肛腸外科

夏老伯今年68歲，前幾天因?yàn)椤按蟊愦螖?shù)增多伴反復(fù)便血半年”到家附近的醫(yī)院看病，醫(yī)生肛門指檢發(fā)現(xiàn)是“直腸癌”作祟。經(jīng)親戚介紹，他來到廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科住院進(jìn)一步診治。平常夏老伯就是一個(gè)急性子，知道自己是患的是“直腸癌”后更急的不行。剛住進(jìn)醫(yī)院醫(yī)生給他安排CT、核磁共振、肺功能等檢查他還是有耐心的，今天早晨查房跟他講“要先做放化療，兩個(gè)月以后再手術(shù)”，夏老伯就急了“醫(yī)生，是不是先做手術(shù)好一點(diǎn)呀？我家有親戚前幾年也得了這個(gè)病，先做手術(shù)后做化療，現(xiàn)在看起來挺不錯(cuò)的。我聽他說發(fā)現(xiàn)直腸癌越早做手術(shù)越好呀？”為了打消夏老伯的顧慮，我們約了影像科、放療科、腫瘤科的專家，一起跟他以及家屬詳細(xì)分析了病情，并介紹了“新輔助治療”在他的治療方案中的作用。夏老伯和家屬們心里的結(jié)都打開了，同意先做新輔助放化療再手術(shù)。近10余年來，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的推廣、各類消化道吻合器械的使用以及全直腸系膜切除（TME）理念的指導(dǎo)，直腸癌手術(shù)的根治性和保肛率均有顯著提高。而對(duì)較為棘手的中低位局部晚期直腸癌行術(shù)前同步放化療+手術(shù)+化療的治療方案已經(jīng)成為國際標(biāo)準(zhǔn)治療策略。大量研究證實(shí)，通過術(shù)前新輔助同步放化療，能夠有助于提高保肛率，降低局部復(fù)發(fā)率，甚至有一定比例的病人經(jīng)過新輔助治療可以獲的完全緩解。那么，哪些直腸癌病人適合術(shù)前新輔助同步放化療呢？?首先術(shù)前新輔助同步放化療主要是針對(duì)局部晚期的中低位直腸癌，也就是腫瘤距離肛門較近（＜10cm）并且已經(jīng)浸潤(rùn)穿透腸壁的肌層甚至腸周組織。通過術(shù)前臨床及影像學(xué)的評(píng)估，患者如果為cT3~4和/或N+，推薦先行術(shù)前新輔助放化療后再手術(shù)；對(duì)于某些?cT3~4和/或N+，但不適合放療者，推薦在多學(xué)科討論下決定是否直接根治性手術(shù)治療，或行單純新輔助化療后評(píng)估手術(shù)可能性；對(duì)保肛存在困難，但保肛意愿強(qiáng)烈者，可考慮增加間隔期聯(lián)合化療，包括全程新輔助治療（TNT）模式。對(duì)于cT4b期RC患者在在長(zhǎng)程同步放化療或短程放療之后，根據(jù)腫瘤退縮情況再進(jìn)行全身化療，經(jīng)過以上治療，可以為一些病人創(chuàng)造出手術(shù)切除的條件。近年來，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科遵循以上治療策略為大量低位甚至超低位（腫瘤距離肛門＜4cm）直腸癌患者成功實(shí)施了直腸癌根治+保肛手術(shù)，獲得了患者廣泛贊譽(yù)。?小常識(shí)：85%的結(jié)直腸癌是由結(jié)直腸息肉發(fā)展而來，結(jié)腸鏡檢查是診斷早期結(jié)直腸癌和癌前病變的重要手段,可使結(jié)直腸癌的發(fā)病率降低76%~90%,死亡率降低53%，預(yù)防結(jié)直腸癌的最佳策略就是適齡定期行電子結(jié)腸鏡檢查。本人有癌癥病史和一級(jí)親屬有腸癌病史、有大便習(xí)慣改變（慢性腹瀉和便秘）、闌尾或膽囊切除手術(shù)史、精神壓力大、肥胖的人群屬高危人群，這類人群建議從40歲開始，至少每隔5年行電子結(jié)腸鏡檢查一次；如條件不允許，則可每年行糞便潛血試驗(yàn)或/和血清腫瘤標(biāo)記物等檢查1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)并做腸鏡（和/或胃鏡）檢查。國內(nèi)數(shù)項(xiàng)研究顯示，健康人群的腸息肉檢出率在10%-20%，所以健康人群建議在45歲-75歲每隔5-10年做一次腸鏡檢查。

近10余年來，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的推廣、各類消化道吻合器械的使用以及全直腸系膜切除（TME）理念的指導(dǎo)，直腸癌手術(shù)的根治性和保肛率均有顯著提高。大量原來不得不切除肛門并永久結(jié)腸造口的患者現(xiàn)在也能在根治腫瘤的前提下保留肛門，但隨之而來的是在手術(shù)同時(shí)要做一個(gè)臨時(shí)性、保護(hù)性回腸造口（見圖1）轉(zhuǎn)流糞便，以保護(hù)脆弱的直腸吻合口。圖1回腸襻式雙腔造口保護(hù)性回腸造口術(shù)是預(yù)防腸道吻合口瘺、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段，一般會(huì)在手術(shù)后3個(gè)月左右實(shí)施回腸造口關(guān)閉術(shù)以恢復(fù)腸道完整性?；啬c造口患者手術(shù)后早期容易因造口排出量過多導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，甚至嚴(yán)重腎功能損傷?？茖W(xué)地補(bǔ)水、膳食以及出入量監(jiān)測(cè)能有效防治以上并發(fā)癥。建議手術(shù)后至少30天內(nèi)注意以下幾點(diǎn)：一．每天監(jiān)測(cè)液體入、出量，24小時(shí)造口排出量300-500ml（糊狀）、尿量＞1200ml為佳。如果24小時(shí)造口排出量＞1200ml或尿量＜800ml請(qǐng)及時(shí)告知您的手術(shù)醫(yī)生并門（急）診復(fù)診。二．保證每天總液體攝入量＞總液體排出量+500ml。推薦每天飲用補(bǔ)液鹽溶液不少于1000ml（配比：口服補(bǔ)液鹽Ⅲ1袋+溫開水250ml）；不推薦飲用葡萄糖水、果汁、茶水、蘇打水等。三．保證營養(yǎng)均衡，推薦少食多餐，進(jìn)食高碳水化合物、高蛋白、易消化飲食（魚、肉、蛋、腸內(nèi)營養(yǎng)粉、乳清蛋白粉等）、高鈉食物（咸榨菜等）、高鉀食物（香蕉、菠菜、土豆等）；減少食用油膩食難消化食物（如糯米制品等）、高膳食纖維食物（火龍果、豆類、卷心菜等），以避免腹瀉、腹痛等并發(fā)癥。四．定期門診復(fù)查：建議出院后第1周、第2周、第4周、第8周、第12周返回您的手術(shù)醫(yī)生門診復(fù)診（具體復(fù)診時(shí)間以醫(yī)生建議為準(zhǔn)），并做血分析、電解質(zhì)、肝腎功能的檢驗(yàn)；如有腹瀉、少尿、腹脹腹痛、明顯疲倦乏力甚至嗜睡、心慌胸痛等癥狀，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系并復(fù)診。?國外研究數(shù)據(jù)顯示：回腸造口高排量（HOS）發(fā)生率高（23.8%-30%），繼發(fā)腎功能損害（9.5%-17%）可能是永久的，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。為了有效預(yù)防以上并發(fā)癥，近期廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了路徑化的圍手術(shù)期飲食宣教、造口自我護(hù)理相關(guān)理論與實(shí)踐訓(xùn)練和回腸造口高排量中西醫(yī)防治方案。我們建立了回腸造口患者出院后隨訪微信群，保持出院后連續(xù)一個(gè)月的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供的持續(xù)性健康指導(dǎo)。通過以上措施的實(shí)施，在造口護(hù)理、回腸造口高排量及其繼發(fā)的腎損傷和其他造口并發(fā)癥防治方面取得了很好的效果。超低位直腸癌保留肛門手術(shù)是所有結(jié)直腸肛門外科醫(yī)生工作的重要挑戰(zhàn)之一，也是我們團(tuán)隊(duì)主要的研究方向之一。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)始終致力于將最高水平的中、西醫(yī)學(xué)結(jié)直腸肛門外科規(guī)范化診療技術(shù)運(yùn)用在臨床工作過程中，細(xì)化每一個(gè)診療環(huán)節(jié)，使患友獲得最大可能地長(zhǎng)期生存時(shí)間并減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥、提高患友的生活質(zhì)量。?溫馨提示：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診樓五樓肛腸科換藥室有富有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)造口護(hù)理師出診，假如您或您的親友有造口護(hù)理方面問題可以在正常工作日就診，聯(lián)系電話020-36591301。

在今天的分享開始之前，讓我們看一個(gè)特殊的病例：病人女性，頭暈、腹痛2天，血象白細(xì)胞增高（2萬多），入院時(shí)血壓低，收治于ICU。血糖54.6，酸中毒。據(jù)說病情進(jìn)展很快，片子很罕見，但是基本看一眼就忘不了。一、“死神之征”是什么？肝門靜脈積氣（hepatic portal venous gas，PVG）是指由于各種原因?qū)е職怏w在門靜脈及其肝內(nèi)門靜脈分支異常積聚形成的影像學(xué)征象，是一種少見的影像學(xué)征象。門靜脈積氣本身是獨(dú)立的病變，造成門靜脈積氣的原因有很多，病因不同其預(yù)后也不相同。最常見于腸缺血和壞死。敗血癥、腹部感染等非消化道病變也會(huì)出現(xiàn)該征象，另約有15%的PVG為特發(fā)性。肝門靜脈積氣CT：沿著門脈走行的枯枝樣低密度影二、“死神之征”為什么會(huì)發(fā)生？PVG不是一個(gè)獨(dú)立疾病，通常是伴隨消化道疾病而出現(xiàn)的一種征象。自Wolf和Evans 首次報(bào)道以來，關(guān)于多種疾病合并門靜脈積氣的報(bào)道陸續(xù)出現(xiàn)，如腸梗阻性疾病、腸系膜血管性疾病、炎癥性腸病、閉合性腹外傷、肝移植術(shù)后，甚至腸道內(nèi)鏡檢查后均可見出現(xiàn)。2001 年，Kinoshita等回顧了文獻(xiàn)報(bào)道的182 例門靜脈積氣患者，按不同病因分析，該組患者中腸缺血壞死合并門靜脈積氣者死亡率仍高居75%。這一結(jié)果提示找到門靜脈積氣的主要病因?qū)τ谂R床進(jìn)一步治療有一定意義。據(jù)報(bào)道，門靜脈積氣不僅發(fā)生于腸系膜缺血，而且也發(fā)生于一些非致命性疾病，如炎癥性腸病和移植物抗宿主病。發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為有兩種途徑：1、為各種原因造成的腸壞死和腸道及腹腔內(nèi)產(chǎn)氣菌的感染波及腸道粘膜或小靜脈，靜脈內(nèi)產(chǎn)氣菌的直接感染造成門靜脈內(nèi)積氣；2、另一途徑為各種原因的腸梗阻或外傷造成腸管內(nèi)壓力增加，腸粘膜水腫、壞死、粘膜屏障破壞使得腸腔內(nèi)氣體滲入腸壁，沿著腸壁小靜脈，進(jìn)入腸系膜血管回流至門靜脈。三、跟“死神之征”很像的一個(gè)病PVG是一種罕見的放射學(xué)發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為肝周和門腸系膜靜脈系統(tǒng)處管狀區(qū)面積減小，PVG需要與膽道積氣進(jìn)行鑒別：PVG表現(xiàn)為枯枝狀氣體樣低密度區(qū)，氣體多位于肝臟邊緣和左葉，可能由于肝內(nèi)門靜脈離心方向的血液流動(dòng)使得氣體多位于外周，而膽道積氣的位置相對(duì)較固定。膽道積氣的氣體常位于在肝門區(qū)域，以左右肝管為主，多為分散不連續(xù)的氣體影，由于膽汁的向心方向流動(dòng)使得膽道積氣多位于肝臟中心部位，多伴有膽系手術(shù)或膽系感染病史。圖中白色箭頭示：膽道積氣四、“死神之征”可怕嗎？最近一項(xiàng) 209 名患 PVG 患者研究發(fā)現(xiàn)：年齡＞60 歲、腹膜炎體征、高血尿素氮與腸缺血或者腸壞死密切相關(guān)。另外，積氣發(fā)生在特殊門腸系膜靜脈系統(tǒng)部位，也就是拱形或者節(jié)段性血管（the arcade and segmental vessels），被認(rèn)為是預(yù)后較差的指標(biāo)。進(jìn)一步出現(xiàn)腸壞死征象的 PVG 患者，尤其是定位于和可見于門靜脈節(jié)段性分支上，死亡率較高（＞50%）。病例（↓↓↓）一名 58 歲的女性，素有慢性腸系膜缺血相關(guān)性進(jìn)展性餐后疼痛和便血，因疼痛加重和發(fā)熱（38.2℃）來就診?；颊呒韧罚盒募」Ｋ?、吸煙史。體檢顯示：彌散性腹部壓痛和嚴(yán)重的敗血癥（脈搏 135bpm，血壓 80/40mmHg）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、為 22,000/mm3 、乳酸增高、為 8.8mmol/l。CT 結(jié)果（A，B，C）與術(shù)中（D）所見請(qǐng)見下圖。（注：本病例來自丁香園）圖A：CT 顯示大量積氣伴肝臟低灌注，以及左側(cè)膨脹性血管瘤（箭頭所指）。圖B：擴(kuò)張積氣的腸枝伴有位于節(jié)段性系膜血管中（箭頭所指）的門腸系膜靜脈系統(tǒng)積氣。圖C：彌散性主動(dòng)脈壁鈣化、腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)容物缺如。圖D：對(duì)患者施行緊急開腹手術(shù)，術(shù)中可見位于節(jié)段性門靜脈中的積氣。 另外發(fā)現(xiàn)彌散性、不可逆腸梗阻，考慮患者不能治愈。9 個(gè)小時(shí)后患者死于多器官衰竭！支持我們的醫(yī)學(xué)平臺(tái)，點(diǎn)個(gè)贊再走唄聲明：本文為原創(chuàng)作品，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)和分享“孫鋒醫(yī)生”微信公眾號(hào)是：dr-sunfeng，微信馬上搜索關(guān)注！“孫鋒醫(yī)生”微博是：@孫鋒醫(yī)生，微博馬上搜索關(guān)注！