心血管病?？?/h1>已收藏+收藏

高血壓患者飲食宜清淡、低鹽、低脂、低糖;宜高維生素、高纖維素、高鈣。 推薦的食物： 富含鉀鈣維生素和微量元素的食物:新鮮蔬菜、水果、土豆、蘑菇等 富含膳食纖維的食物:燕麥、薯類、雜糧、粗糧等 富含優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪、低膽固醇食物:無脂奶粉、雞蛋清、魚類、去皮禽類、瘦肉、豆制品等。魚類蛋白是優(yōu)質(zhì)蛋白，魚油含不飽和脂肪酸，應多吃魚類。 （2）控制體重，避免超重和肥胖 對高血壓患者而言，在體重控制上應有三方面的“關(guān)注”： ① 關(guān)注實際體重和理想體重的“差異” ② 關(guān)注總體脂肪量 ③ 關(guān)注脂肪在全身的分布狀況（體型）。 減輕體重有益于高血壓的治療，可明顯降低患者的心血管病危險，每減少一公斤體重，收縮壓可降低4mmHg。 減肥應循序漸進，通常每周減重0.5~1.0公斤，在6個月至1年內(nèi)，減輕原體重5%~10%為宜。不提倡快速減重，因為一是容易反彈，二是攝取的熱量過低會有損健康，尤其是極端控制飲食會導致營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等副作用。 運動的方式包括：有氧運動、力量練習、柔韌性練習、綜合功能練習。 有氧運動是高血壓患者最基本的健身方式，常見運動形式有快走、慢跑、騎自行車、秧歌舞、廣播體操、有氧健身操、登山、爬樓梯。建議每周至少進行3~5次，每次30分鐘以上中等強度的有氧運動，最好堅持每天都運動。步行速度:每分鐘120步左右，運動中的心率等于170-年齡。 力量練習建議高血壓病人每周進行2~3次力量練習，兩次練習間隔48小時以上，生活中的推、拉、拽、舉、壓等動作都是力量練習的方式。 柔韌性練習可以改善關(guān)節(jié)活動度，增加人體的協(xié)調(diào)性和平衡能力，防止摔倒。 綜合功能練習 包括太極、瑜伽以及太極柔力球、乒乓球、羽毛球等。 生活中的體力活動適當增加生活中的體力活動有助于高血壓空控制和促進健康。高血壓患者可適當做些家務，步行購物等活動，使每天活動的步行總數(shù)達到或接近10000步。 運動的適宜時間:高血壓患者清晨血壓常處于比較高的水平，清晨也是心血管事件的高發(fā)時段，因此，最好選擇下午或傍晚進行鍛煉。

近期更新后的2017版《國家基層高血壓防治管理指南》發(fā)布了。其中文章明確提到：嚴禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓，這值得我們廣大的醫(yī)務工作者和高血壓患者注意。硝苯地平為第一代二氫吡啶類鈣拮抗劑，普通硝苯地平屬于短效制劑，根據(jù)上海市老年高血壓硝苯地平試驗（STONE）的研究結(jié)果，證實它能降低中風和心血管事件的發(fā)生率，也能降低高血壓的病殘率和死亡率。因此，雖然所有的指南多推薦用一天一次的長效降壓藥去管理血壓，但在廣大的基層，普通硝苯地平即便宜又有一定效果，所以還有很大的市場。注意！含服硝苯地平很危險對于血壓≥ 180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀的患者，我們常常給予普通硝苯地平舌下含服進行處理，這種現(xiàn)象不僅在社區(qū)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生，就是在一些三甲醫(yī)院也有時會出現(xiàn)，同時還有一些文章給予肯定。這就給我們的臨床帶來很多的重大隱患。國外研究報道2例不穩(wěn)定型心絞痛患者含服硝苯地平后死亡，尸檢證實其死因為心肌梗死。推斷可能是由于血壓迅速而顯著的下降導致冠狀動脈灌注不足，進而發(fā)生致死性心肌梗死。我國研究也報道7例因舌下含服硝苯地平致嚴重不良反應的高血壓患者，其主要表現(xiàn)包括幻視、眩暈、惡心、胸痛、胸悶、大汗、瀕死感、意識障礙、腦卒中伴偏癱、失明等。硝苯地平具有抑制Ca2+內(nèi)流作用，能松弛血管平滑肌，擴張冠張動脈而增加其血流量，同時擴張周圍小動脈，降低外周血管阻力，從而使血壓下降。為什么含服硝苯地平危害大？一般來說，藥物口服后，在進入體循環(huán)前，首先在胃腸道或肝臟被各種酶滅活，使進入體循環(huán)的實際藥量減少，醫(yī)學上稱為首過效應。人的舌下黏膜中含有豐富的靜脈叢，所以舌下含服藥物起效較快。因此口服硝苯地平15min起效，1～2h作用達高峰，作用持續(xù)4～8h;而舌下給藥2～3min起效，20min就可以達到高峰。舌下含服硝苯地平因為可以迅速起效，可能導致血壓在短時間內(nèi)劇烈下降，會造成血流重新分布，導致重要臟器缺血，尤其會使冠脈和腦部的血液循環(huán)變差，導致心、腦等器官缺血，可能誘發(fā)嚴重的缺血性心腦血管事件，如心絞痛、心梗、卒中等。同時還會反射性興奮交感神經(jīng)，使兒茶酚胺分泌增加，心動過速，心肌收縮力加強，心臟耗氧量增加，使已經(jīng)缺血的心肌更加缺血，引起心悸、憋悶等癥狀。所以早在1985年美國FDA就認為高血壓患者不應舌下含服硝苯地平。美國JNC-6明確指出舌下含服硝苯地平是“不可接受的”?！吨袊哐獕悍乐沃改希?009年基層版）》也指出，高血壓急癥患者慎用或不用舌下含服硝苯地平。最新的2017版《國家基層高血壓防治管理指南》更是明確提到：嚴禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。高血壓了怎么用藥？血壓≥ 180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的患者如何用藥：① 口服短效降壓藥物，如卡托普利 12.5~25 mg，或硝苯地平 10 mg或美托洛爾 25 mg 口服，1 小時后可重復給藥，門診觀察，直至降至 180/110 mmHg 以下；② 仍≥ 180/110mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診；③ 24~48 h 降至 160/100 mmHg 以下，之后調(diào)整長期治療方案。

I 類藥物：膜抑制劑，主要降低心肌細胞中 Na+的通透性。根據(jù)對動作電位過程作用分為 A，B 和 C 類。IA 類藥物可以延長動作電位時程，IB 類藥物縮短動作電位時程而 IC 類藥物幾乎不影響動作電位時程。 II 類藥物：β受體阻滯劑，主要通過減低或者阻斷交感神經(jīng)對心臟的作用，降低起搏細胞自動除極斜率（4 相），延長房室結(jié)傳導時間，從而減低沖動頻率。 III 類藥物：主要阻斷鉀離子跨膜轉(zhuǎn)運，通過延遲復極時間延長動作電位從而延長不應期和 QT 間期。 IV 類藥物：為非二氫砒啶類鈣離子拮抗劑，主要是拮抗細胞內(nèi)流后的鈣離子跨膜轉(zhuǎn)運，從而減低傳導速度以及延長有效不應期（ERP）。 臨床常用抗心律失常藥物的適應證及注意事項 1. 奎尼丁 適應證：房性與室性早搏；房撲與房顫；房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）；預激綜合征；室速（VT）；近年來提示奎尼丁可用于 Brugada 綜合征心律失常風暴的治療和短 QT 綜合征（SQTS）。 注意事項：首先對本品過敏者，孕婦及哺乳期女性禁用，洋地黃中毒，心源性休克；嚴重肝、腎功能損害；傳導功能異常；低血鉀癥禁用，其次應用本藥物可見心臟傳導阻滯、心衰加重、惡心、嘔吐、腹痛、QT 間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)性室速等不良反應。 2. 利多卡因 適應證：適用于心肌梗死或復發(fā)性室性心律失常的治療；心室顫動復蘇后防止復發(fā)。 注意事項：二度、三度房室傳導阻滯、雙分支傳導阻滯、嚴重竇房結(jié)功能障礙者慎用，本品經(jīng)肝臟代謝，若有嚴重肝病，肝功能衰竭患者慎用，另外低鉀血癥可減低本品療效。其不良反應多見眩暈與感覺異常，意識模糊，少數(shù)可見竇房結(jié)抑制以及房室傳導阻滯。 3. 美西律 適應證：口服用于慢性室性快速心律失常包括室性早搏以及室速（特別是 QT 間期延長患者）。靜脈用于急性室性心律失常。 注意事項：靜脈用藥不良反應發(fā)生率高于口服，可出現(xiàn)竇性心動過緩或竇性停搏、室內(nèi)阻滯、胃腸道反應等不良反應；對于嚴重竇房結(jié)障礙、二度或三度房室傳導阻滯及雙分支傳導阻滯、肝功能障礙患者禁用。 4. 氟卡尼 適應證：本品可用于陣發(fā)性房顫、預激綜合征和室性心律失常?？梢杂行У匾种剖倚援愇徊珓?，但治療室速效果差。 注意事項：本品臨床治療窗相對較窄，很難保證治療的同時沒副作用，大劑量可導致視力障礙；治療期間 QRS 波顯著延長（＞25%）提示血藥濃度可能太高；本品心衰患者慎用，其有明顯的負性肌力作用；本品 Brugada 綜合征禁用；對于心臟結(jié)構(gòu)正常的患者應用氟卡尼預防房顫與房室折返性心動過速時有效與安全的。也可以用于癥狀明顯的特發(fā)性室性期前收縮患者。 5. 普羅帕酮 適應證：各種室上性心動過速；室性期前收縮。本品對于室上性、室性心律失常均有效。 注意事項：其主要不良反應可有竇性停博或傳導阻滯、低血壓、加重心衰、致心律失常作用相對氟卡尼較為少見，臨床中心功能不全患者應慎用，對于 Brugada 綜合征患者禁用。 本品與華法林在血漿蛋白結(jié)合部位產(chǎn)生競爭，可使游離型血藥濃度增加，故增強其效應及毒性。與其他抗心律失常藥物合用加重不良反應，與降壓藥物合用增加降壓效應，甚至會出現(xiàn)低血壓，與地高辛合用增加血清地高辛濃度，易致地高辛中毒。 6. β受體阻滯劑 適應證：甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、麻醉、運動與精神因素誘發(fā)的心律失常；房顫與房撲減慢心室率，房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速，洋地黃中毒引起的房性，交界區(qū)與室性心動過速、室性早搏，長 QT 綜合征和二尖瓣脫垂的室性心律失常。 注意事項：支氣管哮喘禁用，有 COPD 的患者慎用，若使用建議使用選擇性強的β1 受體阻滯劑，間歇性跛行等患有周圍血管疾病的患者禁用，二度或三度房室傳導阻滯者禁用，心功能失代償期的患者慎用。其不良反應主要為心率減慢，血壓降低，加重心衰等。 臨床常見的β受體阻滯劑之間的區(qū)別： ① 普萘洛爾：非選擇性的β受體阻滯劑。目前在抗心律失常方面以較少應用。 ② 美托洛爾：選擇性的β1 受體阻滯劑，劑量增大時β1 受體的選擇性降低。 ③ 阿替洛爾：選擇性的β1 受體阻滯劑。對血管及支氣管平滑肌的β2 受體抑制較弱。本品可以拮抗兒茶酚胺效應，用于治療甲狀腺功能亢進引起的心律失常。 ④ 比索洛爾：高選擇性的β1 受體拮抗劑，無內(nèi)在擬交感活性與膜穩(wěn)定性。比索洛爾在超出劑量后仍具有選擇性的β1 受體阻滯作用。 ⑤ 艾司洛爾：超短效、高選擇性的β1 受體阻斷藥，減慢心率，降低收縮壓，起效快，作用時間短，適用于圍手術(shù)期出現(xiàn)的心動過速。 7. 胺碘酮 適應證：適用于治療及防止各種快速心律失常發(fā)作，包括室性與室上性心律失常?？捎糜诮K止陣發(fā)性室上性心動過速，降低快速房顫或房撲的心室率，可用于利多卡因無效的室性心律失常。 注意事項：首先，甲狀腺功能異常者；碘過敏者禁用；二度或三度房室傳導阻滯、雙分支阻滯、獲得性或遺傳性 QT 間期延長患者禁用；病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者禁用。 其次，本品對于患有永久性房顫的患者有轉(zhuǎn)復的可能，在未經(jīng)過系統(tǒng)抗凝的房顫患者貿(mào)然應用有發(fā)生腦栓塞的風險可能； 再次, 本品不宜與鹽水配伍；低血壓患者慎用；低鉀血癥應用本品會引起惡性心律失常；對于預激合并房顫患者慎用，預激合并房顫首選普魯卡因胺；射頻消融術(shù)圍手術(shù)期時禁用；在應用華法林患者易增加華法林效應，增加出血風險。而且本品的不良反應也有對皮膚的光敏反應和藍灰色素沉著，眼角膜色素沉著，肺纖維化，肝炎，與他汀類聯(lián)用未減量易引起橫紋肌溶解。 8. 決奈達隆 決奈達隆主要為胺碘酮的衍生物，具有與胺碘酮相似的電生理作用。決奈達隆缺少胺碘酮的碘自由基，不會產(chǎn)生甲狀腺、肺、肝臟、皮膚的不良反應。 注意事項：近期研究決奈達隆預防房顫復發(fā)療效適中，不如胺碘酮，還可以增加永久房顫的不良事件；另外本品對于既往應用胺碘酮導致肺或肝臟毒性病史，心力衰竭或左室功能障礙患者均禁用。 9. 索他洛爾 本品兼有 II 類及 III 類抗心律失常藥物的特性。 適應證：各種危及生命的室性快速心律失常 注意事項：首先，支氣管哮喘、竇緩、二度或者三度房室傳導阻滯者禁用，長 QT 患者禁用，本品可以延長 QT 間期。 10. 伊布利特 新近推出的 III 類抗心律失常藥物，伊布利特主要通過激活緩慢內(nèi)向電流（主要是鈉電流）使復極延遲，這與其他 III 類抗心律失常藥物阻斷外向鉀電流的作用不同。通過上述作用，即延長心房與心室心肌細胞的不應期與時程，在人體起到抗心律失常作用。 適應證：本品主要用于快速轉(zhuǎn)復心房顫動和心房撲動。與傳統(tǒng)轉(zhuǎn)復藥物（胺碘酮，索他洛爾等）相比，伊布利特有較好的轉(zhuǎn)復率，尤其是心臟手術(shù)后 3 個月內(nèi)新發(fā)生的房撲轉(zhuǎn)復。 注意事項：本品最嚴重的不良反應表現(xiàn)為 QT 間期延長以及尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP），并且可以出現(xiàn)竇性心動過緩、竇停以及多形性室速，建議用藥過程中要持續(xù)心電監(jiān)護 4 h，注意 QT 間期長度，低鉀血癥以及嚴重肝功能障礙患者禁用，本藥終止給藥指標為：1）轉(zhuǎn)為竇律 2）QTc＞550ms 3）心室率＜50 次/分 4）二度或三度房室傳導阻滯 5）出現(xiàn)持續(xù)性的室速 6）血壓降低 7）支氣管痙攣。 11. 維拉帕米 適應證：各種折返性室上性心動過速，預激合并室上性心動過速（并非房顫），左室特發(fā)性室速對于本品敏感。 注意事項：病竇、二度或三度房室傳導阻滯患者禁用；預激合并房顫患者禁用，重度心衰或低血壓禁用；若患者已經(jīng)接受靜脈或者口服β受體阻滯劑，應禁忌使用靜脈維拉帕米，因可能出現(xiàn)嚴重的心動過緩或低血壓。 其他抗心律失常藥物 1. 洋地黃類藥物： 臨床上常用抗心律失常的洋地黃類藥物主要為西地蘭，為一種房室結(jié)阻斷劑。因其有正性肌力作用且能減慢房室傳導臨床上多用于房顫合并心衰的患者。 注意事項：洋地黃的治療量與中毒量相接近，臨床上要注意識別洋地黃中毒。房顫伴預激患者禁用。 首先易引起洋地黃中毒的誘發(fā)因素主要有：①離子紊亂包括：低血鉀、高血鈣、低血鎂。②過度使用利尿劑。③缺血以及缺血后再灌注。④交感神經(jīng)過度激活，細胞內(nèi) Ca 超載（主要為洋地黃藥物抑制心肌細胞 Na-K-ATP 酶，鈉泵功能降低，細胞內(nèi)鈉濃度增高，進一步影響了 Na-Ca 交換，而鈉鈣泵的生理功能是在細胞動作電位的 3 相末期，本品可以使細胞內(nèi)的 Ca 超載這樣既可以解釋其正性肌力作用，又導致細胞的延遲后除極，形成觸發(fā)活動）。 其次值得強調(diào)的是洋地黃類藥物對 ST-T 的影響中可以表現(xiàn)為 ST 段下斜型壓低呈魚鉤樣改變（II，III，avF，V5，V6 導聯(lián)明顯），此類表現(xiàn)為洋地黃效應即發(fā)揮洋地黃作用的心電圖變化。 而出現(xiàn)以下心電圖表現(xiàn)的患者，臨床醫(yī)生要警惕洋地黃中毒的可能：①患者心率正?；蛘咂欤瑧醚蟮攸S藥物后，突然心動過緩；②患者心率正常，在應用洋地黃類藥物后突然出現(xiàn)快速心律失常；③患者既往心律不齊（或有房顫病史）突然變得節(jié)律規(guī)整。④不規(guī)則節(jié)律反復循環(huán)出現(xiàn)，也稱為成組心博的出現(xiàn)（例如室早二聯(lián)律）。 由于抗心律失常藥物本身有局限性及副作用，某些藥物也很難維持一定的治療水平，并且有致心律失常作用。所以在臨床應用上對于相關(guān)疾病要有相關(guān)選擇。