg/d以上才能維持者，應(yīng)改換其他療法。自身免疫性溶血性貧血達(dá)那唑為弱雄酮類促蛋白合成制劑，可減少巨噬細(xì)胞的FcR數(shù)目，本藥起效較慢，應(yīng)與潑尼松類藥物合用，起效后逐漸將激素類藥物減量，最后可單用達(dá)那唑50~100mg/d維持。副作用有肝損傷、多毛、乏力等，停藥后可好轉(zhuǎn)。自身免疫性溶血性貧血免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、長春新堿等可抑制自身抗體合成，劑量分別為200mg/d、100mg/d和每周2mg。環(huán)孢素A（CsA）抑制T細(xì)胞增殖和依賴T細(xì)胞的B細(xì)胞功能，抑制免疫反應(yīng)，并阻斷與細(xì)胞免疫相關(guān)的淋巴因子作用，無骨髓抑制作用，用量為3~6mg/kg/d。也可選用酶酚酸酯（驍悉）500mg每日2次。近年來，發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素雷帕霉素（雷帕鳴，西羅莫司，RAPA）具有增加CD4+/CD25+/Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）而抑制自身免疫的作用，且無腎毒性和骨髓抑制作用，用量為第1天給負(fù)荷量1.5mg或3mg或6mg，第2天開始給維持量，每天0.5mg或1mg或2mg，連用3個月，根據(jù)情況逐漸減量至停藥，亦可治療免疫性血小板減少。自身免疫性溶血性貧血大劑量靜注丙種球蛋白（IVIG）如需迅速緩解病情時可應(yīng)用大劑量IVIG，0.4~1.0g//(kg·d)，連用3～5日。自身免疫性溶血性貧血脾切除糖皮質(zhì)激素治療無效或需大劑量才能維持緩解者，可考慮脾切除，有效率為60~70%，繼發(fā)性AIHA效果較差。對冷凝集素綜合征和陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿，切脾無效。自身免疫性溶血性貧血血漿置換采用血細(xì)胞分離機(jī)將患者富含IgG抗體的血漿清除。每周置換血漿200~300ml?？墒棺陨砜贵w滴度下降50%以上。自身免疫性溶血性貧血輸血只用于溶血危象或AIHA暴發(fā)型出現(xiàn)心肺功能障礙者，對慢性型經(jīng)治療貧血無好轉(zhuǎn)時也可輸血。輸血前應(yīng)詳查有無同種異型抗體、自身抗體血型抗原的特異性及交叉配血試驗。因AIHA輸血后可能加重溶血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征。自身免疫性溶血性貧血其他近年來國內(nèi)外學(xué)者使用CD20單抗Rituximab（美羅華）、CD52單抗Cammpath-1H、補(bǔ)體C5單抗Eculizumab等藥物用于治療難治/復(fù)發(fā)AIHA亦取得一定療效。CD20單抗（利妥昔單抗）375mg/㎡，1周1次，2~4次，2/3病例有效。近來發(fā)現(xiàn)組蛋白去乙?；敢种苿┮嗄茉黾覥D4+/CD25+/Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量和功能，可試用丙戊酸鈉5~10mg/kg/d。[4-5]自身免疫性溶血性貧血疾病預(yù)后溫抗體型AIHA：原發(fā)初治患者多數(shù)用藥后反應(yīng)良好，月余至數(shù)月血象可恢復(fù)正常，但需維持治療。反復(fù)發(fā)作者療效差。繼發(fā)者預(yù)后隨原發(fā)病而異，繼發(fā)于感染者感染控制后即愈；繼發(fā)于系統(tǒng)性結(jié)締組織病或腫瘤者預(yù)后相對較差。冷凝集素綜合征預(yù)后較溫抗體型為好。大多數(shù)患者能耐受輕度貧血，對勞動及體力活動影響較小，多數(shù)長期存活。陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿不致于成為慢性嚴(yán)重貧血或死亡的原因。雖然急性發(fā)作時癥狀嚴(yán)重，但在幾天或幾周后可自發(fā)緩解。但D-L抗體可持續(xù)多年。[6]自身免疫性溶血性貧血疾病預(yù)防對于繼發(fā)于感染的患者，預(yù)防相關(guān)病原體（病毒、支原體、梅毒螺旋體）感染非常重要。對于冷凝集素綜合征和陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿患者，保溫、避免受寒即使機(jī)體所在環(huán)境溫度超過冷抗體反應(yīng)的最高溫度是主要的預(yù)防措施。