肝膽外科

膽囊切除是個(gè)常規(guī)手術(shù)，作為肝膽?？漆t(yī)生，經(jīng)常有很多朋友和患者來咨詢交流，目前國內(nèi)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是主流單孔（極少數(shù)）二孔（本人主要術(shù)式）三孔（普遍方式）四孔（少數(shù)）自然，方式不同創(chuàng)傷也不同,看了很多對比國內(nèi)外手術(shù)體驗(yàn)的貼子，我覺得患者在治療全程中可以有很多細(xì)節(jié)參與，從而使自身手術(shù)體驗(yàn)達(dá)到最佳的狀態(tài)焦慮最少疼痛最輕活動更快進(jìn)食更早因此我分三個(gè)章節(jié)來和大家交流討論腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)的全程自我輔助管理。分為1.院前篇2.院內(nèi)篇3.院后篇今天率先登場的是院后篇究竟患者判斷手術(shù)是否成功，回家后的狀態(tài)恢復(fù)在打分中占據(jù)很大的比重。我個(gè)人是不茍同過快安排出院的。比如吸人眼球的日間病房手術(shù)次日一早安排出院，雖然縮短了住院時(shí)間，但我想昂頭挺胸的走出去和顫顫巍巍的挪出去在感覺上還是略有不同的。病房多待一會兒，前期不適癥狀得到充分緩解，也會想到很多需要咨詢的注意事項(xiàng)，那么回家后出現(xiàn)預(yù)期的狀況，也會泰然處之。膽囊切除術(shù)后的居家生活恢復(fù)，該注意些什么呢，我就從我的患者經(jīng)常關(guān)注的問題中總結(jié)一些，已問答的形式展現(xiàn)。1.什么時(shí)候能拆線？陸醫(yī)生的病人切口不拆線，二個(gè)穿刺孔，均采用生物粘合劑，牢固美觀2.什么時(shí)候能洗澡手術(shù)后五天，可以居家溫水沖浴。初次洗澡，僅清水沖洗，不使用沐浴乳等，兩周后一切如常3.什么時(shí)候傷口可以使用護(hù)膚去疤產(chǎn)品？初次沖浴后可以在切口處涂抹保濕的乳液、蘆薈膠等，保濕止癢。手術(shù)一周后可以使用心儀的去疤產(chǎn)品，希望所有人都不是疤痕體質(zhì)4.什么時(shí)候能喝咖啡首杯拒絕冰飲如飲用后沒有反酸呃逆腹瀉，那么兩周后恢復(fù)原有下單模式5.什么時(shí)候能喝牛奶？居家后第三天可以開始飲用低脂奶、脫脂奶、燕麥奶如飲用后出現(xiàn)腹瀉，口服易蒙停止瀉，暫停飲用。6.什么時(shí)候能喝酸奶？居家后第三天可以開始飲用酸奶推薦選擇以富含益生菌為主打賣點(diǎn)的品牌，調(diào)整腸道菌群，促進(jìn)消化功能恢復(fù)7.回家后出現(xiàn)疼痛怎么辦？疼痛隱痛脹痛會伴隨約一周左右,疼痛分為穿刺部位的牽扯痛和右上腹內(nèi)操作區(qū)域的粘連脹痛疼痛明顯，影響睡覺、活動、深呼吸時(shí)口服芬必得、去痛片等藥居家輕柔活動、避免一個(gè)姿勢（葛優(yōu)癱、躺平、端坐等）維持過久，經(jīng)常散步、牽拉伸展運(yùn)動，減輕疼痛8.回家后怎么吃？回家后飲食主旨是少油膩辛辣刺激食物，稀飯、面條、饅頭、米飯、面包等主食按各自飲食習(xí)慣恢復(fù)。雞蛋可以吃，很好的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),養(yǎng)生火鍋、刺身等兩周后可以考慮，但建議適量，過過嘴癮即可推薦多吃新鮮蔬菜水果，既保證維生素、膳食纖維攝入，也有利于排便排氣，減輕腹脹一個(gè)月后飲食恢復(fù)如舊，包括飲酒、各式火鍋等保持健康的飲食習(xí)慣和膳食結(jié)構(gòu)9.回家后出現(xiàn)腹瀉情況怎么辦腹瀉是膽囊切除后最常見和影響生活質(zhì)量的現(xiàn)象，各人腸道敏感性不同，接受膽囊切除后膽汁分泌狀態(tài)的速度和程度有差異，但最終都會恢復(fù)如常。排便一天三次內(nèi)，且一有感覺不是立即馬上要找到衛(wèi)生間的，可以不處理。排便一天三次以上，一來如疾風(fēng)驟雨的，可以口服易蒙停、瀉立停等止瀉藥物。調(diào)整膳食組成，暫停奶制品、乳制品。日?？诜嗝钙⒔j(luò)酸菌片等（藥房有售）調(diào)整腸道菌群，有益于腸道功能穩(wěn)定10.什么時(shí)候能運(yùn)動？1居家后從洗臉?biāo)⒀赖壬顒幼鳎_始、房間散步恢復(fù)運(yùn)動能力。2居家兩天后可以小區(qū)散步3居家一周后可以外出散步（可以撲街，但請遠(yuǎn)離人潮洶的區(qū)域）4居家一個(gè)月后開始慢跑、輕負(fù)荷的力量訓(xùn)練5居家兩個(gè)月后可以游泳、網(wǎng)球、羽毛球、籃球、足球等強(qiáng)度運(yùn)動原則是量力而行，不勉強(qiáng)，不當(dāng)英雄慢一慢、緩一緩、等一等是對自己安全的負(fù)責(zé)

體檢的時(shí)候我們都會查一下腫瘤指標(biāo)，項(xiàng)目有多有少，但是幾個(gè)重要的腫瘤指標(biāo)基本都會查到，尤其是對于40歲以上人群，定期檢查腫瘤指標(biāo)還是有意義的。那么如果腫瘤指標(biāo)出現(xiàn)升高就一定是有腫瘤嗎，或者不同的腫瘤指標(biāo)高了該進(jìn)一步做哪些方面的檢查？下面我們就來簡單聊聊。對于非專業(yè)的患者，我們不去講一些復(fù)雜的機(jī)制、原理，就以最簡單的語言，最通俗易懂的方式總結(jié)一下大家關(guān)心的問題。1.關(guān)于正常范圍：不同醫(yī)院不同機(jī)構(gòu)采用的儀器和試劑不同，因此參考范圍會有些不同，化驗(yàn)單上都會注明每個(gè)指標(biāo)的參考范圍，只要參考這個(gè)即可。2.超過正常范圍多少有意義：對于正常體檢的人群，稍微高出正常范圍一點(diǎn)往往意義不大，比如AFP的正常值標(biāo)的是＜7，結(jié)果是顯示是13，幾乎沒什么意義；只有當(dāng)腫瘤指標(biāo)明顯升高時(shí)可能提示有腫瘤的存在，明顯升高一般認(rèn)為是正常值的5-10倍。但是對于不同的腫瘤指標(biāo)也不一樣，要靈活判斷。對于曾經(jīng)有腫瘤的患者，經(jīng)過治療腫瘤指標(biāo)降到正常以后，再出現(xiàn)升高，就要密切隨訪，動態(tài)觀察變化，如果一直處于上升的狀態(tài)，就要警惕腫瘤復(fù)發(fā)的可能。3.升高了一定是得了腫瘤嗎：有些腫瘤指標(biāo)在良性疾?。ㄈ缪装Y等）的時(shí)候也會出現(xiàn)升高，也就是說發(fā)生腫瘤的時(shí)候腫瘤指標(biāo)可以出現(xiàn)升高，但是腫瘤指標(biāo)升高不一定就是有腫瘤，因此出現(xiàn)明顯升高的時(shí)候先不必過于緊張，一定要到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查。4.評估治療效果：對于有腫瘤指標(biāo)升高的腫瘤，治療隨訪期間定期檢查腫瘤指標(biāo)的變化情況可以判斷評估腫瘤的治療效果。5.某一個(gè)腫瘤指標(biāo)升高，不一定就是特定的一個(gè)器官發(fā)生了腫瘤，比如AFP升高，有可能是肝癌，也有可能是胃癌，因此要全面檢查，綜合判斷；同樣一個(gè)器官發(fā)生了腫瘤，有時(shí)也會出現(xiàn)好幾種腫瘤指標(biāo)同時(shí)升高，因此檢查的時(shí)候相關(guān)的腫瘤指標(biāo)都要一起查。下面具體說一下化驗(yàn)單上常見的腫瘤指標(biāo)1.甲胎蛋白（AFP）最常見腫瘤：肝細(xì)胞癌；其他腫瘤：胃癌、睪丸癌、卵巢癌、畸胎瘤、內(nèi)胚層癌等；非腫瘤的情況：肝硬化、病毒性肝炎活躍期、妊娠、嬰兒等；2.異常凝血酶原（DCP）最常見腫瘤：肝細(xì)胞癌；非腫瘤的情況：慢性肝炎、感染、維生素K缺乏、使用華法林治療等；3.癌胚抗原（CEA）最常見腫瘤：結(jié)、直腸癌；胰腺癌；其他腫瘤：胃癌、乳腺癌、肺癌等；4.糖類抗原19-9（CA19-9）最常見腫瘤：肝內(nèi)膽管癌、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌；其他腫瘤：腸癌、胃癌、肺癌、囊腺癌等；非腫瘤的情況：膽道梗阻、慢性胰腺炎、膽囊結(jié)石、膽汁淤積性膽管炎等；5.糖類抗原72-4（CA72-4）最常見腫瘤：胃癌；其他腫瘤：卵巢癌等；非腫瘤的情況：慢性胃炎、胃潰瘍等；6.糖類抗原125（CA125）最常見腫瘤：卵巢癌；其他腫瘤：子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等；非腫瘤的情況：卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎等；7.CYFRA21-1最常見腫瘤：肺癌；8.神經(jīng)元特異烯醇化酶（NSE）最常見腫瘤：小細(xì)胞肺癌；其他腫瘤：神經(jīng)母細(xì)胞瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等；9.總前列腺特異性抗原（TPSA）最常見腫瘤：前列腺癌；10.糖類抗原242（CA242）最常見腫瘤：消化系統(tǒng)腫瘤，特異性不強(qiáng)，胰腺癌、結(jié)、直腸癌等；其他腫瘤：肝癌、胃癌等；11.糖類抗原50（CA50）最常見腫瘤：非特異性，胰腺癌、結(jié)腸、直腸癌、胃癌等；12.鐵蛋白最常見腫瘤：非特異性，肝癌，肺癌、胰腺癌、白血病等；非腫瘤的情況：急性肝炎、急性感染、慢性腎病、血色素沉著癥、慢性炎癥等；人體主要器官相對應(yīng)的腫瘤指標(biāo)

近日，1例外院三甲醫(yī)院根據(jù)B超（圖1）診斷的膽囊炎病人，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開T引流術(shù)”（圖2），因術(shù)后T管膽汁引流量大，看我門診，收入我科進(jìn)一步診治。入院后MRI和ERCP發(fā)現(xiàn)病人真正的病因?yàn)槭改c乳頭癌（圖3），遂行胰腺十二指腸切除術(shù)。胰腺十二指腸切除術(shù)因其切除臟器多、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，屬肝膽外科復(fù)雜手術(shù)之一，常用于胰腺癌、膽管下端癌、十二指腸乳頭癌、壺腹癌等。類似誤診、誤治病例不少。???建議：1.?老生常談，膽囊切除不能光憑一份B超單，一定要有磁共振檢查。見2019-05寫的《為什么在膽囊切除術(shù)前一定要做個(gè)膽道磁共振(MRCP)?》。2.?對于沒有明確結(jié)石、息肉的膽囊炎，伴膽總管及/或肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的病例，思想上務(wù)必高度重視，一定要完善相關(guān)檢查，明確病因，從而給予病人及時(shí)有效處理，同時(shí)也避免不必要的糾紛。