心血管外科

心臟瓣膜置換是心血管外科的常見手術(shù)之一，目前有機械瓣與生物瓣可供使用。機械瓣適合年輕病人使用，使用年限極長，但需要終生服用華法林抗凝，會導(dǎo)致一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)使用的生物瓣，既往以豬心包瓣膜為主，而在美國歐洲等發(fā)達國家，基本以牛心包生物瓣膜為主，它的使用年限更長，90%左右的患者能達到二十年以上。上海市第六人民醫(yī)院心血管外科率先在本市開展牛心包生物瓣膜的置換手術(shù)，已開展近一年，均獲得成功，受到了廣大老年患者的歡迎，相信在這個人口逐漸老齡化的社會里，必將獲得更廣泛的應(yīng)用，造福于廣大老年心臟病患者。

心臟換瓣手術(shù)已經(jīng)普及，大量的病人更換了心臟瓣膜，生物瓣的抗凝策略比較簡單，這里先講講機械瓣膜的長期抗凝策略，提出我們自己的經(jīng)驗。我們認為應(yīng)該堅持常規(guī)的抗凝策略結(jié)合病人的年齡體質(zhì)伴隨疾病等個性化。一切死板的機械的處理不一定能讓病人獲得最大的益處。總的來說，對長期服用華法林的換瓣患者，其長期的血漿凝血國際標準化比值（INR）最早要求2.5到3.5，其實就是死板的照抄國外標準。后來發(fā)現(xiàn)，如此抗凝下，國人出血的并發(fā)癥發(fā)生率高于栓塞發(fā)生率，后來就下降到2.0-3.0之間的標準，發(fā)現(xiàn)出血率有下降，栓塞沒有增加，患者獲得了好處。再后面又開始使用1.5-2.5的抗凝標準，發(fā)現(xiàn)出血可能繼續(xù)降低，血栓可能還是沒有什么增加。所以國內(nèi)目前多數(shù)醫(yī)生同意比國外相對低一點的抗凝，具體原因與飲食體型體質(zhì)等有關(guān)，就我們的經(jīng)驗來說，我們也同意相對低的抗凝策略，同時需要個性化處理，具體原則如下。1、二尖瓣位置的抗凝要求比主動脈瓣高，雙瓣病人等同于二尖瓣病人，二尖瓣病人的抗凝往2.5左右靠，主動脈瓣病人可以往1.5方向靠2、有房顫病人的抗凝要求高，盡量往2.5方向靠3、大心臟主要指大左房病人的抗凝要求高，盡量往2.5靠4、消瘦營養(yǎng)差的晚期病人相對更容易出血，抗凝要求可以略低懂得這些基本原則以后，就可以靈活處理，比如大心臟房顫，二尖瓣術(shù)后，INR在2.5，甚至3.0左右也無所謂，而一個僅僅左室增大，竇性心律的主動脈瓣病人，INR在1.5以上就夠了。隨著我國人民生活條件與飲食習慣逐步的接近國外的病人，也許二三十年以后，我們的抗凝標準也需要慢慢的提高，總之一切從實際出發(fā)，死板行醫(yī)永遠是錯誤的。

腹主動脈瘤根據(jù)瘤體的大小及風險不同，選擇不同治療方式：如瘤體直徑＜4cm，可暫時予以超聲隨訪；如瘤體增大較快或直徑＞5cm，則應(yīng)盡早手術(shù)治療；如動脈瘤出現(xiàn)趨于破裂的征象時，無論動脈瘤的大小均應(yīng)立即手術(shù)治療；如明確診斷的腹主動脈瘤破裂者，必須急診手術(shù)以挽救生命。手術(shù)方式：1.傳統(tǒng)外科開腹手術(shù)全麻下，腹部正中巨大切口，充分暴露出腹主動脈。通過手術(shù)直接切除動脈瘤，接上一段人造血管，恢復(fù)正常血流。開放手術(shù)創(chuàng)傷較大、對臟器功能干擾大，術(shù)后恢復(fù)時間長，不適合于年老體弱、合并多個臟器功能不良的患者。2.腔內(nèi)修復(fù)術(shù)一種微創(chuàng)手術(shù)，只要瘤體形態(tài)合適，幾乎所有的高?；颊叨伎梢阅褪?，多數(shù)患者在術(shù)后第2天就可以下床活動，身體只留下幾個穿刺的針眼，甚至不需要縫合，術(shù)后3-5天就可以出院。修復(fù)動脈瘤的支架很快就與血管壁融為一體，成為腹主動脈壁的一部分，不會有任何感覺或不良影響。這種手術(shù)方法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快，極大地減輕了患者痛苦，已經(jīng)成為腹主動脈瘤的首選治療方法。