上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院

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公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 膀胱癌
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【完整版】膀胱灌注那些事——你問我答，專家解惑！1、得了膀胱癌什么情況下需要進行膀胱灌注？答：與很多疾病相比，膀胱癌有其特殊之處，不少腫瘤疾病治療中，醫(yī)生會手術切除患病的器官，因而患者的腫瘤可以得到根除，避免了復發(fā)。但人體的膀胱只有一個，它儲存尿液的功能無法被其它器官替代，膀胱被切除后也不能再生。因而對于非肌層浸潤性（腫瘤比較表淺，沒有侵犯到膀胱肌層）的膀胱癌患者需要在腫瘤切除后進行膀胱灌注，預防腫瘤復發(fā)。而一但腫瘤侵犯膀胱壁比較深層的肌肉組織，局部藥物灌注很難作用到肌層，所以即使灌注效果也不好。?2、什么時候可以開始膀胱灌注？答：經(jīng)尿道手術后如果沒有出現(xiàn)術中膀胱穿孔或者術中和術后膀胱嚴重出血，從手術結束時算起24小時內建議進行膀胱內第一次化療藥物灌注，也叫膀胱即刻灌注。如后續(xù)需要進行卡介苗膀胱灌注，一般術后2周后開始膀胱灌注。如果使用化療藥物膀胱灌注，一般會術后1周開始膀胱灌注。?3、為什么我和別人膀胱灌注的藥物不一樣？答：能夠用于膀胱灌注的藥物很多，包括化療藥物、免疫調節(jié)藥物、病毒載體類藥物（臨床研發(fā)中）等。手術醫(yī)生會根據(jù)患者的病情、對藥物的耐受程度、醫(yī)保費用和經(jīng)濟承受能力、醫(yī)生使用藥物的個人經(jīng)驗等情況綜合考慮，并與患者溝通后最終選用合適的灌注藥物。因此，患者之間灌注不同的藥物非常常見。?4、病友都說卡介苗（BCG）的灌注效果最好，為什么醫(yī)生沒給我開？答：對于中?；蚋呶５姆羌咏櫚螂装┗颊?，卡介苗是術后膀胱灌注的首選藥物。在國外已經(jīng)廣泛使用多年，獲得了較好的效果。以往國內都是小范圍內少數(shù)病人使用。我國大范圍使用卡介苗進行膀胱灌注已有十年時間（2015年后），在預防膀胱腫瘤復發(fā)上獲得了較好的效果。但并非所有患者都適用卡介苗。如果具有下面一些禁忌的患者是不適合進行卡介苗灌注的。這包括：有癥狀的泌尿系感染、活動性結核患者、存在肉眼血尿、免疫缺陷或損害者（艾滋病患者、正在使用免疫抑制劑或放療患者）、BCG過敏患者。對于低危復發(fā)風險的患者，腫瘤細胞免疫變異比較小，因而對卡介苗并不敏感，常用的化療藥物足夠控制病情，并不需要進行卡介苗灌注。同時，我們需要指出的是任何藥物都是具有毒性的，卡介苗也可以誘發(fā)多種不良反應，嚴重時也可以引起膀胱結核等疾病發(fā)生，并需要抗結核治療。所以除非患者能從灌注中獲益，否則醫(yī)生就不會使用卡介苗。?5、膀胱灌注多久一次？答：對于低危風險的患者目前國內外指南都推薦進行一次術后即刻灌注就行了。但多數(shù)醫(yī)生和患者仍然非常擔心腫瘤復發(fā)，所以，對于低危風險患者，一般會接收3-6個月的膀胱灌注。普通患者一般前2個月會一周灌注一次，后面10個月會一個月灌注一次。對于高危風險的患者可能需要進行3年的灌注。那是不是時間越久越好呢？當然不是，高危風險的患者是為了預防復發(fā)不得已才進行3年的灌注。隨著灌注時間越來越長，卡介苗或者任何化療藥物都會對膀胱產生刺激，患者有可能出現(xiàn)膀胱結核或者化學性膀胱炎，出現(xiàn)膀胱攣縮容量減小，并伴隨嚴重的尿頻、尿急、尿痛。而一旦產生這些癥狀后，目前沒有有效的治療方法，會嚴重影響患者的生活質量。?6、膀胱灌注治療期間需要忌口么？答：膀胱灌注對飲食沒有絕對的禁忌。膀胱癌的患者遍布天南海北，飲食習慣千差萬別，目前還沒有證據(jù)說明特定的食物對膀胱灌注產生影響。但一定要戒煙。?7、膀胱灌注治療期間有哪些藥不建議吃？答：患膀胱腫瘤的患者以中老年患者居多，往往合并各種心腦血管疾病。因為灌注的藥物一般只存在膀胱內，很少進入血液，所以很少與其它口服或者靜脈用藥產生作用。用藥沒有絕對的禁忌。部分老年患者需要長期服用抗凝藥（阿司匹林或者波立維等），有可能引起持續(xù)的血尿。如果血尿肉眼可見，往往需要暫停膀胱灌注。高脂血癥的患者，長期服用的他汀類降脂藥物能誘導免疫細胞反應，對卡介苗的會產生一定的限制作用。但是是否能停藥，泌尿科醫(yī)生必須和心血管內科醫(yī)生共同商議，權衡利弊。?8、膀胱灌注之前能吃飯喝水么？答：灌注前吃飯喝水不會影響藥效。但灌注后需要憋尿1-2小時，讓藥物在膀胱內充分與膀胱接觸產生作用。所以灌注前喝水會在短時間內產生大量尿液，一方面會稀釋藥物濃度，一方面會過早產生強烈尿意，部分患者無法堅持到規(guī)定的時間就將藥物隨著尿液排出，影響藥效。?9、膀胱灌注之前需要吃抗生素么？吃了抗生素能進行膀胱灌注么？答：膀胱灌注需要經(jīng)過尿道插入導尿管，導尿過程醫(yī)生會遵循無菌操作原則。所以沒有必要在灌注前后服用抗生素。但如果因為各種感染性疾病需要使用抗生素并不會對化療藥物灌注產生不好的影響。但對于卡介苗灌注則不同，尤其是左氧氟沙星一類的藥物能對結核桿菌產生抑制作用，所以不建議在灌注前和灌注后的6個小時內服用。?10、膀胱灌注之前能做膀胱鏡么？膀胱灌注之后多久能做膀胱鏡檢查？答：膀胱鏡檢查作為一種有創(chuàng)傷性的操作，患者在術后往往會出現(xiàn)肉眼血尿，當出現(xiàn)肉眼血尿時我們建議暫停膀胱灌注。因此剛做完膀胱鏡檢查時不建議立刻進行膀胱灌注。相反，剛進行膀胱灌注，尤其是使用卡介苗后，膀胱內會發(fā)生嚴重的炎癥反應，使膀胱粘膜充血水腫，因而會影響醫(yī)生進行膀胱鏡檢查時對膀胱觀察的判斷。所以一般我會建議患者在膀胱灌注前1周進行膀胱鏡檢查。?11、膀胱灌注痛苦么？答：膀胱灌注需要留置導尿管，女性患者由于尿道短，痛苦較小；男性患者尿道長，置入導尿管過程中會產生明顯的不適。但是隨著灌注次數(shù)增多，患者的耐受能力會明顯變強。所以開始數(shù)次患者會有明顯的不適，后續(xù)會變得能夠接受。?12、膀胱灌注前的尿液檢查不正常，能進行膀胱灌注么？答：除非有嚴重的泌尿道感染，尿常規(guī)檢查出現(xiàn)大量白細胞，并伴有尿頻、尿急、尿痛這些癥狀，或者伴有肉眼可見的血尿，一般灌注前的尿液常規(guī)輕度異常并不影響膀胱灌注。?13、膀胱灌注時能用潤滑劑或者局麻藥減輕痛苦么？答：留置導尿管的潤滑凝膠會引起卡介苗藥物聚集，從而降低療效，因此不建議大量使用。而酸性的利多卡因會對卡介苗的活性產生不良影響，所以我們不常規(guī)在放置尿管過程中使用局部麻醉藥緩解疼痛。但如果患者對痛覺感受特別明顯，可以提前口服一次止痛藥物或者肛門內塞止痛栓劑。?14、膀胱灌注時需要改變體位么？（膀胱灌注過程中要平臥側臥么？）答：以往要求患者在膀胱灌注后每15分鐘變換一次體位（即平臥、俯臥、側臥），目的是為了讓膀胱每個壁都和藥物充分接觸。但目前根據(jù)研究的結果，這樣做并沒有提高患者的療效。每次膀胱內灌注的藥物僅有40到50ml，這足以讓膀胱各壁與藥物充分接觸，沒必要變換不同姿勢。?15、膀胱灌注后需要憋尿多久？憋尿時間越長療效越好么？為什么我和別人灌注后保留的時間不一樣？答：膀胱灌注藥物不同，需要保持（憋尿）的時間也不同?？ń槊缤ǔ＝ㄗh保留2個小時，而部分化療藥物則只需要1-2個小時（比如絲裂霉素需要2個小時，吉西他濱需要1個小時，表柔比星需要30分鐘-1個小時）。?16、藥物剛灌注到膀胱里就憋不住尿或者達不到醫(yī)生要求的時間怎么辦？答：藥物灌注后如果嘗試1-2次后仍無法憋住尿，藥物被立刻排出體外，可以嘗試灌注后不要立刻拔除導尿管，而是將導尿管夾閉，在保留合適的時間后，再排出藥物，拔除導尿管。如果仍無法耐受藥物刺激就必須更換灌注的藥物。如果仍然無法耐受，就只有選擇停止灌注，換用全身用藥的方法了。灌注的時間是保證灌注效果的主要保證，如果時間不足肯定會影響灌注的效果。所以如果達不到灌注時間，還是需要考慮更換灌注藥物。?17、膀胱灌注后需要吃抗生素么？答：膀胱灌注過程中，醫(yī)生會遵循無菌操作原則。所以一般灌注后不需要服用任何抗生素。如果灌注的是化療藥物，灌注前后相比，出現(xiàn)明顯尿頻、尿急、尿痛，并且通過多飲水、多排尿后48小時仍無法緩解，并有加重的趨勢，可以考慮到醫(yī)院查尿常規(guī)，如果提示感染，可使用口服抗生素治療。另外灌注BCG的患者，因藥物對膀胱粘膜產生強烈刺激，如出現(xiàn)上述不適，患者可以在灌注后6小時口服一次左氧氟沙星緩解癥狀。?18、膀胱灌注后多久能喝水進食？答：灌注后飲水進食的主要影響是產生大量尿液，引起患者尿意，有可能稀釋藥物的濃度和縮短藥物在膀胱內保留的時間。一般我們建議患者結合自己平時飲水后到排尿的間隔來確定灌注后的飲水飲食時間。多數(shù)患者會選擇臨近灌注結束30分鐘開始飲水。這樣一般不會對藥物灌注產生不良影響，另一方面，隨著灌注結束，飲水可以協(xié)助藥物隨著尿液快速排出體外，減少藥物對人體產生的毒副作用。?19、膀胱灌注后尿液能排在家里的衛(wèi)生間么？我家有老人、孕婦和孩子會有影響么？排出的尿液怎么變色了？需要處理么？手或者皮膚沾染上了灌注后的尿液要緊么？答：灌注的藥物一般都具有一定的毒性。因此，我們建議不管男性或是女性，都應采用坐式或蹲式排出灌注后第一次尿液，以防環(huán)境噴濺污染。對于普通化療藥物排入小便池后，可以通過反復沖洗馬桶三次即可。并盡量避免孕婦和兒童接觸到尿液。但是對于卡介苗的處理有一定的規(guī)范。我院在卡介苗灌注后，會交給患者含氯消毒片，患者將消毒片置入馬桶后，再將尿液排入馬桶，等待15-20分鐘后再將尿液沖走。這樣可以減少藥物對環(huán)境的污染。根據(jù)藥物種類不同，灌注藥物的顏色可以是紅色、藍色、黃色、無色透明液體等各種狀態(tài)。所以無需緊張，尿的顏色改變是正?，F(xiàn)象，一般排尿2-3次后尿色即恢復正常，不需要任何處理。但如果持續(xù)數(shù)日都是紅色尿液就要考慮灌注后血尿，這時需要來醫(yī)院就診。各種藥物都是具有一定的刺激性和毒性的，所以避免藥物與手、大腿、會陰或陰囊等部位的皮膚接觸。如果藥物沾染到了皮膚，可以用清水反復沖洗干凈后擦干即可。同時需要觀察沾染藥物的部位有無紅腫、瘙癢、皮疹等變化。一旦出現(xiàn)這些情況需要到醫(yī)院就診。?20、膀胱灌注后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、下腹（小肚子）疼痛怎么辦？答：這些癥狀是膀胱灌注后最常見的癥狀，并且目前沒有特效的預防措施。導致癥狀的主要原因是藥物對膀胱粘膜的刺激。也有部分病人是因為灌注過程中發(fā)生泌尿道感染。對于感染處理起來比較方便，直接使用抗生素治療1周即可。但對于藥物的刺激癥狀，可以采用止痛、解痙等藥物來治療。下腹部疼痛不適也可以采用局部熱敷來緩解癥狀。因為每個病人的癥狀和灌注藥物不同，所以針對每個病人需要采用不同的治療方式。建議咨詢您的醫(yī)生采用具有針對性的處理方式，或在留言區(qū)詳細咨詢。?21、膀胱灌注治療總的治療時間需要多久？答：一般低風險度的患者，術后即刻灌注一次就可以了。但多數(shù)醫(yī)生或者病人自己比較擔心腫瘤復發(fā)，會主動要求將治療時間延長到3-6個月。對于中度風險以上的病人，治療時間為1年。而對于惡性程度較高、面積大、腫瘤數(shù)量多的一些高危復發(fā)患者，最長灌注時間也可達到3年。但需要指出的是并非灌注持續(xù)時間越久越好。隨著灌注時間延長，化學性膀胱炎或者膀胱結核的發(fā)生率會明顯升高。而一旦出現(xiàn)這些并發(fā)癥后，目前還沒有特效的治療手段。?22、什么情況下需要停止膀胱灌注治療？答：除了醫(yī)生告知灌注治療結束，還有以下幾種情況，需要考慮中斷或終止灌注治療。（1）出現(xiàn)嚴重尿急和尿頻，尤其夜間尿頻，或者無法堅持到醫(yī)生要求的灌注時間（例如要求憋尿1小時，只能忍受15分鐘）；（2）無法用藥物治療緩解的尿痛；（3）明顯的肉眼血尿。
膀胱癌卡介苗（ＢＣＧ ）灌注怎么做？臨床上７５％的膀胱癌為非肌層浸潤性膀胱癌（ＮＭＩＢＣ），術后復發(fā)率高，單用ＴＵＲＢＴ（經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術）治療后１年內腫瘤復發(fā)高達４５％，６％～１７％的患者會出現(xiàn)腫瘤進展。膀胱灌注治療可以降低膀胱癌復發(fā)和進展的風險，其中ＢＣＧ尤其適合高危ＮＭＩＢＣ的治療，可以降低膀胱癌的復發(fā)率，并能減少其進展，ＢＣＧ對膀胱癌的治療作用是通過直接殺傷腫瘤細胞，或誘導體內非特異性免疫反應，引起ＴＨ１細胞介導的免疫應答，從而間接發(fā)揮抗腫瘤作用。BCG膀胱灌注方法：一般在手術后1～2周待受損組織恢復后進行。取120mg（2瓶），溶于40～50ml生理鹽水并充分搖勻，按外科導尿手術，將導尿管插入膀胱腔，將稀釋好的藥液，經(jīng)導尿管注入。注入后，病人不斷變換體位，如左側、右側、仰臥和俯臥，各約30分鐘，經(jīng)2小時后自行排除藥液。對高齡患者或體弱者卡介苗用量可減半(60mg/次)。BCG膀胱灌注方案推薦：1.誘導灌注：每周１次，共６次；2.維持灌注：目前尚無統(tǒng)一的標準，目前主要采用下列兩種方案。美國西南腫瘤協(xié)作組推薦，在誘導灌注后第３、６、１２、１８、２４、３０、３６個月時，進行維持灌注（即６＋３方案），每周１次，共３次。國內ＢＣＧ推薦，誘導灌注后每２周１次，共３次；之后每月１次，共１０次維持灌注，整個灌注時間為１年。中高危ＮＭＩＢＣ灌注ＢＣＧ均推薦標準劑量，ＢＣＧ劑量減低（１/３劑量）會影響療效，必要時每月1次再持續(xù)1～2年以鞏固療效。高風險非肌層浸潤性膀胱癌隨訪建議：聲明：本文部分內容來自公共網(wǎng)絡，全部內容已仔細核實，如有不當或侵權請聯(lián)系。中華腫瘤雜志２０１９年１月第４１卷第１期ＣｈｉｎＪＯｎｃｏｌ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１９，Ｖｏｌ．４１，Ｎｏ．１NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines?)https://www.nccnchina.org.cn/index治療用卡介苗說明書：https://db.yaozh.com/instruct/51115.html