廣東省人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 胃炎
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非常容易忽略的自身免疫性胃炎（A型胃炎）平時見到的大部分萎縮性胃炎是從胃竇開始的，一般叫做B型胃炎。如果是從胃體部開始的萎縮性胃炎叫自身免疫性胃炎——A（autoimmune的縮寫）型胃炎。在很多年前大部分醫(yī)生對此認(rèn)識不深，覺得它在胃癌的病因中只占不到1%。但我在2019年聽了日本學(xué)者的講課后發(fā)現(xiàn)這個疾病其實(shí)不少見，在病人數(shù)量眾多的大醫(yī)院里，可能每一百個做胃鏡的病人里就能發(fā)現(xiàn)一個，這個比例其實(shí)很高了，因?yàn)槲覀冊绨┙缢礁叩尼t(yī)生的早癌檢出率也是差不多這個比例。但很多臨床醫(yī)生覺得沒有那么高的發(fā)病率，主要是因?yàn)樵缙诤茈y診斷。一個原因，不是所有內(nèi)鏡醫(yī)生都是做早癌的，沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過早癌知識體系和A胃理論的醫(yī)生即使典型病灶放在面前也不認(rèn)識。另外一個原因，常規(guī)內(nèi)鏡檢查是不取胃體活檢的，因此缺乏診斷的有力證據(jù)。當(dāng)然還有其他一些原因，比如病理醫(yī)生認(rèn)識不足，內(nèi)鏡活檢偏淺，后期萎縮嚴(yán)重時跟B型胃炎難以鑒別等。一般認(rèn)為A型胃炎因?yàn)樽陨砻庖吖δ芪蓙y，人體免疫系統(tǒng)攻擊胃里的壁細(xì)胞和內(nèi)因子，后期可以引起惡性貧血。但其實(shí)危害最大的是容易發(fā)生I型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET），雖然I型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后比其他類型的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤要好，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率只有1-3%，但如果不能早期處理，影響還是比較大。而且中后期A型胃炎因?yàn)槲s程度比B型胃炎重，發(fā)生胃癌的風(fēng)險也是遠(yuǎn)大于B型的萎縮性胃炎。因此需要提前干預(yù)起來。雖然目前治療上沒有特別有效的辦法，但早期聯(lián)合用藥或中西醫(yī)結(jié)合治療，可以延緩疾病的進(jìn)展，降低胃癌的發(fā)生率。以下是一例典型A行胃炎伴多發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病例，病灶雖小，但其浸潤深度卻有點(diǎn)出乎意料（浸潤越深，淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險越大）。
A型胃炎，并不少見的一種胃炎定義：A型胃炎，也稱為自身免疫性胃炎，是一種較為特殊的慢性胃炎類型。它與B型胃炎不同，后者通常與幽門螺桿菌（Hp）感染有關(guān)。A型胃炎的病變主要發(fā)生在胃體部，而胃竇部則較少受累。這種胃炎的特點(diǎn)是胃黏膜的自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致胃壁細(xì)胞被破壞，從而減少胃酸的分泌，并可能影響維生素B12的吸收，引起貧血等癥狀。病因：A型胃炎的主要病因是機(jī)體免疫功能異常，產(chǎn)生抗胃壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因子抗體。這些抗體攻擊胃壁細(xì)胞，導(dǎo)致胃黏膜炎癥和萎縮。此外，A型胃炎可能與遺傳因素有關(guān)，并且可能與其他自身免疫性疾病如1型糖尿病和自身免疫性甲狀腺炎共存。診斷：A型胃炎的診斷通常需要結(jié)合內(nèi)鏡檢查和病理學(xué)檢查。內(nèi)鏡下，A型胃炎表現(xiàn)為胃體和胃底的黏膜萎縮，而胃竇部可能無萎縮或僅有輕度萎縮。實(shí)驗(yàn)室檢查可能包括檢測血液中的抗胃壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因子抗體，以及評估維生素B12水平和貧血狀況。胃鏡下表現(xiàn)：在胃鏡下，A型胃炎的特征性表現(xiàn)包括：逆向萎縮（reverseatrophy）：與常規(guī)的萎縮性胃炎不同，A型胃炎的萎縮區(qū)域主要位于胃體和胃底，而胃竇沒有萎縮或者僅有輕微的萎縮。殘存泌酸黏膜的隆起樣改變：在大范圍胃體腺萎縮的背景下，一些殘存的正常泌酸黏膜在內(nèi)鏡下呈扁平隆起、廣泛型隆起、假性息肉樣隆起和島狀改變等類型。增生性息肉：A型胃炎更容易伴發(fā)增生性息肉，這些息肉通常直徑小于10mm，表面可見血管擴(kuò)張。黃白色粘稠粘液：A型胃炎患者的胃底和胃體常常附著一些黃白色粘稠的粘液，用水不易沖除。胃體黏膜水腫和馬賽克樣改變：可能是出現(xiàn)萎縮之前的早期A型胃炎的典型內(nèi)鏡下特征。在診斷A型胃炎時，除了內(nèi)鏡檢查，還需要結(jié)合病理學(xué)檢查和血液檢查，包括壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體、胃蛋白酶原(PG)、胃泌素、維生素B12等指標(biāo)。特別是內(nèi)因子抗體陽性率較高，是診斷A型胃炎的重要依據(jù)。腫瘤性疾病：值得注意的是，A型胃炎患者是胃癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的高危人群，因此，對于確診的患者，建議進(jìn)行定期的胃鏡隨訪，以及在出現(xiàn)貧血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀前給予積極治療。如果胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)異型增生或胃癌，可以通過評估病灶的大小、深度、分化程度、是否合并潰瘍等，決定是否采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）進(jìn)行治療。同時，對于胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET），也可以通過胃鏡下微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行管理。治療：A型胃炎的治療需要綜合考慮患者的整體健康狀況和病情嚴(yán)重程度，治療方法包括：營養(yǎng)支持治療：由于A型胃炎可能導(dǎo)致維生素B12的吸收不良，患者會出現(xiàn)惡性貧血等癥狀。因此，營養(yǎng)支持治療尤為重要，需補(bǔ)充足夠的維生素B12和其他營養(yǎng)素，維持身體的正常功能。根除幽門螺桿菌：對于伴有幽門螺桿菌感染的A型胃炎患者，根除幽門螺桿菌是治療的關(guān)鍵。常用的根除方案包括三聯(lián)或四聯(lián)療法，通過聯(lián)合使用抗生素和抑酸藥物，達(dá)到根除幽門螺桿菌的目的。中醫(yī)調(diào)理：中醫(yī)治療A型胃炎主要通過辨證施治，選用適當(dāng)?shù)闹兴幏絼?，如和胃降逆、健脾消食的中藥，能夠改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)治療胃癌的經(jīng)驗(yàn)中，常用藥物包括舒肝和胃丸、復(fù)方斑蝥膠囊等中成藥，以及川貝、土貝、浙貝、玄參、牡蠣、夏枯草、兩頭尖、蜈蚣、全蝎、白花蛇、草蛇、山甲珠、乳香、沒藥、花蕊石、麝香、牛黃等藥制成的丸劑內(nèi)服。心理治療：如果患者不適癥狀比較明顯，可能會出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，可以尋求心理醫(yī)生的幫助，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以免延誤病情。手術(shù)治療：在極少數(shù)情況下，當(dāng)藥物治療和營養(yǎng)支持無法有效控制病情時，可能需要考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是切除病變組織，防止病情進(jìn)一步惡化。綜上所述，A型胃炎的治療需要綜合運(yùn)用多種方法，包括西醫(yī)的營養(yǎng)支持、抗生素治療、可能的手術(shù)治療，以及中醫(yī)的辨證施治和外治技術(shù)，以達(dá)到最佳治療效果。文中部分內(nèi)容及圖片參考網(wǎng)絡(luò)和文獻(xiàn)。