上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 上海瑞金醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 尿失禁
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漏尿高頻方證及方證鏈 摘要：漏尿（小便失禁）屬中醫(yī)“遺溺”范疇，病機(jī)以膀胱失約、固攝無(wú)權(quán)為核心，涉及腎、脾、肝、肺多臟功能失調(diào)。本文系統(tǒng)歸納漏尿六大核心證型（腎氣不固、脾肺氣虛、濕熱下注、下焦瘀阻、肝郁氣滯、陰陽(yáng)兩虛），結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》理論，詳述各證型主癥、治法、經(jīng)典方劑及方證鏈動(dòng)態(tài)演變規(guī)律，并針對(duì)每證提供6項(xiàng)精準(zhǔn)加減法與劑量規(guī)范，為臨床精準(zhǔn)施治提供參考。一、腎氣不固證1.主癥表現(xiàn)小便清長(zhǎng)頻數(shù)，夜尿≥3次，腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉弱。2.病機(jī)分析腎陽(yáng)不足，命門火衰，膀胱氣化無(wú)權(quán)，固攝失司。3.治法溫補(bǔ)腎陽(yáng)，固脬止遺。4.處方用藥金匱腎氣丸合桑螵蛸散（《金匱要略》、《本草衍義》）組成：熟地黃24g、山藥12g、山茱萸12g、茯苓9g、澤瀉9g、牡丹皮9g、桂枝3g、附子3g（先煎）、桑螵蛸12g、龍骨15g（先煎）、遠(yuǎn)志6g、石菖蒲6g。5.加減法①夜尿頻多：加益智仁12g、覆盆子15g（溫腎縮尿）②遺精早泄：加金櫻子15g、芡實(shí)30g（固精止遺）③下肢浮腫：加牛膝12g、車前子15g（包煎）（利水消腫）④五更泄瀉：加補(bǔ)骨脂12g、肉豆蔻6g（溫脾止瀉）⑤喘息氣短：加蛤蚧1對(duì)（研沖）、核桃仁15g（納氣歸元）⑥寒濕腰痛：加杜仲12g、續(xù)斷15g（強(qiáng)腰固腎）6.方證鏈（1）陰陽(yáng)兩虛證轉(zhuǎn)化條件：久病及陰，癥見(jiàn)潮熱盜汗、舌紅少苔處方：二仙湯合縮泉丸（《中醫(yī)方劑臨床手冊(cè)》）組成：仙茅9g、淫羊藿15g、巴戟天12g、知母9g、黃柏6g、烏藥9g、益智仁12g（2）脾腎陽(yáng)虛證轉(zhuǎn)化條件：腎虛及脾，癥見(jiàn)腹脹便溏、完谷不化。處方：四神丸合附子理中湯（《內(nèi)科摘要》）組成：補(bǔ)骨脂12g、肉豆蔻6g、吳茱萸3g、五味子6g、附子6g（先煎）、干姜9g、白術(shù)12g二、脾肺氣虛證1.主癥表現(xiàn)咳嗽、噴嚏時(shí)漏尿，氣短乏力，小腹墜脹，舌淡胖有齒痕，脈虛無(wú)力。2.病機(jī)分析脾虛中氣下陷，肺虛治節(jié)失司，膀胱失約。3.治法補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷。4.處方用藥補(bǔ)中益氣湯合鞏堤丸（《脾胃論》、《景岳全書》）組成：黃芪30g、白術(shù)12g、陳皮6g、升麻6g、柴胡6g、人參9g、炙甘草6g、熟地黃15g、菟絲子12g、益智仁9g、茯苓12g、五味子6g。5.加減法①小腹墜脹甚：加枳殼12g、大腹皮9g（行氣舉陷）②白帶清稀：加芡實(shí)30g、白果9g（固澀止帶）③食欲不振：加砂仁6g（后下）、焦三仙各9g（醒脾開(kāi)胃）④慢性咳嗽：加紫菀12g、款冬花9g（潤(rùn)肺止咳）⑤心悸失眠：加龍眼肉15g、酸棗仁15g（養(yǎng)心安神）⑥術(shù)后尿失禁：加馬錢子粉0.2g（沖服）、地龍9g（通絡(luò)復(fù)能）6.方證鏈（1）氣陰兩虛證轉(zhuǎn)化條件：久病耗氣傷陰，癥見(jiàn)口干便秘、舌紅少津。處方：升陷湯合生脈散（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）組成：黃芪30g、知母9g、柴胡6g、桔梗6g、升麻3g、人參9g、麥冬12g、五味子6g（2）濕熱下注證轉(zhuǎn)化條件：過(guò)用溫補(bǔ)化熱，癥見(jiàn)尿黃灼熱、苔黃膩。處方：程氏萆薢分清飲（《醫(yī)學(xué)心悟》）組成：萆薢15g、黃柏9g、石菖蒲9g、茯苓12g、白術(shù)9g、蓮子心3g、丹參12g三、濕熱下注證1.主癥表現(xiàn)尿急失禁，尿道灼熱，小便黃赤，口苦黏膩，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。2.病機(jī)分析濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，氣化失司，約束無(wú)權(quán)。3.治法清熱利濕，通淋固脬。4.處方用藥八正散合縮泉丸（《太平惠民和劑局方》）組成：瞿麥12g、萹蓄15g、車前子15g（包煎）、滑石18g（包煎）、梔子9g、甘草梢6g、木通6g、大黃6g（后下）、烏藥9g、益智仁12g。5.加減法①尿路結(jié)石：加金錢草30g、海金沙15g（包煎）（通淋排石）②前列腺肥大：加虎杖15g、王不留行12g（化瘀散結(jié)）③外陰濕疹：加苦參9g、地膚子15g（燥濕止癢）④血尿明顯：加白茅根30g、小薊15g（涼血止血）⑤大便秘結(jié)：加芒硝6g（沖服）、枳實(shí)12g（通腑泄熱）⑥濕熱傷陰：加生地18g、知母9g（養(yǎng)陰清熱）6.方證鏈（1）陰虛濕熱證轉(zhuǎn)化條件：濕熱久羈傷陰，癥見(jiàn)五心煩熱、舌紅少苔。處方：知柏地黃丸合豬苓湯（《醫(yī)宗金鑒》）組成：知母9g、黃柏6g、熟地黃24g、山藥12g、豬苓9g、茯苓9g、澤瀉9g（2）瘀熱互結(jié)證轉(zhuǎn)化條件：濕熱煉液成瘀，癥見(jiàn)小腹刺痛、舌紫暗。處方：桃核承氣湯合四妙丸（《傷寒論》）組成：桃仁12g、大黃12g、桂枝6g、芒硝6g（沖服）、蒼術(shù)12g、黃柏9g、牛膝15g四、下焦瘀阻證1.主癥表現(xiàn)漏尿伴小腹刺痛，排尿不暢，舌紫暗有瘀斑，脈澀。2.病機(jī)分析瘀血阻滯，膀胱氣化失司，開(kāi)闔失常。3.治法活血化瘀，通利州都。4.處方用藥少腹逐瘀湯合代抵擋丸（《醫(yī)林改錯(cuò)》）組成：小茴香6g、干姜3g、延胡索9g、沒(méi)藥6g、當(dāng)歸12g、川芎9g、肉桂3g、赤芍12g、大黃9g（后下）、虻蟲3g（研沖）、水蛭3g（研沖）、桃仁12g。5.加減法①術(shù)后尿瘺：加穿山甲3g（研沖）、地龍9g（通絡(luò)愈瘺）②前列腺癌放療后：加白花蛇舌草30g、半枝蓮15g（解毒抗癌）③盆底肌松弛：加黃芪60g、升麻6g（益氣升提）④神經(jīng)損傷：加馬錢子粉0.3g（沖服）、全蝎3g（研沖）（通絡(luò)復(fù)痿）⑤瘀久化熱：加牡丹皮12g、赤芍15g（涼血化瘀）⑥疼痛劇烈：加乳香6g、三七粉3g（沖服）（活血定痛）6.方證鏈（1）氣虛血瘀證轉(zhuǎn)化條件久病耗氣，癥見(jiàn)氣短乏力、舌淡紫。處方：補(bǔ)陽(yáng)還五湯合縮泉丸（（醫(yī)林改錯(cuò)》）組成：黃芪120g、當(dāng)歸尾6g、赤芍6g、地龍3g、川芎3g、益智仁12g、烏藥9g（2）寒凝血瘀證轉(zhuǎn)化條件：血瘀兼寒，癥見(jiàn)冷痛徹骨、畏寒肢冷。處方：溫經(jīng)湯合失笑散（《金匱要略》）組成：吳茱萸9g、當(dāng)歸12g、川芎6g、桂枝9g、五靈脂9g（包煎）、蒲黃9g（包煎）五、肝郁氣滯證1.主癥表現(xiàn)情緒波動(dòng)時(shí)漏尿，胸脅脹滿，急躁易怒，舌紅苔薄黃，脈弦。2.病機(jī)分析肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，膀胱開(kāi)闔失司。3.治法疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)。4.處方用藥逍遙散合縮泉丸（《太平惠民和劑局方》）組成：柴胡12g、當(dāng)歸9g、白芍15g、白術(shù)12g、茯苓15g、薄荷6g（后下）、烏藥9g、益智仁12g、甘草6g。5.加減法①乳房脹痛：加青皮9g、橘核12g（疏肝散結(jié)）②梅核氣：加半夏9g、厚樸9g（化痰利咽）③失眠多夢(mèng)：加合歡皮15g、夜交藤30g（解郁安神）④更年期癥候：加女貞子15g、旱蓮草15g（滋腎平肝）⑤氣郁化火：加牡丹皮9g、梔子9g（清熱瀉火）⑥伴子宮脫垂：加枳殼30g、升麻6g（行氣舉陷）6.方證鏈（1）肝郁脾虛證轉(zhuǎn)化條件：肝病傳脾，癥見(jiàn)納呆便溏、倦怠乏力。處方：痛瀉要方合四君子湯（《丹溪心法》）組成：白術(shù)15g、白芍15g、陳皮6g、防風(fēng)6g、人參9g、茯苓12g、炙甘草6g（2）肝腎陰虛證轉(zhuǎn)化條件：郁火傷陰，癥見(jiàn)眩暈耳鳴、腰膝酸軟。處方：一貫煎合二至丸（《柳州醫(yī)話》）組成：北沙參15g、麥冬12g、當(dāng)歸9g、生地黃18g、女貞子15g、旱蓮草15g六、陰陽(yáng)兩虛證1.主癥表現(xiàn)漏尿遷延不愈，畏寒肢冷而手足心熱，舌淡胖有裂紋，脈細(xì)弱。2.病機(jī)分析陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，膀胱失于溫煦濡養(yǎng)。3.治法陰陽(yáng)雙補(bǔ)，固脬止遺。4.處方用藥龜鹿二仙膠合金匱腎氣丸（《醫(yī)便》《金匱要略》）組成：鹿角膠9g（烊化）、龜板膠9g（烊化）、人參15g、枸杞子15g、熟地黃24g、山藥12g、山茱萸12g、茯苓9g、澤瀉9g、牡丹皮9g、桂枝3g、附子3g（先煎）。5.加減法①潮熱盜汗：加鱉甲15g（先煎）、地骨皮12g（清退虛熱）②夜尿頻多：加桑螵蛸12g、覆盆子15g（補(bǔ)腎縮尿）③下肢浮腫：加牛膝12g、車前子15g（包煎）（利水消腫）④心悸怔忡：加紫石英15g（先煎）、磁石30g（先煎）（鎮(zhèn)心安神）⑤大便干結(jié)：加肉蓯蓉15g、鎖陽(yáng)12g（潤(rùn)腸通便）⑥腰脊冷痛：加杜仲12g、續(xù)斷15g（強(qiáng)筋壯骨）6.方證鏈（1）元?dú)馑∽C轉(zhuǎn)化條件：久病重病，癥見(jiàn)氣息微弱、脈微欲絕。處方：參附龍牡救逆湯（《中醫(yī)急癥學(xué)》）組成：人參30g、附子15g（先煎）、龍骨30g（先煎）、牡蠣30g（先煎）（2）精血虧竭證轉(zhuǎn)化條件：髓?？仗?，癥見(jiàn)癡呆健忘、肢體萎廢。處方：左歸丸合河車大造丸（《景岳全書》）組成：熟地黃24g、山藥12g、枸杞子12g、山茱萸12g、川牛膝9g、紫河車粉3g（沖服）結(jié)語(yǔ)漏尿治療需遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則：1.急性期：濕熱證速清利（八正散）氣滯證重疏肝（逍遙散）瘀阻證急通絡(luò)（少腹逐瘀湯）2.緩解期：脾腎陽(yáng)虛溫補(bǔ)固本（金匱腎氣丸）陰陽(yáng)兩虛平調(diào)陰陽(yáng)（龜鹿二仙膠）3.特殊人群：產(chǎn)后尿失禁：補(bǔ)中益氣湯+盆底肌訓(xùn)練前列腺術(shù)后：補(bǔ)陽(yáng)還五湯+生物反饋治療現(xiàn)代臨床可結(jié)合：電針療法：取穴關(guān)元、中極、會(huì)陽(yáng)（調(diào)節(jié)膀胱功能）生物反饋：增強(qiáng)盆底肌收縮力藥理學(xué)：M受體激動(dòng)劑（溴吡斯的明）與中藥協(xié)同
寶寶做尿動(dòng)力學(xué)檢查需要注意什么呢？“今天帶經(jīng)常尿頻的寶寶去看泌尿外科門診，醫(yī)生建議做一個(gè)尿?動(dòng)力學(xué)檢查，這個(gè)檢查的名字從來(lái)沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)，檢查應(yīng)該怎么做呢？?寶寶會(huì)疼嗎？需要注意什么呢？?”上面這個(gè)情景是泌尿外科門診工作中常見(jiàn)的情況，有很多患兒因?為尿頻、尿急、尿床，或者小內(nèi)褲白天總是濕的而就診，醫(yī)生在了解?病情后，常常建議患兒做尿動(dòng)力學(xué)檢查，那么什么是尿動(dòng)力學(xué)檢查?呢？檢查過(guò)程中有哪些注意事項(xiàng)呢？今天就和大家一起聊一聊。一、什么是尿動(dòng)力學(xué)檢查？尿動(dòng)力學(xué)檢查是指用尿動(dòng)力學(xué)的方法研究嬰幼兒、兒童和青少年?尿液產(chǎn)生、輸送、儲(chǔ)存和排空的生理及病理過(guò)程，是了解患兒膀胱和?尿道功能的一項(xiàng)重要檢查手段，為臨床診斷和治療各種排尿異常提供?參考。二、尿動(dòng)力學(xué)檢查的方法是什么呢？尿動(dòng)力學(xué)檢查屬于一種侵入性檢查，要經(jīng)尿道在膀胱內(nèi)置入尿動(dòng)力測(cè)壓管，再經(jīng)肛門往直腸里置入直腸測(cè)壓管，同時(shí)在肛周兩側(cè)及大?腿前側(cè)各貼一枚體表電極片。在檢查過(guò)程中，經(jīng)尿動(dòng)力測(cè)壓管向膀胱?里緩慢注入生理鹽水，造成膀胱充盈狀態(tài)。根據(jù)患兒年齡及感受，灌?注到一定容量，讓患兒排尿。檢查過(guò)程中全程記錄膀胱和直腸內(nèi)壓力?變化，以及排尿流速等參數(shù)。?三、尿動(dòng)力學(xué)檢查適應(yīng)癥？1.不明原因的各種排尿異常：尿頻、尿急、尿失禁、尿潴留、遺尿?等；2.神經(jīng)源性膀胱功能障礙（脊柱裂、脊膜膨出或脊髓脊膜膨出、脊?髓縱裂、脊髓栓系綜合征）；3.肛門直腸畸形；4.繼發(fā)性膀胱輸尿管反流；5.腎和輸尿管積水，影像學(xué)懷疑下尿路梗阻者；6.進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿（CIC）的患兒定期復(fù)查；四、3?歲以下的患兒哭鬧不止，能進(jìn)行檢查嗎？3?歲以下的患兒由于心理、陌生環(huán)境造成的恐懼，在檢查過(guò)程中?出現(xiàn)不配合、哭鬧、躁動(dòng)的情況，這在一定程度上會(huì)增加檢查困難，?影響檢查結(jié)果，因此，在置入尿道及肛門中的測(cè)壓管后，需要根據(jù)患?兒的體重，口服水合氯醛合劑鎮(zhèn)靜劑，待患兒完全睡著、安靜后進(jìn)行?檢查。五、什么情況不適合做尿動(dòng)力學(xué)檢查呢？處于泌尿系感染急性期的患兒和月經(jīng)期的大女孩不能進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，避免檢查后加重感染，或?因月經(jīng)造成檢查結(jié)果不準(zhǔn)確等。六、那么，在小兒尿動(dòng)力學(xué)檢查前都?應(yīng)該注意什么呢？1.檢查前，家長(zhǎng)仔細(xì)閱讀預(yù)約單，了解檢查方法；家長(zhǎng)提供患兒相關(guān)病史資料；2.家長(zhǎng)帶患兒熟悉尿動(dòng)力檢查室環(huán)境，適當(dāng)講解尿動(dòng)力學(xué)檢查方法，?消除患兒緊張情緒，減少恐懼感?；3.檢查前?3?天停用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等影響膀胱活動(dòng)性藥物。但口服?預(yù)防量抗生素的患兒不停藥；另外，若為長(zhǎng)期口服?M?受體阻滯劑的復(fù)查患兒也不停藥。；4.腸道準(zhǔn)備，檢查前一天晚上與檢查開(kāi)始?2?小時(shí)前用開(kāi)塞露排大便，?藥液擠入腸道后保留?1-3?分鐘后再排便；長(zhǎng)期便秘者可增加一次?排便次數(shù)；檢查前一天進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；5.根據(jù)不同年齡兒童，檢查前?1?小時(shí)多飲水，并適度憋尿。七、檢查中患兒情緒緊張，應(yīng)該怎么辦呢？1.與患兒親切交談，鼓勵(lì)?患兒勇敢堅(jiān)持，對(duì)患兒?的忍耐給予贊揚(yáng)；避免?因不配合而使用粗暴??語(yǔ)言；充分保護(hù)青春期?患兒的隱私；2.可借助看書、觀看視頻、動(dòng)畫片等方式，分散患兒注意力，消除?緊張情緒，使結(jié)果更精準(zhǔn)；?3.檢查過(guò)程中保持安靜、放松，減少咳嗽、說(shuō)話、屏氣等增加腹壓?的動(dòng)作及肛門、會(huì)陰部肌肉的收縮，同時(shí)患兒隨時(shí)描述檢查中的?感受，密切配合醫(yī)生；八、檢查后有哪些注意事項(xiàng)？患兒排尿痛，是正常?現(xiàn)象嗎？1.檢查結(jié)束后用溫水擦凈患兒身上的消毒??液和尿液，為患兒穿好衣褲，協(xié)助患兒下?床；給予鼓勵(lì)與支持。2.患兒檢查后若出現(xiàn)尿痛、尿急、排?尿困難及輕微血尿，這是由于檢查?導(dǎo)管刺激尿道黏膜，造成尿道黏膜?的微小創(chuàng)傷所致，為正?，F(xiàn)象，鼓勵(lì)患兒多飲水，以增加尿量，稀釋尿液，一般?2?天內(nèi)即可消失。3.有泌尿系感染病史或者膀胱輸尿管反流等患兒，檢查后遵醫(yī)囑口服抗生素。4.檢查?24?小時(shí)后若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、尿液混濁、?尿液有異味或全身不適等，需要考慮泌尿系感染的可能，這種情?況下應(yīng)該及時(shí)門急診就診，以免延誤病情。