婦產(chǎn)科

寫在前面：在廣西、廣東、海南、江西、湖南和四川，地貧是常見的遺傳病，2018年數(shù)據(jù)顯示廣東地貧基因攜帶率約16.8%。地貧可防難治，了解更多地貧詳細(xì)知識(shí)，可查看我之前的文章《如何防止重型地中海貧血兒的出生》。今天結(jié)合病友們關(guān)心的問題，給大家整理一下當(dāng)妊娠遇上地中海貧血，你需要知道的二三事。一、我有地貧，那我的小孩也會(huì)有嗎，地貧是否遺傳？答：地中海貧血屬于不完全顯性遺傳。不完全顯性遺傳指的是，只要父或母將一個(gè)致病基因傳給小孩，小孩就會(huì)出現(xiàn)地貧，而如果將兩個(gè)致病基因傳給小孩，則癥狀更明顯。小孩出現(xiàn)地貧的幾率，需要醫(yī)生根據(jù)父母雙方檢查結(jié)果來推測(cè)。具體檢查方法如下：夫妻雙方先做血常規(guī)及血紅蛋白電泳篩查，任何一項(xiàng)有異常者需根據(jù)醫(yī)生建議做地貧基因檢查。如果一方確診為地貧，即便另一方篩查結(jié)果無異常，也需做同型地貧基因檢查。如雙方為同型地貧基因攜帶者，需做遺傳咨詢，由醫(yī)師判斷是否需要做產(chǎn)前診斷。如屬于需要做產(chǎn)前診斷的情況，可選擇自然受孕或第三代試管嬰兒，妊娠后均需做產(chǎn)前診斷。確診情況一、夫妻雙方均為α地貧/均為β地貧/均為β復(fù)合α地貧，怎么辦？答：夫妻雙方均為α地貧，由遺傳咨詢醫(yī)生根據(jù)雙方α地貧的具體類型決定是否需要產(chǎn)前診斷；均為β地貧/均為β復(fù)合α地貧需要做產(chǎn)前診斷，以確定是重型地貧還是攜帶者/正常。確診情況二、夫妻一方為α地貧，一方正常/為β地貧，怎么辦？答：可以繼續(xù)妊娠，定期檢查，產(chǎn)后隨訪。確診情況三、夫妻一方為β地貧，一方正常，怎么辦？答：可以繼續(xù)妊娠，定期檢查，產(chǎn)后隨訪。二、如何預(yù)防小孩發(fā)生地貧？答：結(jié)婚前，建議夫妻雙方到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行婚前檢查；懷孕后定期檢查，如屬于需做產(chǎn)前診斷的類型，孕早期可行絨毛活檢術(shù)進(jìn)行基因檢測(cè)，孕中期可行羊膜腔穿刺術(shù)進(jìn)行基因檢測(cè)，孕22周后可抽取臍帶血進(jìn)行基因和血液學(xué)檢測(cè)。旨在提前做好準(zhǔn)備，避免重型地貧患兒的出生。三、孕婦患有地貧，孕期需要注意些什么？答：要注意不應(yīng)私自服藥，要保持均衡膳食、充分休息、適量運(yùn)動(dòng)、定期產(chǎn)檢。地貧孕婦切忌亂吃藥物和保健品，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院遵醫(yī)囑服藥。地貧孕婦如果吃太多補(bǔ)血食物如菠菜和肝臟等，都可能導(dǎo)致病情加重。孕婦要注意休息、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量以開始感到疲倦為宜，如果出現(xiàn)心衰或其他不適的話，要避免做劇烈運(yùn)動(dòng)。最后，需要注意定期產(chǎn)檢，積極觀察胎兒情況。四、地貧患者需要補(bǔ)鐵嗎？ 答：地中海貧血不同于我們所熟悉的缺鐵性貧血，要遵醫(yī)囑，不能隨意補(bǔ)鐵，以免發(fā)生鐵沉積或其他損傷。地貧也稱珠蛋白生成障礙性貧血，是由于血紅蛋白的珠蛋白肽鏈基因突變或缺失，導(dǎo)致珠蛋白肽鏈合成減少或完全缺失，而引起慢性溶血性貧血。也就是說，地貧患者的血紅蛋白無法正常合成或合成量少，主因不是鐵缺少，而是珠蛋白肽鏈缺少。輕型和靜止型的地貧一般不需治療，重癥患者需采用輸血和祛鐵治療，必要時(shí)行脾切除術(shù)或造血干細(xì)胞移植。

在婦產(chǎn)科日常診療中，細(xì)菌性陰道炎是非常常見，與陰道分泌物增多最相關(guān)的三種疾病是細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV)、滴蟲病(trichomoniasis)和外陰陰道念珠菌病(vulvovaginal Candidiasis，VVC)。宮頸炎也可引起分泌物異常。出現(xiàn)大量白細(xì)胞而無滴蟲或念珠菌表明存在宮頸炎。 一、細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV) BV是由多種微生物引起的無陰道黏膜炎性表現(xiàn)的臨床綜合征。合并BV婦女婦科術(shù)后并發(fā)癥、妊娠合并癥和BV復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，其感染其他性傳播疾病(STD)如人免疫缺陷病毒(HIV)、淋病奈瑟菌、沙眼衣原體和單純皰疹病毒Ⅱ型(HSV-2)等風(fēng)險(xiǎn)增大。 治療方案： 1.推薦治療方案 甲硝唑500mg，口服，2次/d，7d；或0.75%甲硝唑膏(5g)，陰道上藥，1次/d，5d；或2%氯潔霉素膏(5g)，陰道上藥，每晚1次，7d。 2.替代治療方案 替硝唑2g，口服，1次/d，共2d。替硝唑1g，口服，1次/d，共5d。氯潔霉素300mg，口服，2次/d，共7d；或氯潔霉素栓100g，口服，1次/d，共3d。 3.對(duì)于推薦方案治療后多次復(fù)發(fā)患者 可選用甲硝唑凝膠抑制性治療，即甲硝唑凝膠，每周2次，持續(xù)4～6個(gè)月，可減少復(fù)發(fā)，但療效可隨抑制性治療中斷而終止。 4.在口服硝基咪唑治療后，在緩解期應(yīng)用陰道內(nèi)硼酸和甲硝唑凝膠抑制性治療可用于治療復(fù)發(fā)性BV。每月口服甲硝唑加氟康唑也可減少BV復(fù)發(fā)和促進(jìn)陰道正常菌群形成。 5.妊娠期治療方案 可推薦妊娠期使用甲硝唑替硝唑方案，甲硝唑可透過胎盤，但沒有發(fā)現(xiàn)妊娠期應(yīng)用甲硝唑增加胎兒畸形或機(jī)體細(xì)胞突變風(fēng)險(xiǎn)。甲硝唑雖妊娠分級(jí)為B級(jí)，但有生殖毒性而且國(guó)內(nèi)說明書孕婦禁用，確實(shí)需要使用，告知孕婦相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。替硝唑?yàn)槿焉顲 類藥物，不適用于孕婦?？肆置顾卦袐D使用是安全的，克林霉素300mg 口服，2次/d，7d。口服克林霉素治愈率85%。 6.哺乳期用藥 甲硝唑可通過乳汁分泌，口服2 g 甲硝唑者推薦推遲哺乳12-24h，小于此劑量可以哺乳。 二、滴蟲?。═V） 滴蟲病由陰道毛滴蟲感染引起。陰道滴蟲(TV)是最常見的非病毒性性傳播感染。在STD患者中發(fā)病率更高。70%～85%患者無癥狀，感染可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年。最好的預(yù)防方法是使用避孕套。不推薦陰道沖洗。TV與HIV感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，也與早產(chǎn)、其他不良妊娠結(jié)局、HIV患者患盆腔炎(PID)有關(guān)。HIV患者應(yīng)常規(guī)篩查TV。 治療方案： 1.推薦治療方案 甲硝唑2g，口服，共1次?；蛱嫦踹?g，口服，共1次。 2.替代治療方案 甲硝唑500mg，口服，2次/d，共7d。告知患者在口服甲硝唑后24h及在口服替硝唑后72h內(nèi)避免飲酒。 3.持續(xù)性或復(fù)發(fā)性TV 如果甲硝唑2g治療失敗，除外再感染后，可選用甲硝唑500mg口服，2次/d，7d。如果再次失敗可以口服甲硝唑或替硝唑2g/d，共7d。如果數(shù)周的一周療法仍然失敗，并除外再次感染或依從性差者，建議進(jìn)行甲硝唑及替硝唑藥敏試驗(yàn)，考慮替硝唑2～3g，1次/d，14d，結(jié)合陰道內(nèi)應(yīng)用替硝唑。 5.妊娠期治療方案 孕婦任何妊娠階段的治療都可選用2 g 甲硝唑口服治療。替硝唑在妊娠期應(yīng)用的安全性尚未確定，應(yīng)避免應(yīng)用。甲硝唑雖妊娠分級(jí)為B級(jí)，但有生殖毒性而且國(guó)內(nèi)說明書孕婦禁用，確實(shí)需要使用，獲得知情同意后使用。 6.哺乳期用藥 甲硝唑可通過乳汁分泌，但只需要對(duì)口服2 g 甲硝唑者推薦推遲哺乳12 ～ 24 h，小于此劑量可以哺乳?？诜? g 替硝唑時(shí)應(yīng)推遲哺乳12 ～24 h。 三、外陰陰道念珠菌病(vulvovaginal Candidiasis，VVC) VVC系念珠菌侵犯外陰和/或陰道淺表上皮細(xì)胞所致的炎性過程。VVC主要由白色念珠菌感染所致。VVC分為單純型和復(fù)雜型，單純型VVC為正常非孕宿主發(fā)生的散發(fā)和由白色念珠菌所致的輕、中度VVC。 治療方案： 1.推薦治療方案：2%布康唑膏(5g)，陰道上藥，每晚一次，共3d。1%克霉唑霜5g，陰道上藥，每晚一次，共7～14d。2%克霉唑霜5g，陰道上藥，每晚一次，共3d。2%咪康唑霜5g，陰道上藥，每晚一次，共7d。4%咪康唑霜5g，陰道上藥，每晚一次，共3d。咪康唑栓100mg，陰道上藥，每晚一次，共7d。咪康唑栓200mg，陰道上藥，每晚一次，共3d。咪康唑栓1200mg，單次陰道上藥。0.4%特康唑5g，陰道上藥，每晚一次，共7d。0.8%特康唑5g，陰道上藥，每晚一次，共3d。特康唑栓80mg，陰道上藥，每晚一次，共3d。6.5%噻康唑膏5g，陰道上藥，單次劑量。全身用藥：氟康唑，150 mg，單次頓服。 2. 復(fù)雜型VVC RVVC指一年內(nèi)VVC發(fā)作4次或4次以上。RVVC治療方案包括強(qiáng)化治療和鞏固治療。強(qiáng)化治療應(yīng)持續(xù)到患者的癥狀消失及念珠菌培養(yǎng)陰性。強(qiáng)化治療選擇長(zhǎng)療程如7～14d局部治療或口服氟康唑100mg、150mg或200mg，1次/72h，共3次(第1日、第4日和第7日)。鞏固治療可選用氟康唑100mg、150mg或200mg，1次/周，口服，療程通常為6個(gè)月。 3. 重度VVC 推薦局部用藥7～14d或口服氟康唑150mg給藥兩次治療，兩次給藥間隔72h。 4.非白色念珠菌VVC 50%非白色念珠菌培養(yǎng)陽性VVC患者癥狀輕微或無癥狀，治療也很困難，應(yīng)用非氟康唑類抗真菌藥物口服或局部長(zhǎng)療程(7～14d)治療作為一線治療。如果復(fù)發(fā)，選擇陰道硼酸膠囊600mg，每療程常為兩周，這種治療的真菌根除率約70%。如仍復(fù)發(fā)，請(qǐng)專家會(huì)診。 5.妊娠期治療方案 妊娠 ⅤⅤC 在妊娠期常見，只有局部唑類藥物一周療法推薦用于孕婦。 6.哺乳期治療方案 局部用藥不影響哺乳。

宮頸錐切術(shù)后如何護(hù)理宮頸錐切術(shù)主要用于治療宮頸上皮內(nèi)瘤變ClN2和3級(jí)的癌前病變患者，該手術(shù)包括宮頸冷刀錐切和宮頸環(huán)形電切術(shù)(簡(jiǎn)稱LEEP)，錐切手術(shù)后患者需要注意些什么呢?該如何護(hù)理? 1. 預(yù)防宮頸創(chuàng)面的感染：宮頸錐切為術(shù)后宮頸局部有一個(gè)創(chuàng)面，如同其他陰道手術(shù)一樣，術(shù)后有可能發(fā)生感染，因此，如果術(shù)前陰道急性感染期應(yīng)先做預(yù)處理，術(shù)后若有膿勝分泌物時(shí)適當(dāng)應(yīng)用抗生素治療。 2.術(shù)后出血如何處理：手術(shù)后三周內(nèi)，特別是一周內(nèi)，都有可能出現(xiàn)陰道出血。而且，一般情況下，手術(shù)后兩、三周內(nèi)，陰道會(huì)有較多量排液，排液可以是粉紅色的，有時(shí)會(huì)有少量的陰道出血，這是正?，F(xiàn)象。如果陰道出血量多于月經(jīng)量，尤其伴有血塊時(shí)，應(yīng)該及時(shí)到您手術(shù)的醫(yī)院去找您的手術(shù)醫(yī)生，行止血處理。 3.術(shù)后保持外陰清潔：術(shù)后由于陰道排液較多，應(yīng)保持外陰清潔，術(shù)后3周內(nèi)不建議陰道沖洗和坐浴，因?yàn)椴粌H容易導(dǎo)致創(chuàng)面感染，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。選擇淋浴是可以后。 4. 術(shù)后首次月經(jīng)情況：盡管發(fā)生率不高，宮頸錐切術(shù)后有可能發(fā)生宮頸粘連，如果預(yù)計(jì)的月經(jīng)期間陰道出血不多、不暢，卻腹痛明顯，提示可能發(fā)生了宮頸粘連，應(yīng)該找您的醫(yī)生就診。 5.禁性生活2個(gè)月；錐切組織注意送病理檢查，注意取病理結(jié)果復(fù)診；術(shù)后陰道內(nèi)如填塞了紗布，24小時(shí)后應(yīng)及時(shí)取出；一個(gè)月后月經(jīng)干凈后門診復(fù)查；按醫(yī)生的囑咐定期復(fù)查等。 6.錐切后的病理分折：除了病變的ClN級(jí)別外，錐切組織切緣是否陰性很重要。 7.錐切術(shù)后仍需定期找醫(yī)生復(fù)查，隨訪TCT和HPV陰性三次以上，才進(jìn)入常規(guī)的宮頸癌篩查。