廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 咯血
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咯血多數(shù)不是肺癌，許多早期肺癌沒有明顯癥狀如果大家看老式的武俠劇，就會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)象:每次到了關(guān)鍵時(shí)刻就會(huì)有一位一位德高望重的人物突然咯血，然后不久于人世。在很多人心目中咯血就等于肺癌，就等于命不久矣。?學(xué)醫(yī)多年，見過咯血很多，但真正咯血確診肺癌的卻很少。目前在我國，引起咯血的最常見原因是支氣管擴(kuò)張癥和肺結(jié)核，有時(shí)候兩種疾病可以同時(shí)存在:肺結(jié)核之后引起支氣管擴(kuò)張癥，然后出現(xiàn)咯血癥狀。??除了上面兩個(gè)原因，引起咯血的因素還有肺炎、肺膿腫和肺癌等等。從發(fā)生率上來說，大部分咯血的病因以良性病變?yōu)橹?。雖然如此，大咯血還是有可能威脅生命的，因?yàn)檠憾氯麣夤芸赡茉斐芍舷⑼{生命，失血性休克也可能是致命的。所以出現(xiàn)咯血，即使不是腫瘤也要積極檢查和治療。??從另一方面講，多數(shù)的肺癌在早期的時(shí)候一般不會(huì)有咯血癥狀。許多早期肺癌，如原位腺癌，微浸潤腺癌可能沒有任何臨床表現(xiàn)，只有在偶爾體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。如果腫瘤侵犯肺組織內(nèi)的小血管時(shí)，可能導(dǎo)致痰中帶血絲；當(dāng)侵犯大血管時(shí)，可能導(dǎo)致大咯血。這時(shí)候多半是比較嚴(yán)重的情況，需要盡快就醫(yī)。?
咯血治療不積極，有可能釀下大禍咯血是許多腫瘤患者都會(huì)遇到的一種臨床癥狀，在我們的交流群里，不同的患者和家屬對(duì)待咯血的態(tài)度大相徑庭，有些患者一但出現(xiàn)咯血就會(huì)表現(xiàn)得十分焦慮、恐懼，一點(diǎn)風(fēng)吹草動(dòng)就慌張的不得了，不敢咳嗽，有的病人甚至因?yàn)榻?jīng)?？┭桓艺f話。但有些患者則并不會(huì)表現(xiàn)出過分關(guān)注，認(rèn)為只是癌癥的表現(xiàn)之一。那我們到底應(yīng)該如何對(duì)待咯血呢？所謂知己知彼，百戰(zhàn)不殆，今天我們就來講一講“關(guān)于咯血的那些事兒”。并不是所有的“吐血”都是咯血很多癌友以往都會(huì)對(duì)咯血有一些誤解，認(rèn)為所有的經(jīng)過口腔“吐”出來的血都是咯血，其實(shí)并不是這樣。不同的“吐血”方式相應(yīng)的治療手段并不相同，因此，我們要在治療前判斷自己到底是不是咯血。首先咯血指的是喉及喉以下呼吸道包括氣管、支氣管或肺組織等任何部位的出血經(jīng)口腔咯出的一種癥狀。而有時(shí)我們感覺胃腸道不適，反胃后“吐”出的血我們一般稱之為“嘔血”。除此之外，鼻腔出血有時(shí)也會(huì)通過鼻腔后部流入口中，被誤認(rèn)為咯血，這也需要我們加以鑒別。咯血一定要重視，放任不管出大事有些患者認(rèn)為，咯血有可能是咳嗽多了，或者天氣干燥引起的并不加以重視。但其實(shí)根據(jù)咳血量和出血速度的不同，因咯血引起的死亡率能達(dá)到9%～38%?？┭滤涝蛑饕ㄖ舷⒓笆а孕菘恕４罅靠┭獣r(shí)血液從口鼻涌出，常常可能阻塞呼吸道，造成窒息或嚴(yán)重失血，一般與下列因素有關(guān)：①每次咯血量；②咯血時(shí)患者常伴有恐懼、緊張、焦慮以及不敢咳嗽的狀態(tài)；③反復(fù)咯血導(dǎo)致咽喉部受到刺激，加之患者情緒緊張，易引起支氣管痙攣，從而導(dǎo)致血液淤滯，堵塞呼吸道；④不合理的應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物抑制了咳嗽反射；⑤長期慢性咯血可能引發(fā)感染及毀損肺致呼吸功能衰竭；⑥咳嗽反射減弱如老年、體弱患者；⑦當(dāng)反復(fù)咯血患者處于休克狀態(tài)再次咯血時(shí)，咯血量雖不大，但因患者無力將血咳出，容易造成窒息死亡。雖然咯血最嚴(yán)重的并發(fā)癥是氣道阻塞窒息，但還是能引起其他像失血性休克、肺不張、繼發(fā)性感染以及感染播散等問題。值得注意的是,咯血量與病變性質(zhì)有關(guān)，但與病變范圍或病變的嚴(yán)重程度并不一定平行。因此，即便是早期或沒有嚴(yán)重癥狀的患者同樣也需要注意咯血問題。哪些情況會(huì)引發(fā)病人咯血？肺的血供為雙重供血，一是來自壓力較高的支氣管動(dòng)脈，二是壓力相對(duì)較低的肺動(dòng)脈。肺動(dòng)脈將靜脈血輸送到肺實(shí)質(zhì)，在肺泡壁完成氣體交換；而支氣管動(dòng)脈來自體循環(huán)，血流量大約是左心室輸出量的1%，是給氣道組織提供營養(yǎng)和形成肺動(dòng)脈的滋養(yǎng)支。其中大約有90%咯血來源于支氣管動(dòng)脈。肺癌患者常見的臨床癥狀之一就包括劇烈咳嗽，而長時(shí)間劇烈咳嗽就容易引起毛細(xì)血管破裂，造成咯血。而腫瘤患者出現(xiàn)大咯血，一方面是由于腫瘤增大后壓迫或侵犯肺部血管，從而引起肺部血管破裂；另一方面，腫瘤新生血管要較正常血管壁更脆更容易引起出血。除此之外，一些藥物的不良反應(yīng)也會(huì)引起咯血，有些藥物會(huì)由于血小板數(shù)降低，出現(xiàn)凝血功能障礙。常見的藥物有抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷；抗凝藥物如肝素和低分子肝素、華法林、磺達(dá)肝葵鈉和水蛭素；像化療藥物如吉西他濱、卡鉑、環(huán)磷酰胺等則會(huì)發(fā)生化療后骨髓抑制，降低血小板數(shù)量。當(dāng)血小板低于正常時(shí)，出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是當(dāng)血小板低于20×1012，自發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)很大。輕的表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，嚴(yán)重者就會(huì)出現(xiàn)咯血、消化道出血、血尿甚至腦出血。而另一些藥物，比如EGFRTKI則會(huì)出現(xiàn)咽部表皮出現(xiàn)皰疹，再由皰疹破潰引發(fā)咯血。不僅如此，化療后患者往往會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制，造成白細(xì)胞減少，除了容易引起肺炎之外，還有可能引起肺結(jié)核等嚴(yán)重感染，繼而出現(xiàn)咯血的癥狀。發(fā)生咯血我們能做些什么？對(duì)于咯血量的判斷：大量咯血：24小時(shí)內(nèi)咯血＞500ml（大約一瓶礦泉水的量）或咯血量＞100ml/次（大約一次性紙杯的半杯）；中等量咯血：24小時(shí)內(nèi)咯血在100-500ml；小量咯血：24小時(shí)內(nèi)咯血＜100ml。當(dāng)患者在家中出現(xiàn)咯血情況，我們可以：臥床休息，觀察咯血量，大咯血患者側(cè)臥位或頭低腳高位以防止血液回流引起窒息；有條件的患者可以吸氧、鎮(zhèn)靜情緒，劇烈咳嗽會(huì)加重咯血；停用抗凝藥物和抗血小板類藥物等；流食或半流質(zhì)清淡飲食，大咯血期間禁食；出現(xiàn)大咯血者就地?fù)尵?，切忌搬?dòng)；如果是出現(xiàn)長期咯血或是大咯血，一定要盡快前往醫(yī)院就診。臨床上針對(duì)咯血常規(guī)治療方式分為藥物治療與非藥物治療，其中藥物治療包括垂體后葉素、酚妥拉明、抗纖維蛋白溶解藥以及作用于毛細(xì)血管的藥物。垂體后葉素與酚妥拉明有研究表明，垂體后葉素與酚妥拉明聯(lián)用效果優(yōu)于單用垂體后葉素。垂體后葉素具有收縮支氣管動(dòng)脈和肺小動(dòng)脈的作用，使肺內(nèi)血流量減少，降低肺循環(huán)壓力，從而達(dá)到止血的目的，是治療咯血，尤其是大咯血的首選藥物。但需要注意的是，對(duì)于同時(shí)患有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、心力衰竭患者及妊娠婦女應(yīng)慎用或禁用垂體后葉素。一旦患者出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、出虛汗、心悸、胸悶、腹痛、便意、血壓升高、心率和心律的變化等不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)減慢輸液速度，嚴(yán)重者停藥。抗纖維蛋白溶解藥氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸、氨基己酸均屬于抗纖維蛋白溶解藥，其中氨甲環(huán)酸止血作用為三者中最強(qiáng)。不過使用氨甲苯酸需注意有引起血栓形成的可能。作用于毛細(xì)血管的藥物酚磺乙胺、卡巴克洛等。酚磺乙胺降低毛細(xì)血管通透性，使血管收縮，出血時(shí)間縮短、增強(qiáng)血小板聚集性和黏附性。非藥物治療中還包括輸血、支氣管動(dòng)脈栓塞、支氣管鏡下治療以及手術(shù)治療。輸血當(dāng)出現(xiàn)大量咯血，患者收縮壓＜90mmHg；血紅蛋白明顯降低時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予輸血治療。大咯血合并失血性休克，在補(bǔ)液可進(jìn)行紅細(xì)胞輸注；針對(duì)血小板減少者可行單采血小板輸注；凝血功能異常者進(jìn)行纖維蛋白原、凝血因子或新鮮冰凍血漿、冷沉淀輸注；維生素K1注射后起效時(shí)間長，不適用于大咯血的搶救治療；若患者有口服抗凝藥物如華法林，搶救時(shí)可使用新鮮冰凍血漿。支氣管動(dòng)脈栓塞如果藥物保守治療無法控制大咯血或因心肺功能不全不宜做開胸手術(shù)的患者，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是首選治療。這個(gè)方法適應(yīng)癥有很多，其中包括：①任何原因所致的急性大咯血，為緩解病情，創(chuàng)造條件進(jìn)行手術(shù)時(shí)；②不適合手術(shù)，或者患者拒絕手術(shù)，內(nèi)、外科治療無效；③咯血量不大，但反復(fù)發(fā)生；④如果咯血出血部位隱匿，需先行診斷性支氣管動(dòng)脈造影檢查并后酌情進(jìn)行栓塞治療。不過這個(gè)方法同樣也有一些不良反應(yīng)，比如可能出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼感、肋間痛、吞咽困難等癥狀；穿刺部位發(fā)生血栓栓塞；最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為脊髓損傷和截癱，發(fā)生率大概在1%-3%左右。支氣管鏡下治療針對(duì)咯血者，使用支氣管鏡檢查常?？梢远ㄎ坏娇┭课徊⒅币曉斐沙鲅闹夤軆?nèi)病變，并且還可以根據(jù)出血的情況及部位行支氣管鏡下止血治療，因此目前臨床上提倡在咯血時(shí)或咯血停止后48h內(nèi)進(jìn)行。手術(shù)治療上述治療方案都無效的情況下，可考慮手術(shù)治療。如果24小時(shí)內(nèi)咯血量超過1500mL，或一次咯血量達(dá)到500mL，有引起窒息先兆而出血部位明確且沒有手術(shù)禁忌證的患者，可考慮急診手術(shù)止血。手術(shù)治療的禁忌證包括：雙肺廣泛性彌漫性病變、出血部位不明確、凝血功能障礙者，以及全身情況或心肺功能差不能耐受手術(shù)者。手術(shù)時(shí)機(jī)最好選擇在咯血間歇期以減少手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)于癌癥患者來說，無論是痰中帶血絲還是咳嗽后口中帶血都是十分嚴(yán)重的。所以我們一定要重視，及早發(fā)現(xiàn)，盡早治療。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/toitSZFYY4GYSBy_rsceGQ