神經(jīng)康復(fù)科

【疾病概述】顱腦損傷又稱(chēng)腦外傷，其發(fā)病率、死亡率及致殘率均高，據(jù)統(tǒng)計(jì)因創(chuàng)傷致死的病例中，半數(shù)以上是由于嚴(yán)重的顱腦損傷。顱腦損傷同時(shí)給社會(huì)家庭帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)，已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題和公共衛(wèi)生問(wèn)題。顱腦損傷包括頭皮損傷（頭皮挫傷、頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷）、顱骨損傷（顱蓋骨折、顱底骨折）、原發(fā)性顱腦損傷（開(kāi)放性顱腦損傷、閉合性顱腦損傷）、繼發(fā)性顱腦損傷（急性硬膜外血腫、急性硬膜下血腫、、慢性硬膜下血腫、、腦內(nèi)血腫、顱后窩血腫、多發(fā)性顱內(nèi)血腫、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫）等。高壓氧治療主要用于手術(shù)后或無(wú)需手術(shù)的存在腦功能損害的顱腦損傷，早期、合適劑量以及足療程的高壓氧治療可減少植物狀態(tài)的發(fā)生、提高植物狀態(tài)促醒率、降低殘疾率和殘疾程度，使不少重型、特重性顱腦損傷患者得到了完全康復(fù)?！景Y狀表現(xiàn)】依據(jù)顱腦損傷類(lèi)型、程度的不同，臨床可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、抽搐、肢體癱瘓、失語(yǔ)等，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、呼吸和心跳改變、腦疝，繼而導(dǎo)致腦死亡甚至死亡。隨著病程的推移，意識(shí)未能恢復(fù)的大多進(jìn)入植物狀態(tài)、少數(shù)長(zhǎng)期處于昏迷狀態(tài)，相當(dāng)部分患者遺有程度不一的癱瘓、失語(yǔ)、癡呆以及精神心理異常的腦功能障礙，長(zhǎng)期處于植物狀態(tài)、昏迷及臥床者可能出現(xiàn)全身衰竭、呼吸道感染、泌尿系感染、深靜脈血栓形成以及褥瘡等并發(fā)癥甚至因嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡?！緳z查項(xiàng)目】1.神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：意識(shí)、顱神經(jīng)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、反射、自主神經(jīng)等檢查。2.量表評(píng)估：GCS評(píng)分、CRS-R昏迷恢復(fù)量表、DOCS意識(shí)障礙量表等評(píng)估病情。3.常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、凝血功能、免疫功能等。4.神經(jīng)影像：頭顱CT或MRI等。5.神經(jīng)電生理：腦電圖、各種誘發(fā)電位可評(píng)估病情，大致判斷預(yù)后。6.功能神經(jīng)成像：頭顱SPECT/PET等檢查腦神經(jīng)細(xì)胞功能狀況。【常見(jiàn)治療方法】1.高壓氧治療：⑴ 治療方案：治療壓力0.18～0.22Mpa，治療時(shí)間70～80min/次，1次/日。⑵ 治療次數(shù)：如意識(shí)未恢復(fù)或有明顯的神經(jīng)功能缺損，應(yīng)至少堅(jiān)持治療60次。⑶ 治療時(shí)機(jī)：有外科指征者首先應(yīng)給予手術(shù)清除血腫和異物、結(jié)扎止血以及減壓等病因治療，待生命體征穩(wěn)定、呼吸道通暢以及無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)可考慮進(jìn)艙治療。2.中西藥物治療：酌情使用活化腦細(xì)胞、促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)、改善腦供血的西藥以及活血化瘀和醒腦開(kāi)竅的中藥或成藥有助于促醒及神經(jīng)功能的恢復(fù)。3.營(yíng)養(yǎng)支持療法：需給予全面、足夠的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，進(jìn)食方式初期可靜脈營(yíng)養(yǎng)，爭(zhēng)取及早過(guò)渡道腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。4.進(jìn)入植物狀態(tài)或長(zhǎng)期昏迷者參見(jiàn)植物狀態(tài)的治療方法。5.長(zhǎng)期接受高壓氧治療者應(yīng)加強(qiáng)抗自由基治療，以防止高壓氧不良反應(yīng)的發(fā)生。【注意事項(xiàng)】1.只要患者沒(méi)有高壓氧治療的禁忌證，高壓氧治療應(yīng)早期開(kāi)始。2.對(duì)中樞性高熱、外傷性癲癇、需人工輔助呼吸、氣管插管或切開(kāi)、側(cè)腦室引流、胸腔引流等病人，只要處理得當(dāng)，仍可繼續(xù)進(jìn)行高壓氧治療。3.因創(chuàng)傷性植物狀態(tài)病程未滿(mǎn)1年者仍有促醒希望，所以不應(yīng)放棄治療。4.意識(shí)恢復(fù)后繼續(xù)高壓氧治療，可使神經(jīng)功能有進(jìn)一步恢復(fù)。5.長(zhǎng)期接受高壓氧治療者應(yīng)加強(qiáng)抗自由基治療，以防止高壓氧不良反應(yīng)的發(fā)生。本文系虞容豪醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

典型病例1 女，31歲，香港居民。因剖腹產(chǎn)后呼吸心跳驟停，經(jīng)香港某醫(yī)院搶救后心肺復(fù)蘇，但意識(shí)未恢復(fù)，后進(jìn)入植物狀態(tài)，發(fā)病7天后由院方聯(lián)系送來(lái)我科。入院后即給予高壓氧治療，同時(shí)給予中西藥物治療，5天后意識(shí)明顯好轉(zhuǎn)，但再次發(fā)生心力衰竭，經(jīng)救治后繼續(xù)給予高壓氧等治療，18天后患者蘇醒，但雙目失明，四肢僅有輕微活。治療2個(gè)月后可攙扶下行走，視力有所恢復(fù)。高壓氧治療180次，發(fā)病9個(gè)月后患者智力、語(yǔ)言完全恢復(fù)，視力明顯好轉(zhuǎn)，僅遺有輕度行走不靈活，生活基本可自理。 典型病例2 男，29歲，香港居民。因墜樓致腦外傷后昏迷8周轉(zhuǎn)來(lái)我院?；颊咴诟＝ú簧鲝乃臉侵绿刂匦惋B腦損傷后昏迷及呼吸微弱，伴有肺挫傷、多發(fā)肋骨骨折及腰椎骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救，2周后病情略穩(wěn)遂轉(zhuǎn)去香港某醫(yī)院繼續(xù)救治，經(jīng)治療生命體征穩(wěn)定但意識(shí)仍未恢復(fù)。入我院時(shí)患者呈持續(xù)性植物狀態(tài)，四肢肌肉萎縮、肌張力高，入院3天即開(kāi)始高壓氧治療，同時(shí)給予中西藥物治療及針灸、理療以及功能康復(fù)訓(xùn)練。高壓氧治療7天后患者意識(shí)開(kāi)始好轉(zhuǎn)；治療4周患者脫離植物狀態(tài)，但出現(xiàn)明顯精神癥狀、失語(yǔ)、肢體輕癱；治療8周后語(yǔ)言基本流利，可在攙扶下行走。再治療一個(gè)月后出院，患者精神癥狀已緩解，言語(yǔ)、智力、四肢運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)。高壓氧治療共100次 典型病例3 男，23歲，香港赴澳洲留學(xué)生?；颊咴诎闹抻鲕?chē)禍致特重型顱腦損傷而昏迷不醒，伴有肺、肝、脾、腸等臟器破裂以及腰椎等處骨折，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救后脫離生命危險(xiǎn)，但意識(shí)未好轉(zhuǎn)，受傷5個(gè)半月后轉(zhuǎn)到香港某醫(yī)院，繼續(xù)治療近3個(gè)月意識(shí)情況仍無(wú)改善，于腦外傷后8月余轉(zhuǎn)入我科。入院時(shí)患者呈持續(xù)性植物狀態(tài)，靠胃造瘺管注入飲食，全身癱瘓、四肢強(qiáng)直及雙足下垂，CT檢查發(fā)現(xiàn)明顯腦積水，次日即開(kāi)始高壓氧治療，同時(shí)給予中西藥物治療及針灸、理療以及功能康復(fù)訓(xùn)練，一個(gè)月后意識(shí)和吞咽功能略有好轉(zhuǎn)。治療兩月余時(shí)意識(shí)明顯改善，再治療2個(gè)月后脫離植物狀態(tài)，患者于受傷后近1年1個(gè)月終于恢復(fù)意識(shí)（此類(lèi)植物狀態(tài)持續(xù)時(shí)間如超過(guò)1年，則被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為永久性植物狀態(tài)，意識(shí)恢復(fù)者罕見(jiàn)），目前仍在我科治療康復(fù)，病情繼續(xù)處于改善中，高壓氧治療共130次。 典型病例4 男，22歲，香港居民。因墜樓致腦外傷后昏迷近2個(gè)月入我院?；颊咴谙愀塾?6樓墜落，在撞及防護(hù)欄后跌至地面，當(dāng)即導(dǎo)致特重型顱腦損傷、右眼外傷、面部和四肢多處骨折，經(jīng)香港某醫(yī)院積極救治后脫離生命危險(xiǎn)，但一直昏迷不醒，于傷后3周進(jìn)入植物狀態(tài)。外傷后接近2個(gè)月，我院派車(chē)前往皇崗口岸將患者接回。入院時(shí)患者呈持續(xù)性植物狀態(tài)，右半身完全癱瘓，肌肉強(qiáng)直，關(guān)節(jié)攣縮。入院后即開(kāi)始高壓氧治療，同時(shí)給予中西藥物促醒、針灸和物理治療，10天后患者意識(shí)開(kāi)始好轉(zhuǎn)，右上下肢可以回縮；20天后意識(shí)繼續(xù)好轉(zhuǎn)，右上下肢可以抬起活動(dòng)；外傷后4個(gè)月患者清醒，可用欠清晰的語(yǔ)言回答簡(jiǎn)單提問(wèn)，可自己進(jìn)食少量流質(zhì)食物；后情感、理解力、記憶力及語(yǔ)言功能繼續(xù)好轉(zhuǎn)，飲食恢復(fù)正常； 住院5個(gè)月共給予100次高壓氧治療。目前患者智力、語(yǔ)言已完全恢復(fù)，生活自理，僅遺有右下肢行走輕度不便。 典型病例5 男，32歲，香港居民。因左頸動(dòng)脈被割傷失血過(guò)多導(dǎo)致呼吸心跳停止，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生搶救后呼吸心跳恢復(fù)，挽救了生命，但仍處于昏迷狀態(tài)。經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院13個(gè)月余的治療，患者病情趨于穩(wěn)定，但意識(shí)未能恢復(fù)，已進(jìn)入植物狀態(tài)（此類(lèi)植物狀態(tài)持續(xù)時(shí)間如超過(guò)3個(gè)月，則被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為永久性植物狀態(tài)，意識(shí)恢復(fù)者罕見(jiàn)）。患者左側(cè)大腦半球因幾乎完全性的缺血缺氧已幾乎完全萎縮，右側(cè)大腦半球也因嚴(yán)重缺血缺氧而明顯萎縮。入院時(shí)患者存在嚴(yán)重的意識(shí)障礙、吞咽障礙及肢體功能障礙，意識(shí)為植物狀態(tài)，須靠胃造瘺管注入飲食，四肢癱瘓、肌肉明顯強(qiáng)直痙攣。入院后給予高壓氧為主、中西醫(yī)互補(bǔ)、治療與康復(fù)病并重的原則， 患者入院后前3個(gè)月至6個(gè)月病情明顯好轉(zhuǎn)，后相對(duì)緩慢，但神經(jīng)功能康復(fù)一直未停止，表現(xiàn)為意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，吞咽功能逐漸恢復(fù)，四肢肌張力逐漸改善，可行站立和坐姿平衡訓(xùn)練。入我院近1年時(shí)順利拔除胃造瘺管，如我科1年3個(gè)月余意識(shí)明顯恢復(fù)，脫離植物狀態(tài)，達(dá)到了此次住院治療的康復(fù)目標(biāo)。共住院1年半，高壓氧治療達(dá)200次。 典型病例6 女，44歲，因頭部外傷后意識(shí)障礙20天入院；診為重型顱腦損傷術(shù)后、氣管切開(kāi)術(shù)后、植物狀態(tài)。入院后第4天開(kāi)始高壓氧治療，高壓氧治療31天后患者意識(shí)恢復(fù)，但仍有語(yǔ)言障礙、右側(cè)肢體偏癱，繼續(xù)治療35天后語(yǔ)言改善、可下地行走而出院。高壓氧總療程50次。 典型病例7 男，16歲。因劇烈頭痛辦嘔吐5小時(shí)于入院，診為小腦出血，即行后顱窩減壓、小腦血腫清除術(shù)，術(shù)后患者意識(shí)未恢復(fù)漸進(jìn)入植物狀態(tài)，經(jīng)高壓氧綜合治療26天后患者意識(shí)恢復(fù)，但存在失語(yǔ)和四肢癱瘓，繼續(xù)治療53天后語(yǔ)言功能好轉(zhuǎn)，在陪人攙扶下行走出院。高壓氧總療程60次。 典型病例8 女，32歲。因一氧化碳中毒后意識(shí)障礙15天入院，診為一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病、呼吸道感染、植物狀態(tài)，高壓氧綜合治療23天后患者蘇醒，但不能言語(yǔ)、四肢癱瘓，繼續(xù)治療43天后患者可說(shuō)單詞，四肢可在床面移動(dòng)而回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。高壓氧總療程50次。 典型病例9 女，46歲。因高處墜落致重型顱腦損傷、T12骨折、脾破裂入院急診手術(shù)后收入ICU。傷后患者昏迷，5天進(jìn)入植物狀態(tài)，經(jīng)高壓氧綜合治療40天后意識(shí)恢復(fù)，但存在言語(yǔ)不清、認(rèn)知功能障礙及精神障礙，經(jīng)治療111天后患者腦功能恢復(fù)出院。高壓氧總療程90次。

【疾病概述】 植物狀態(tài)是一種特殊的意識(shí)障礙，患者貌似清醒實(shí)際上什么也不知道，對(duì)外界刺激無(wú)任何意識(shí)反應(yīng)，僅保留睡眠－覺(jué)醒周期、呼吸、營(yíng)養(yǎng)代謝和排泄分泌等最低級(jí)的生命功能以及某些反射。植物狀態(tài)大多是由腦外傷、腦缺氧以及腦中風(fēng)等嚴(yán)重腦損傷所引起。發(fā)病機(jī)理一是由于大量的大腦皮層細(xì)胞發(fā)生功能抑制、壞死或缺損，二是因腦干的功能抑制或損傷。植物狀態(tài)超過(guò)1個(gè)月稱(chēng)為持續(xù)性植物狀態(tài)（俗稱(chēng)植物人），腦外傷導(dǎo)致的植物狀態(tài)超過(guò)1年、其它原因引起的植物狀態(tài)超過(guò)3個(gè)月，可被認(rèn)為是永久性植物狀態(tài)，意味著患者蘇醒的機(jī)會(huì)十分渺茫。高壓氧為主的綜合治療可明顯提高植物狀態(tài)的促醒率，更好地恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，改善患者的生存質(zhì)量，早期促醒的患者有望恢復(fù)部分甚至完全的生活自理和工作能力。高位頸髓電刺激器（俗稱(chēng)腦起搏器）植入及干細(xì)胞動(dòng)員和移植等新療法的探討為以往常規(guī)治療難于促醒的植物狀態(tài)提供新的康復(fù)希望?！景Y狀表現(xiàn)】 1.能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼，眼球可以轉(zhuǎn)動(dòng)，可有沒(méi)目的眼球跟蹤；2.睡眠－醒覺(jué)周期全部或部分存在；3.無(wú)任何意識(shí)活動(dòng)，缺乏知覺(jué)、思維、情感、意志等活動(dòng)；4.不能理解和表達(dá)語(yǔ)言；5.保持自主呼吸和血壓，無(wú)需器械及升壓藥物維持生命；6.丘腦下部及腦干功能基本保存?！緳z查項(xiàng)目】 1.神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：意識(shí)、顱神經(jīng)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、反射、自主神經(jīng)功能等檢查。 2.量表評(píng)估：PVS量表、GCS評(píng)分、CRS-R昏迷恢復(fù)量表、DOCS意識(shí)障礙量表等可用于評(píng)估病情。 3.常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、凝血功能、免疫功能等。 4.神經(jīng)影像：頭顱CT或MRI等。 5.神經(jīng)電生理：腦電圖、各項(xiàng)誘發(fā)電位可評(píng)估病情，大致判斷預(yù)后。 6.功能神經(jīng)成像：頭顱SPECT/PET等檢查腦神經(jīng)細(xì)胞功能狀況。【常見(jiàn)治療方法】 1.高壓氧治療： ⑴ 治療方案：治療壓力0.18～0.20Mpa，治療時(shí)間70～80min/次，1次/日，可連續(xù)治療20～30次，休息5～7天后可重復(fù)療程； ⑵ 治療次數(shù)：如意識(shí)未恢復(fù)或有明顯的神經(jīng)功能缺損，應(yīng)至少堅(jiān)持治療60次。 2.中西藥物治療：酌情使用活化腦細(xì)胞、促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)、改善腦供血的西藥以及活血化瘀和醒腦開(kāi)竅的中藥或成藥，藥物治療有助于促醒及神經(jīng)功能的恢復(fù)。 3.神經(jīng)刺激療法： ⑴ 周?chē)窠?jīng)電刺激：采用低頻電刺激周?chē)窠?jīng)干。 ⑵ 針灸刺激：可應(yīng)用體針、頭針治療。 ⑶ 高位頸髓電刺激：通過(guò)手術(shù)或X線引導(dǎo)下穿刺的方法將刺激電極放在頸部C2～C4水平硬膜外正中部給予電刺激，為常規(guī)治療難于促醒的植物狀態(tài)帶來(lái)新的的促醒希望。 ⑷ 腦深部電刺激：將電極植入丘腦、腦干、中腦以及小腦等腦深部組織給予電刺激，給常規(guī)治療難于促醒的植物狀態(tài)提供新的的促醒技術(shù)。 4.感官綜合刺激療法：通過(guò)聲、光、刺激性氣味、被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)、按摩以及物理治療等手段，給予五官刺激、體位刺激、肢體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)刺激、條件反射刺激等綜合刺激，可促進(jìn)患者蘇醒。 5.干細(xì)胞動(dòng)員及移植治療：自身干細(xì)胞動(dòng)員和移植以及外源性干細(xì)胞移植的基礎(chǔ)和臨床研究為常規(guī)治療難于促醒的植物狀態(tài)提供新的的促醒手段。 6.營(yíng)養(yǎng)支持療法：需給予全面、足夠的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，進(jìn)食方式初期可靜脈營(yíng)養(yǎng)、短期鼻飼飲食、中長(zhǎng)期推薦胃造瘺、加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練爭(zhēng)取經(jīng)口喂食?！咀⒁馐马?xiàng)】 高壓氧治療、藥物治療、中醫(yī)針灸、康復(fù)措施、神經(jīng)電刺激、干細(xì)胞移植、悉心護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)保障以及家庭關(guān)懷等綜合處理手段的采用能明顯提高持續(xù)性植物狀態(tài)的促醒率。 1.高壓氧治療應(yīng)盡早開(kāi)始，只要病人循環(huán)系統(tǒng)的功能穩(wěn)定,在排除高壓氧治療的禁忌證后，應(yīng)盡早創(chuàng)造條件開(kāi)始高壓氧治療。 2.高壓氧治療療程宜足，不輕言放棄，建議至少應(yīng)堅(jiān)持至60次。 3.對(duì)中樞性高熱、外傷性癲癇、需人工輔助呼吸、氣管插管或切開(kāi)、側(cè)腦室引流、胸腔引流等病人，只要處理得當(dāng)，仍可繼續(xù)進(jìn)行高壓氧治療。 4.長(zhǎng)期接受高壓氧治療者應(yīng)加強(qiáng)抗自由基治療，以防止高壓氧不良反應(yīng)的發(fā)生。 5.必須強(qiáng)調(diào)的是，植物狀態(tài)治療單純依靠高壓氧治療是不夠的，應(yīng)和其他治療措施同時(shí)進(jìn)行、相輔相承，方能提高療效。 6.因創(chuàng)傷性植物狀態(tài)病程未滿(mǎn)1年、非創(chuàng)傷性植物狀態(tài)病程不滿(mǎn)3個(gè)月者仍有促醒希望，所以不應(yīng)放棄治療。 7.意識(shí)恢復(fù)后繼續(xù)高壓氧治療，可使神經(jīng)功能有進(jìn)一步恢復(fù)。 8.創(chuàng)傷性植物狀態(tài)的療效要好于非創(chuàng)傷性植物狀態(tài)，在非創(chuàng)傷性植物狀態(tài)中，腦血管疾病和一氧化碳中毒所致的療效要優(yōu)于心跳、呼吸驟停引起的，兒童植物狀態(tài)療效較成人為佳。9.對(duì)腦外傷引起的植物狀態(tài)病程超過(guò)1年、其它原因?qū)е碌闹参餇顟B(tài)持續(xù)超過(guò)3個(gè)月的“永久性”植物狀態(tài)，給予干細(xì)胞移植和/脊髓電刺激器治療可增加促醒的希望。本文系虞容豪醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。