海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

簡(jiǎn)稱(chēng): 上海長(zhǎng)海醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

推薦專(zhuān)家

疾?。? 軟組織腫瘤
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軟組織腫瘤科普知識(shí) 查看全部

什么樣的軟組織?瘤可以不?化療？不是所有的軟組織?瘤患者都需要接受化療?；熢谲浗M織?瘤治療中的作?是?度個(gè)體化的，是否使?取決于多種因素的綜合評(píng)估。1.????軟組織?瘤的異質(zhì)性極?：????軟組織?瘤不是?個(gè)單?的疾病，?是?個(gè)包含超過(guò)50種不同亞型的?家族（如脂肪?瘤、平滑肌?瘤、滑膜?瘤、未分化多形性?瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、橫紋肌?瘤等）。???不同亞型的?物學(xué)?為、侵襲性、對(duì)治療（包括化療）的反應(yīng)性、轉(zhuǎn)移潛能和預(yù)后差異巨?。?2.????化療主要?于??險(xiǎn)情況：????級(jí)別腫瘤：組織學(xué)分級(jí)（通常分為1-3級(jí)，或低級(jí)別/?級(jí)別）是判斷腫瘤侵襲性的關(guān)鍵指標(biāo)。?級(jí)別（2級(jí)或3級(jí)）?瘤更容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，化療在這些情況下更常被考慮，尤其是當(dāng)存在其他危險(xiǎn)因素時(shí)。???腫瘤較?：通常指直徑?于5厘?的腫瘤，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移?險(xiǎn)更?。???位置深在：位于?體深部（如腹腔內(nèi)、腹膜后、四肢深部肌層）的腫瘤?淺表腫瘤預(yù)后更差。????術(shù)?法完全切除（切緣陽(yáng)性或預(yù)計(jì)切緣陽(yáng)性）：如果?術(shù)?法達(dá)到?泛陰性切緣（即腫瘤周?chē)?夠正常組織包裹），局部復(fù)發(fā)?險(xiǎn)?，可能需要輔助治療（放療+/-化療）來(lái)降低?險(xiǎn)。???存在轉(zhuǎn)移：對(duì)于已經(jīng)發(fā)?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（最常?是肺轉(zhuǎn)移）的晚期患者，化療（有時(shí)聯(lián)合靶向或免疫治療）是主要的全?治療?段，旨在控制疾病、延??存期和改善?活質(zhì)量。但這屬于姑息性??根治性治療。???特定的?侵襲性亞型：某些亞型本?惡性度?、轉(zhuǎn)移早（例如某些類(lèi)型的橫紋肌?瘤、尤??瘤樣腫瘤、某些未分化?瘤等），即使腫瘤不?，也常常需要積極的化療作為綜合治療的?部分。?3.????低?險(xiǎn)軟組織?瘤通常不需要化療：????低級(jí)別腫瘤：??相對(duì)緩慢，轉(zhuǎn)移?險(xiǎn)很低（通常<10%）。???腫瘤較?且位置表淺：復(fù)發(fā)?險(xiǎn)低。???可完全切除且切緣?夠?qū)挘?術(shù)本?就能提供很好的局部控制和治愈機(jī)會(huì)。???對(duì)化療不敏感的亞型：某些亞型對(duì)現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)化療?案反應(yīng)率很低（例如分化良好的脂肪?瘤、腺泡狀軟組織?瘤等），在這種情況下，即使腫瘤較?或級(jí)別較?，化療帶來(lái)的?存獲益也可能?常有限，甚?得不償失（考慮化療的毒副作?）。醫(yī)?會(huì)權(quán)衡利弊。4.???化療的決策過(guò)程：???是否使?化療是?個(gè)復(fù)雜的臨床決策，需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同討論（包括外科醫(yī)?、腫瘤內(nèi)科醫(yī)?、放射腫瘤科醫(yī)?、病理科醫(yī)?、影像科醫(yī)?等）。???核?依據(jù)：詳細(xì)的病理診斷（明確亞型和分級(jí)）、影像學(xué)評(píng)估（腫瘤??、位置、深度、與重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系、有?轉(zhuǎn)移）、?術(shù)情況（是否完全切除、切緣狀態(tài)）、患者的年齡、整體健康狀況和意愿。???權(quán)衡利弊：醫(yī)?會(huì)仔細(xì)評(píng)估化療可能帶來(lái)的?存獲益（通?；?型臨床研究數(shù)據(jù)，?盾的是?瘤通常缺乏?型數(shù)據(jù)?持）與化療本?可能帶來(lái)的毒副作?（如?髓抑制、惡?嘔吐、脫發(fā)、疲勞、感染?險(xiǎn)增加、器官毒性等）以及患者的?活質(zhì)量。
論軟組織肉瘤手術(shù)治療作者：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科專(zhuān)家鄭必強(qiáng)軟組織肉瘤是一類(lèi)惡性程度高，容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的罕見(jiàn)惡性腫瘤。盡管目前軟組織肉瘤內(nèi)科治療取得一定進(jìn)步，軟組織肉瘤的根治主要依賴(lài)外科手術(shù)，也就是說(shuō)，對(duì)于能手術(shù)根治的早中期軟組織肉瘤，手術(shù)是其主要治療手段。千萬(wàn)別錯(cuò)過(guò)機(jī)會(huì)。對(duì)于這樣一類(lèi)罕見(jiàn)腫瘤，往往有治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生并不多，在外科手術(shù)切除方面談以下經(jīng)驗(yàn)，希望對(duì)廣大讀者有益。1.???第一次手術(shù)治療重要性。第一次手術(shù)非常重要，若第一次手術(shù)不當(dāng)，術(shù)中切破腫瘤，腫瘤就會(huì)到處播散，整個(gè)切口內(nèi)到處都是腫瘤細(xì)胞，這就是導(dǎo)致反復(fù)復(fù)發(fā)、反復(fù)手術(shù)的一個(gè)重要原因。第一次手術(shù)不當(dāng)情形見(jiàn)于：1.無(wú)良惡性病理提示下直接手術(shù)，并做大范圍修復(fù)，這會(huì)增加下一次擴(kuò)大手術(shù)難度和增加復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，特別是沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，切破腫瘤，導(dǎo)致腫瘤播散；2.切除標(biāo)本不化驗(yàn)；3.缺乏影像學(xué)資料。?2.???切除方式重要性肉瘤惡性程度高，其肉瘤細(xì)胞有向周?chē)＝M織侵犯侵襲能力，包膜都是假包膜（包膜上有瘤細(xì)胞），若僅僅在包膜外切除，復(fù)發(fā)率較高，但是，倘若在阻止其生長(zhǎng)的正常組織外切除（屏障外科切除術(shù)），無(wú)疑切除效果最好。舉例：有一個(gè)生長(zhǎng)在大腿肌肉內(nèi)未分化肉瘤患者，當(dāng)?shù)禺?dāng)良性從肌肉內(nèi)切除，術(shù)中出血1000多毫升，還術(shù)中輸血；三個(gè)月后就復(fù)發(fā)，我們給他行屏障切除術(shù)，把肉瘤當(dāng)做花生仁，周?chē)∪猱?dāng)做阻礙肉瘤生長(zhǎng)的花生殼，手術(shù)直接整塊切除整個(gè)花生，保持花生殼不破（術(shù)中手術(shù)刀碰不到肉瘤組織），把肌肉連同肌肉內(nèi)肉瘤整塊切除，術(shù)中無(wú)需輸血，4年都未見(jiàn)復(fù)發(fā)，可見(jiàn)切除方式重要性。3.???對(duì)疾病認(rèn)識(shí)重要性軟組織肉瘤亞型繁多，不同類(lèi)型發(fā)病機(jī)制不一樣，其治療趨勢(shì)走向單病種個(gè)性化治療，除手術(shù)之外，還需要化療、放療、靶向和免疫治療輔助，可以靈活組合應(yīng)用。
去年將改變?nèi)饬雠R床實(shí)踐的醫(yī)學(xué)進(jìn)展摘要：背景：2023年和2024年，軟組織肉瘤領(lǐng)域發(fā)表了大量新研究，這些研究體現(xiàn)了肉瘤在組織學(xué)類(lèi)型、解剖位置、治療方式和生物學(xué)行為方面的巨大異質(zhì)性?；颊吲c方法：本文總結(jié)了我們認(rèn)為該領(lǐng)域最重要的七篇出版物，這些文獻(xiàn)將對(duì)患者的外科治療實(shí)踐和未來(lái)治療策略產(chǎn)生影響。結(jié)果：過(guò)去一年，一項(xiàng)大型澳大利亞研究讓我們對(duì)肉瘤患者的遺傳背景有了更深入的了解，這將對(duì)未來(lái)患者的咨詢(xún)和篩查產(chǎn)生影響。此外，在STRASS-STREXIT聯(lián)合研究中，放療在腹膜后脂肪肉瘤治療中的作用更加明確?，F(xiàn)在，肢體肉瘤的放療也可以采用為期3周的超分割方式進(jìn)行，這對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)重大改進(jìn)。此外，有更多證據(jù)表明，在大樣本治療中心治療腹膜后肉瘤患者的預(yù)后更好。具有里程碑意義的全身治療研究包括nirogacestat治療韌帶樣瘤的陽(yáng)性試驗(yàn)，該試驗(yàn)最終將韌帶樣瘤的治療模式從手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槿碇委?。最近兩?xiàng)3期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果還顯示：1）與單用阿霉素相比，阿霉素聯(lián)合曲貝替定顯著提高了平滑肌肉瘤患者的無(wú)進(jìn)展生存期；2）新輔助帕博利珠單抗聯(lián)合放療，隨后進(jìn)行1年的輔助帕博利珠單抗治療，顯著提高了原發(fā)性局限性未分化多形性肉瘤/黏液纖維肉瘤或肢體或軀干部位去分化/多形性脂肪肉瘤患者的無(wú)病生存期。結(jié)論：過(guò)去一年的關(guān)鍵文獻(xiàn)表明，軟組織肉瘤的治療在不斷改進(jìn)，因?yàn)橛懈嗟臄?shù)據(jù)可指導(dǎo)我們確定最佳治療策略。?軟組織肉瘤（STS）是一組異質(zhì)性的惡性腫瘤，起源于間充質(zhì)組織，包括肌肉、脂肪、神經(jīng)和血管。這些腫瘤約占所有成人惡性腫瘤的1%，在組織學(xué)類(lèi)型、解剖位置和臨床行為方面表現(xiàn)出顯著差異。盡管手術(shù)技術(shù)、放射治療和全身治療取得了進(jìn)展，但STS患者的預(yù)后仍然相對(duì)較差，特別是對(duì)于那些惡性程度高、腫瘤體積大或發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者。手術(shù)仍然是局限性STS治療的基石，但目前的標(biāo)準(zhǔn)治療通常采用多學(xué)科綜合治療方法，將手術(shù)與放療相結(jié)合，在某些情況下還會(huì)結(jié)合化療。軟組織肉瘤的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多種因素，包括遺傳、環(huán)境以及可能的表觀(guān)遺傳因素。分子研究已經(jīng)確定了幾種與這些腫瘤發(fā)生和進(jìn)展相關(guān)的復(fù)發(fā)性基因改變和異常信號(hào)通路。?在這篇綜述中，我們描述了過(guò)去一年中對(duì)局限性軟組織腫瘤臨床實(shí)踐影響最大的七篇論文，以及對(duì)軟組織肉瘤生物學(xué)的新認(rèn)識(shí)。我們將討論導(dǎo)致肉瘤發(fā)生的最新分子發(fā)現(xiàn)的意義，探討局限性腹膜后肉瘤和肢體肉瘤最佳治療方法的新見(jiàn)解，討論使用一種名為nirogacestat的新藥治療局限性韌帶樣瘤的模式轉(zhuǎn)變，并報(bào)告兩項(xiàng)針對(duì)晚期平滑肌肉瘤患者以及局限性未分化多形性肉瘤/黏液纖維肉瘤或去分化/多形性脂肪肉瘤患者的3期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果。端粒和有絲分裂功能的遺傳性缺陷選擇性地增加肉瘤易感性?這項(xiàng)澳大利亞研究通過(guò)對(duì)1644名散發(fā)性肉瘤患者和3205名健康對(duì)照者進(jìn)行生殖系全基因組測(cè)序（WGS），探究了肉瘤的遺傳易感性。該研究的目的是識(shí)別肉瘤特有的遺傳通路。首次癌癥診斷的中位年齡為47歲，首次肉瘤診斷的中位年齡為49歲。肉瘤患者中多原發(fā)性癌癥很常見(jiàn)（占所有患者的12.8%），最常見(jiàn)的是乳腺癌、黑色素瘤、結(jié)締組織腫瘤、非黑色素瘤皮膚癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌和甲狀腺癌。有趣的是，該研究中超過(guò)20%的肉瘤患者符合已知遺傳性疾病的標(biāo)準(zhǔn)，如李-佛美尼綜合征（Li–Fraumenisyndrome，LFS）、遺傳性乳腺癌和卵巢癌（hereditarybreastandovariancancer，HBOC）以及家族性黑色素瘤。這表明看似散發(fā)性的肉瘤有著明確的遺傳基礎(chǔ)。在研究人群中，WGS在幾個(gè)關(guān)鍵基因中鑒定出了致病性變異，包括ATM、TP53、NF1、BRCA2、SDHC、CHEK2、MSH6、PALB2和LZTR1。這些致病性變異的攜帶者首次癌癥診斷時(shí)年齡更小，并且更有可能發(fā)生多原發(fā)性癌癥。進(jìn)一步的分析揭示了肉瘤易感性風(fēng)險(xiǎn)背后的特定通路改變，特別是與有絲分裂和端粒功能相關(guān)的通路。參與有絲分裂功能的中心體相關(guān)基因的變異與惡性外周神經(jīng)鞘瘤（MPNST）和胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）有關(guān)。此外，對(duì)端粒維持至關(guān)重要的庇護(hù)蛋白復(fù)合體缺陷與肉瘤、黑色素瘤和甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。這項(xiàng)研究的發(fā)現(xiàn)為肉瘤易感性的遺傳機(jī)制提供了新的見(jiàn)解，為改進(jìn)遺傳篩查和靶向治療鋪平了道路。它將用于未來(lái)的研究，以探索這些遺傳通路，并開(kāi)發(fā)干預(yù)措施來(lái)降低遺傳易感人群的肉瘤風(fēng)險(xiǎn)。軟組織肉瘤患者的3周大分割術(shù)前放療（HYPORT-STS）：一項(xiàng)單中心、開(kāi)放標(biāo)簽、單臂2期試驗(yàn)（NCT03819985）?這項(xiàng)在MD安德森癌癥中心進(jìn)行的2期試驗(yàn)評(píng)估了肢體或淺表軀干的軟組織肉瘤是否可以采用比傳統(tǒng)方案更短療程的放療。軟組織肉瘤的傳統(tǒng)術(shù)前放療方案是在5周內(nèi)分25次給予50Gy的劑量，雖然能實(shí)現(xiàn)良好的局部控制，但約35%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的傷口并發(fā)癥。本研究旨在評(píng)估一種更短的大分割放療方案的安全性和可行性，該方案可能對(duì)患者更方便。主要終點(diǎn)是術(shù)后120天內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重傷口并發(fā)癥，其定義包括需要二次手術(shù)、因傷口治療再次入院以及其他侵入性傷口治療等多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。使用貝葉斯單臂、時(shí)間事件停止規(guī)則模擬器監(jiān)測(cè)安全性，將嚴(yán)重傷口并發(fā)癥發(fā)生率與35%的歷史發(fā)生率進(jìn)行比較。2018年12月18日至2021年1月6日，共招募了120名患者并接受了大分割放療。停止規(guī)則計(jì)算從未表明該試驗(yàn)應(yīng)因安全問(wèn)題提前停止。術(shù)后中位隨訪(fǎng)期為24個(gè)月。120名患者中，37名（31%，95%置信區(qū)間[CI]：24-40）在術(shù)后中位37天出現(xiàn)嚴(yán)重傷口并發(fā)癥。在放療期間或完成放療后4周內(nèi)未觀(guān)察到3級(jí)或更嚴(yán)重的急性放射毒性?；谶@些結(jié)果，發(fā)現(xiàn)3周大分割術(shù)前放療方案是可行的，且嚴(yán)重傷口并發(fā)癥發(fā)生率未顯著超過(guò)歷史水平。該方案可能為軟組織肉瘤患者提供更方便的治療選擇，在保持安全性和有效性方面與傳統(tǒng)的5周方案相似。縮短肢體或軀干肉瘤患者新輔助放療療程的想法越來(lái)越受到關(guān)注，在不久的將來(lái)，更短的療程很可能成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。Doremy試驗(yàn)表明，對(duì)于放療敏感的組織學(xué)類(lèi)型（黏液樣脂肪肉瘤），采用傳統(tǒng)分割方式給予較低的總放療劑量就足以實(shí)現(xiàn)良好的局部控制。此外，波蘭的研究小組表明，5×5Gy的療程是可行的，也能達(dá)到良好的局部控制率。更多的試驗(yàn)正在進(jìn)行中，以進(jìn)一步證明25天或更長(zhǎng)時(shí)間的長(zhǎng)療程放療可能并非必要，有時(shí)更短的療程和更低的劑量就足夠了。這對(duì)于肢體和軀干肉瘤患者來(lái)說(shuō)，大大減輕了治療負(fù)擔(dān)。?原發(fā)性腹膜后肉瘤：專(zhuān)科和非專(zhuān)科肉瘤中心生存結(jié)局的比較?腹膜后肉瘤是一種罕見(jiàn)且復(fù)雜的疾病，需要專(zhuān)業(yè)治療。指南建議在專(zhuān)科肉瘤中心（SSC）進(jìn)行治療，但許多患者仍在非專(zhuān)科環(huán)境中接受治療。本研究評(píng)估了2013年至2018年在英國(guó)大樣本專(zhuān)科肉瘤中心（HV-SSC，平均每年24例）、小樣本專(zhuān)科中心（LV-SSC）和非專(zhuān)科中心（N-SSC）接受手術(shù)治療的原發(fā)性腹膜后肉瘤（RPS）患者的生存結(jié)局。在1878名確診患者中，1120名（60%）在12個(gè)月內(nèi)接受了手術(shù)。其中，847名（76%）在專(zhuān)科肉瘤中心接受治療，包括HV-SSC（432名患者）和LV-SSC（415名患者）。HV-SSC患者的1年和5年總生存率（OS）最高（分別為87.4%和62.8%），其次是LV-SSC（85.0%和51.7%），N-SSC患者最低（70.6%和42.0%）。調(diào)整分析證實(shí)，與LV-SSC和N-SSC相比，HV-SSC患者的生存率顯著更高。在專(zhuān)科肉瘤中心和非專(zhuān)科中心之間，患者的年齡、合并癥指數(shù)或社會(huì)經(jīng)濟(jì)剝奪程度沒(méi)有顯著差異。然而，專(zhuān)科肉瘤中心特定類(lèi)型肉瘤的比例更高，且計(jì)劃轉(zhuǎn)診的患者多于急診入院的患者。作者得出結(jié)論，在HV-SSC接受手術(shù)的RPS患者的生存結(jié)局明顯優(yōu)于在LV-SSC和N-SSC接受治療的患者。這些發(fā)現(xiàn)支持將RPS治療集中在高容量專(zhuān)科中心，以改善患者的預(yù)后。一般來(lái)說(shuō)，肉瘤患者，尤其是腹膜后肉瘤患者的生存結(jié)局與治療量相關(guān)的這一發(fā)現(xiàn)與現(xiàn)有文獻(xiàn)一致。甚至Sarculator列線(xiàn)圖和應(yīng)用程序也基于這些發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了調(diào)整。在一些國(guó)家，這些腫瘤的集中治療正越來(lái)越成為黃金標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際上，這并不總是容易實(shí)現(xiàn)的，這取決于國(guó)家的規(guī)模和醫(yī)療保健系統(tǒng)。然而，數(shù)據(jù)是明確的，越來(lái)越多的患者也會(huì)意識(shí)到，在大樣本中心接受手術(shù)，他們的生存機(jī)會(huì)更大。?原發(fā)性腹膜后肉瘤患者的新Sarculator預(yù)后列線(xiàn)圖：病例數(shù)量很重要?早在2013年，就開(kāi)發(fā)了Sarculator列線(xiàn)圖，以便根據(jù)患者和腫瘤特征更好地了解腹膜后肉瘤患者手術(shù)后的預(yù)后。本文描述了更新后的Sarculator列線(xiàn)圖的開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證，該列線(xiàn)圖用于預(yù)測(cè)原發(fā)性腹膜后肉瘤（RPS）患者的總生存期（OS）和無(wú)病生存期（DFS）。該研究納入了2010年至2017年在8個(gè)高容量和低容量肉瘤中心接受治療的1101名患者的數(shù)據(jù)。主要目的是更新預(yù)后列線(xiàn)圖，同時(shí)考慮到隨著時(shí)間推移預(yù)后的改善以及病例數(shù)量對(duì)生存的影響。結(jié)果顯示，與在低容量中心（LVCs）接受治療的患者相比，在高容量中心（HVCs）接受治療的患者5年OS（71.4%對(duì)63.3%）和DFS（53.6%對(duì)39.9%）顯著更好。多變量分析證實(shí)，更高的病例數(shù)量是OS和DFS的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。針對(duì)高容量中心重新校準(zhǔn)的列線(xiàn)圖與原始模型相比，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性有所提高，尤其是在高風(fēng)險(xiǎn)患者中，而原始列線(xiàn)圖對(duì)低容量中心的患者仍然具有良好的校準(zhǔn)度。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了病例數(shù)量在確定患者預(yù)后中的重要性，因此建議將RPS患者轉(zhuǎn)診至高容量中心。更新后的列線(xiàn)圖可在Sarculator應(yīng)用程序中供臨床使用。?原發(fā)性腹膜后肉瘤患者的術(shù)前放療：EORTC-62092試驗(yàn)（STRASS）與試驗(yàn)外（STREXIT）結(jié)果比較?雖然STRASS試驗(yàn)顯示，接受術(shù)前放療加手術(shù)（RT+S）的患者與單純手術(shù)（S）的患者在無(wú)復(fù)發(fā)生存率（ARFS）方面沒(méi)有總體差異，但該研究的敏感性分析表明，放療可能對(duì)脂肪肉瘤患者的ARFS有益。為了進(jìn)一步驗(yàn)證這一假設(shè)，本研究旨在合并來(lái)自EORTC-STBSG-62092（STRASS）3期隨機(jī)試驗(yàn)以及試驗(yàn)外（STREXIT）治療患者的數(shù)據(jù)。STREXIT隊(duì)列包括在STRASS試驗(yàn)期間（2012-2017年）在參與STRASS的同一高招募機(jī)構(gòu)中接受原發(fā)性腹膜后肉瘤根治性手術(shù)且接受或未接受術(shù)前放療的患者。采用傾向評(píng)分（PS）匹配分析來(lái)平衡基線(xiàn)特征，以探索STREXIT隊(duì)列中放療的效果。主要終點(diǎn)是ARFS，定義為不完全切除、腹部復(fù)發(fā)或死亡。STRASS隊(duì)列包括266名患者，而經(jīng)過(guò)傾向評(píng)分匹配后，STREXIT隊(duì)列包括202名患者。匯總分析顯示，接受術(shù)前放療的脂肪肉瘤患者的ARFS顯著改善，與未接受放療的患者相比，高分化脂肪肉瘤和1、2級(jí)去分化脂肪肉瘤患者的ARFS風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為0.63，這表明放療使ARFS事件風(fēng)險(xiǎn)降低了37%。在平滑肌肉瘤和3級(jí)去分化脂肪肉瘤患者中未觀(guān)察到益處。研究發(fā)現(xiàn)，在一般患者群體或脂肪肉瘤亞組中，術(shù)前放療與總生存期（OS）或無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期（DMFS）沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)?；谶@一獨(dú)特的試驗(yàn)和試驗(yàn)外患者數(shù)據(jù)集，作者得出結(jié)論，術(shù)前放療與高分化和1、2級(jí)去分化脂肪肉瘤患者的ARFS顯著改善相關(guān)，支持根據(jù)腫瘤組織學(xué)制定個(gè)性化的術(shù)前治療策略。本文具有獨(dú)特性，它將真實(shí)世界數(shù)據(jù)與同一中心的試驗(yàn)數(shù)據(jù)相結(jié)合。這可能是未來(lái)TWICS試驗(yàn)設(shè)計(jì)的一個(gè)進(jìn)步，在這種設(shè)計(jì)下，罕見(jiàn)癌癥的試驗(yàn)可以在（前瞻性）數(shù)據(jù)庫(kù)中更輕松、更經(jīng)濟(jì)地進(jìn)行。本文強(qiáng)化了STRASS的結(jié)論，即低級(jí)別脂肪肉瘤似乎從新輔助放療中獲益。不幸的是，關(guān)于放療的作用仍存在爭(zhēng)議，因?yàn)镾TRASS正式來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)陰性試驗(yàn)，其設(shè)計(jì)并非為了發(fā)現(xiàn)特定亞組之間的差異；然而，匯總分析中放療的顯著積極效果值得與低級(jí)別LPS患者進(jìn)行討論，以便根據(jù)這些數(shù)據(jù)探討新輔助放療的可能性。在罕見(jiàn)癌癥的治療中，為了避免對(duì)患者的不利影響，利用所有可能的現(xiàn)有證據(jù)為每位患者做出最佳決策至關(guān)重要。STREXIT研究提供了額外的關(guān)鍵信息，有助于做出明智的個(gè)體決策。?Nirogacestat，一種用于治療韌帶樣瘤的γ-分泌酶抑制劑?Gounder等人在本文中描述了一項(xiàng)3期試驗(yàn)（DeFi試驗(yàn)）的結(jié)果，該試驗(yàn)評(píng)估了nirogacestat作為進(jìn)展期韌帶樣瘤成人患者潛在新全身治療選擇的效果。韌帶樣瘤是一種罕見(jiàn)的非轉(zhuǎn)移性軟組織腫瘤，起源于結(jié)締組織。盡管其組織學(xué)表現(xiàn)為良性，但這些腫瘤可能具有局部侵襲性，并導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病情況。過(guò)去，首選治療方法是手術(shù)，但在過(guò)去十年中，一線(xiàn)治療已轉(zhuǎn)向觀(guān)察等待，因?yàn)榇蠖鄶?shù)腫瘤具有自限性，最終會(huì)自發(fā)消退。然而，在觀(guān)察等待一段時(shí)間后，若出現(xiàn)疾病進(jìn)展或癥狀明顯的疾病，就需要進(jìn)行治療，因?yàn)轫g帶樣瘤會(huì)引起嚴(yán)重的疼痛癥狀，影響生活質(zhì)量。在新的國(guó)際共識(shí)指南中，一線(xiàn)治療包括全身治療、局部消融（如冷凍消融），對(duì)于腹壁或散發(fā)性腸系膜病變，偶爾也會(huì)采用手術(shù)治療。已有幾種藥物用于韌帶樣瘤的全身治療，如脂質(zhì)體阿霉素和索拉非尼。在這項(xiàng)3期研究中使用的新藥nirogacestat抑制γ-分泌酶，這是一種參與Notch信號(hào)通路的酶復(fù)合物，與韌帶樣瘤的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。在該研究中，共有142名患者被隨機(jī)分為接受nirogacestat或安慰劑治療。雖然入組時(shí)所有腫瘤均處于進(jìn)展期，但nirogacestat組的客觀(guān)緩解率（ORR）為41%，而安慰劑組為8%（p<0.001）。nirogacestat組中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）未達(dá)到，而安慰劑組為15.1個(gè)月。nirogacestat組的中位緩解持續(xù)時(shí)間未達(dá)到，而安慰劑組為13.7個(gè)月。對(duì)于這些患者來(lái)說(shuō)，有趣且特別重要的是，與安慰劑組相比，接受nirogacestat治療的患者疼痛評(píng)分顯著降低（p<0.001）?？傮w生活質(zhì)量（QOL）在nirogacestat組也比對(duì)照組有顯著改善。雖然與安慰劑相比，nirogacestat的不良事件（AEs）發(fā)生率更高（3級(jí)或更高不良事件：30%對(duì)10%），但大多數(shù)是可控的。值得注意的是，該研究中nirogacestat會(huì)導(dǎo)致有生育潛力的女性出現(xiàn)卵巢功能障礙，盡管停藥后這種情況似乎是可逆的，但nirogacestat可能不適合有生育能力的女性。這篇論文真正改變了韌帶樣瘤患者的治療方式，這也反映在最近發(fā)布的關(guān)于韌帶樣瘤治療的新共識(shí)文件中。Nirogacestat將成為進(jìn)展性和/或癥狀性韌帶樣瘤的一線(xiàn)治療選擇之一，在過(guò)去十年中，手術(shù)在這些腫瘤治療中的作用逐漸減弱。?阿霉素-曲貝替定聯(lián)合曲貝替定維持治療平滑肌肉瘤?本文描述了一項(xiàng)3期、隨機(jī)、多中心、開(kāi)放標(biāo)簽試驗(yàn)（LMS-04）的結(jié)果，該試驗(yàn)比較了單用阿霉素與阿霉素聯(lián)合曲貝替定，隨后單用曲貝替定維持治療作為轉(zhuǎn)移性或不可切除平滑肌肉瘤一線(xiàn)治療的療效。該試驗(yàn)涉及來(lái)自法國(guó)20個(gè)中心的150名患者，其中67名患有子宮平滑肌肉瘤，83名患有軟組織平滑肌肉瘤。主要終點(diǎn)是無(wú)進(jìn)展生存期（PFS），次要終點(diǎn)包括緩解率、疾病控制率和總生存期。結(jié)果顯示，阿霉素加曲貝替定組的中位PFS和OS（12個(gè)月）明顯長(zhǎng)于單用阿霉素組（6個(gè)月），疾病進(jìn)展或死亡的風(fēng)險(xiǎn)比為0.37（95%CI，0.26-0.53）。此外，聯(lián)合治療組的總生存期延長(zhǎng)至33個(gè)月，而單用阿霉素組為24個(gè)月，死亡風(fēng)險(xiǎn)比為0.65（95%CI，0.44-0.95）。聯(lián)合治療的緩解率也更高（36%對(duì)13%，p=0.0009），阿霉素/曲貝替定組有3名完全緩解者。在子宮平滑肌肉瘤和軟組織平滑肌肉瘤患者中均觀(guān)察到了這些緩解率的差異。與更高的緩解率一致，阿霉素/曲貝替定組中能夠接受手術(shù)治療的患者數(shù)量多于阿霉素單藥組。這一差異至少在一定程度上解釋了聯(lián)合方案在總生存期方面的優(yōu)勢(shì)。然而，阿霉素與曲貝替定聯(lián)合治療會(huì)增加毒性反應(yīng)，包括中性粒細(xì)胞減少、貧血和血小板減少的發(fā)生率更高。此外，聯(lián)合治療組停止治療的患者數(shù)量多于阿霉素單藥治療組（23%vs4%），且3/4級(jí)毒性反應(yīng)的患者更多（96%vs52%）。盡管存在毒性增加的問(wèn)題，但該研究得出結(jié)論，對(duì)于轉(zhuǎn)移性或不可切除的平滑肌肉瘤患者，阿霉素聯(lián)合曲貝替定治療方案在PFS和OS方面有顯著改善。值得注意的是，目前尚無(wú)關(guān)于阿霉素聯(lián)合達(dá)卡巴嗪（已證實(shí)比阿霉素單藥更有效）與阿霉素聯(lián)合曲貝替定在療效和毒性方面的前瞻性對(duì)比研究，這對(duì)于為這些患者選擇合適的一線(xiàn)治療方案具有重要價(jià)值。盡管如此，該研究結(jié)果為晚期/轉(zhuǎn)移性子宮或軟組織平滑肌肉瘤患者的一線(xiàn)治療提供了一種新的可行選擇。?新輔助放療聯(lián)合帕博利珠單抗對(duì)比新輔助放療單藥治療原發(fā)性局限性肢體或軀干部位未分化多形性肉瘤/黏液纖維肉瘤或去分化/多形性脂肪肉瘤?本文描述了一項(xiàng)3期隨機(jī)多中心開(kāi)放標(biāo)簽試驗(yàn)（SU2C-SARC032）的結(jié)果，該試驗(yàn)對(duì)比了術(shù)前放療單藥聯(lián)合手術(shù)與術(shù)前放療聯(lián)合帕博利珠單抗再進(jìn)行手術(shù)（術(shù)后進(jìn)行1年的帕博利珠單抗輔助治療），在治療原發(fā)性局限性2級(jí)或3級(jí)未分化多形性肉瘤/黏液纖維肉瘤（UPS/MFS）或肢體或軀干部位去分化/多形性脂肪肉瘤（LPS）患者中的療效。該試驗(yàn)納入了來(lái)自澳大利亞、加拿大、意大利和美國(guó)20個(gè)中心的143例患者，最終分析時(shí)評(píng)估了127例患者（114例UPS患者和13例LPS患者）。主要終點(diǎn)指標(biāo)為無(wú)病生存期（DFS），次要終點(diǎn)指標(biāo)包括無(wú)遠(yuǎn)處疾病生存期、無(wú)局部復(fù)發(fā)生存期、總生存期、不良事件和傷口并發(fā)癥。中位隨訪(fǎng)43個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組（n=64）的無(wú)病生存期顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（n=63，對(duì)數(shù)秩單側(cè)檢驗(yàn)P=0.035；風(fēng)險(xiǎn)比[HR]0.61；90%CI：0.39-0.96）。添加帕博利珠單抗使2年無(wú)病生存率提高了15%：對(duì)照組為52%（90%CI：42-64），試驗(yàn)組為67%（90%CI：58-78），疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)比為0.37（95%CI：0.26-0.53）。此外，在2級(jí)疾病患者（n=42）中，試驗(yàn)組和對(duì)照組的無(wú)病生存期無(wú)明顯差異（HR0.84；95%CI：0.26-2.76；P=0.78），而在3級(jí)疾病患者（n=85）中，試驗(yàn)組的無(wú)病生存期更長(zhǎng)（HR0.57；95%CI：0.31-1.03；P=0.064）。試驗(yàn)組的2年無(wú)遠(yuǎn)處疾病生存率為67%（95%CI：56-80），對(duì)照組為52%（95%CI：40-67），HR為0.62；95%CI：0.36-1.07；P=0.085。兩組在無(wú)局部復(fù)發(fā)生存期和總生存期方面未發(fā)現(xiàn)差異。該研究結(jié)果具有重要意義且頗具創(chuàng)新性，為原發(fā)性局限性高危UPS、黏液纖維肉瘤和肢體及軀干部位LPS患者的一線(xiàn)治療提供了一種新的可行選擇。此外，該研究為進(jìn)一步探索免疫檢查點(diǎn)抑制劑在局限性肉瘤中的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。未來(lái)的研究可以探索免疫檢查點(diǎn)抑制劑與新輔助化療的聯(lián)合應(yīng)用，利用基于阿霉素的方案在肉瘤中誘導(dǎo)的免疫浸潤(rùn)變化。國(guó)際合作對(duì)于開(kāi)展研究以增加知識(shí)和改善患者預(yù)后至關(guān)重要。結(jié)論?本文回顧的論文突出了2023/2024年在軟組織肉瘤認(rèn)知和治療方面的重大進(jìn)展。對(duì)端粒和有絲分裂功能遺傳性缺陷的基因研究揭示了散發(fā)性肉瘤強(qiáng)大的遺傳基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)了對(duì)肉瘤患者及其家屬進(jìn)行基因篩查的重要性。這一發(fā)現(xiàn)凸顯了進(jìn)一步研究探索這些基因見(jiàn)解臨床實(shí)用性以及開(kāi)發(fā)預(yù)防干預(yù)措施的必要性。2期HYPORT-STS試驗(yàn)表明，軟組織肉瘤的3周大分割術(shù)前放療方案是可行的，并且在安全性和療效上與傳統(tǒng)的5周方案相似。這種更短的方案可以為患者提供更便捷的治療選擇，有可能在不影響治療效果的情況下提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)在專(zhuān)科和非專(zhuān)科中心接受治療的腹膜后肉瘤患者生存結(jié)局的比較證實(shí)，在高容量專(zhuān)科中心接受治療可顯著提高生存率。因此，Sarculator列線(xiàn)圖已根據(jù)病例數(shù)量的新數(shù)據(jù)進(jìn)行了更新。這些發(fā)現(xiàn)支持將腹膜后肉瘤的治療集中在專(zhuān)科中心，以?xún)?yōu)化患者的預(yù)后。STRASS和STREXIT隊(duì)列的匯總分析強(qiáng)調(diào)了術(shù)前放療對(duì)高分化和1、2級(jí)去分化脂肪肉瘤患者的潛在益處，這表明應(yīng)根據(jù)腫瘤組織學(xué)制定個(gè)性化的治療方法。然而，在更廣泛的患者群體中未觀(guān)察到顯著的生存獲益，這表明在選擇這種治療方法時(shí)需要謹(jǐn)慎篩選患者。Nirogacestat治療韌帶樣瘤的3期試驗(yàn)表明，與安慰劑相比，其在減少腫瘤進(jìn)展和改善生活質(zhì)量方面具有顯著療效。雖然存在一些不良反應(yīng)，包括卵巢功能障礙，但Nirogacestat為韌帶樣瘤，尤其是癥狀性或進(jìn)展性病例，提供了一種有前景的新全身治療選擇。已完成的3期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，對(duì)于晚期平滑肌肉瘤患者，阿霉素聯(lián)合曲貝替定的治療方案比阿霉素單藥更有效，為平滑肌肉瘤患者的一線(xiàn)治療開(kāi)辟了新的選擇。最后，另一項(xiàng)已完成的3期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，對(duì)于肢體或軀干部位原發(fā)性局限性UPS/MFS或LPS患者，放療聯(lián)合帕博利珠單抗的治療方案優(yōu)于放療單藥，有可能提高生存率?？傊ツ赀@些具有代表性的論文中討論的不同主題，凸顯了軟組織肉瘤的巨大異質(zhì)性。由于各種組織學(xué)類(lèi)型和解剖位置的罕見(jiàn)性，進(jìn)行針對(duì)特定人群的大規(guī)模研究具有挑戰(zhàn)性，因此進(jìn)展并不容易取得。肉瘤中心的科學(xué)家、臨床醫(yī)生以及患者之間的持續(xù)合作，對(duì)于開(kāi)展新項(xiàng)目、將這些研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，以及進(jìn)一步提高軟組織肉瘤等罕見(jiàn)病患者的預(yù)后和生活質(zhì)量至關(guān)重要。?