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疾病： 肺癌
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劉懿博士說肺癌（九四九一）多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)像惡性，擔(dān)心是轉(zhuǎn)移有一位家住天津的中年女士帶著片子過來找我看病，她肺里有多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，從形態(tài)看，有幾個考慮惡性可能性比較大，她說自己之前也找其他醫(yī)生看過，說法和我一樣，她現(xiàn)在擔(dān)心肺里這么多結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移瘤。在肺癌的眾多類型中，多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺癌逐漸引起人們的關(guān)注。目前研究認為，多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺癌的每個病灶多是“獨立的個體”，并非轉(zhuǎn)移性病灶。這些病灶分布較為多樣，可能位于同側(cè)肺的同一肺葉、同側(cè)肺的不同肺葉，甚至雙側(cè)肺的不同肺葉內(nèi)。在影像學(xué)上，表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)或混合型磨玻璃結(jié)節(jié)，有時兩者還會同時存在。從病理學(xué)角度看，其類型涵蓋了從非典型腺瘤樣增生到原位癌，再到微浸潤性腺癌，最后到浸潤性腺癌等多個發(fā)展?fàn)顟B(tài)，甚至還可能出現(xiàn)良惡性共存的情況。對于多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺癌，我們不必過度恐慌，但也不能掉以輕心。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，早期發(fā)現(xiàn)和精準診斷能力不斷提升。如果體檢中發(fā)現(xiàn)多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，應(yīng)遵循專業(yè)醫(yī)生的建議，進行進一步的檢查和評估，以確定合適的治療方案。
北腫、協(xié)和、北大人民等醫(yī)院以及網(wǎng)上各胸外影像大佬意見都不一致，這個肺部陰影我們該如何解析決策？前言：肺部實性病灶最怕啥？有人會說怕是肺癌，當(dāng)然肺癌可怕，若已經(jīng)確診了也就認了，該怎么就怎么辦，最后的結(jié)果聽天由命了；有人會說怕開刀，當(dāng)然誰都怕手術(shù)的，而如果確實肺癌仍能手術(shù)，那已經(jīng)是阿彌陀佛了，不信去問問那些發(fā)現(xiàn)就晚期無法手術(shù)的患者看。其實最怕的是：良惡性定不了！不開怕耽誤病情，開了怕白挨一刀。這時候大家肯定都想到兩個招：一是到大醫(yī)院去看，聽大教授怎么說；二是多看幾個醫(yī)生，少數(shù)服從多數(shù)?？墒墙裉旆窒淼倪@位結(jié)友，她媽媽在北京，看了北京醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等頂級醫(yī)院，也網(wǎng)上問診了好大夫上大火的多位胸外科與影像科專家，但意見仍不一致。這時候你說該怎么辦？病史信息：今天的分享從一則公眾號后面的留言開始：結(jié)友希望她的情況能在公眾號分享，這一下子就讓我覺得該為她提供更有價值的意見?；拘畔ⅲ?女性，70歲，北京西城?，F(xiàn)病史：患者于2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右肺大的肺結(jié)節(jié)，之后抗炎2周。2024年11月、2025年1月、2025年4月分別復(fù)查ct。擬咨詢右肺結(jié)節(jié)具體位置、多次隨訪變化趨勢，4月最新ct提出左肺上葉前段實性0.6厘米結(jié)節(jié)情況以及兩肺結(jié)節(jié)優(yōu)先處理問題、手術(shù)方式等。希望獲得的幫助：（1）右肺結(jié)節(jié)跟蹤復(fù)查，變化的趨勢？（2）最新2025年4月的報告又說左肺上葉前段有一個實性，考慮不好。這個結(jié)節(jié)是新發(fā)的嗎？還是原來就有又長大了呢？（3）如果手術(shù)的話，要先處理哪一側(cè)？老人70怕多次手術(shù)會不耐受。（4）結(jié)節(jié)的位置好不好，如果是葉主任做，會選擇什么切除方式？（5）還有別的結(jié)節(jié)需要引起特別關(guān)注隨訪嗎？影像展示與分析：我先打開看的是2025年4月的影像：右肺尖有結(jié)節(jié)，見其混合密度，有血管走向病灶，病灶輪廓較清，靠胸膜側(cè)密度較高。但整體顯得缺乏膨脹感，收縮力也不明顯，緊貼胸膜也無牽拉凹陷，基本上要考慮是炎性的。右中葉主病灶出現(xiàn)，實性且不規(guī)則，附近有血管走行。表面不平，邊緣似乎有暈或少許磨玻璃密度成分。整體缺乏收縮力，膨脹感不強。但整體顯得輪廓較清，衛(wèi)星灶不明顯，灶內(nèi)的成分不太致密但也不是很散，并不是片狀的。有磨玻璃成分可見，灶內(nèi)似乎有支氣管通氣的表現(xiàn)，表面不平。像腺泡型的肺癌或粘液腺癌的樣子?；旌厦芏龋ゲＡС煞种辉谶吷弦蝗?，實性部分密度較高。邊緣區(qū)域也是實性的，此層磨玻璃成分不明顯，但膨脹性顯然不夠。左下條索狀密度增高影。顯然是不像惡性的，是纖維條索。左上葉舌段混合密度病灶，磨玻璃成分較淡，但也是貼胸膜側(cè)的密度高一點。輪廓較清，但樣子不似惡性的，顯得過散了。左下胸膜下另處結(jié)節(jié)，此層磨玻璃密度不太純，邊緣稍顯糊?？啃啬そ?，似略有牽拉影響，另見小血管進入病灶，整體輪廓較清，瘤肺邊界欠清晰。結(jié)節(jié)小而密度過高，血管進入但說不上有異常增粗，胸膜有影響但牽拉力不強。邊緣區(qū)也有少許磨玻璃成分，整體輪廓較清。影像初判斷：我當(dāng)時認為右中葉的病灶基本上要考慮是肺癌，但左下的傾向炎性些，其他肺尖以及舌段與基底條索狀的不需要管。那么再回頭去看結(jié)友提供的既往的片子，重點只要看右中葉病灶與左下葉病灶就可以了。既往影像：2022年9月以及2023年8月，右中葉此處沒有顯著異常，只是血管覺得稍粗了點。2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右中葉實性密度陰影，表面不平，有收縮力，見毛刺或棘突，邊緣少許模糊的暈征，灶內(nèi)顯得較為致密?？寡缀笥谕?1月復(fù)查，似乎病灶稍顯松散了點，但整體形態(tài)變化不太明顯，進展當(dāng)然是不明顯的。2025年1月時感覺整體范圍較前略有縮?。ㄗ蠲黠@層面），有血管走向病灶但血管無異常增粗，靠胸壁側(cè)有點片狀，病灶有收縮力，但不太強，而且有的邊是較為光滑平直的。2025年4月時掃描條件不同，密度更顯高點，收縮力不強，邊緣少許磨玻璃成分。左下病灶一直有，而且似乎略有增大，但似乎又增大不太明顯，至少沒有顯著進展。密度一開始就是偏實性的。我的意見：我在看了2025年4月的影像后先問結(jié)友北京的醫(yī)院是怎么說：因為我知道是不是說要開右中葉的病灶，以及有沒有確診是肺癌，或者有做了哪些相關(guān)檢查以評估其良惡性。結(jié)果說手術(shù)是針對右中葉，但意見不一致，有說穿刺，有說可隨訪，也有說手術(shù)，但理由不清楚。結(jié)核與隱球菌抽血化驗過，都是陰性。你的情況我是這樣的考慮：1、我是先看2025年4月的影像，發(fā)現(xiàn)幾個特點：（1）右中葉陰影大部分實性，邊緣少許偏磨玻璃密度，灶內(nèi)有支氣管通氣征，表面不平，有毛刺或棘突，但病灶不是很致密的樣子，整體輪廓較清，從單次影像上看，與惡性較為符合，大概是粘液腺癌或腺泡型浸潤性腺癌可能性大；（2）左下葉胸膜下較小的這處你比較糾結(jié)的實性結(jié)節(jié)，有小的脈管進入，鄰近胸膜略有影響，但總體仍小，邊緣稍顯糊，不是典型惡性的；（3）肺部仍有多處明顯更符合慢性炎的病灶，也就是我綠色圈起來的這幾處。而綠色的如果是慢性炎，那藍色方形框起來的這處也是慢性炎的概率就大些了，因為致病的因素在同一機體上是一樣的。甚至右肺中葉的病灶同樣也是感染性病變的概率也有所增大。2、回頭來去看既往的影像，我們發(fā)現(xiàn)右中葉病灶2022年、2023年都是不明顯的，直到2024年10月才發(fā)現(xiàn)，而且一發(fā)現(xiàn)就是病灶比較在，密度比較高，而且似乎比2025年4月的更加致密點的樣子。可是對比2024年10月、2024年11月、2025年1月以及2025年4月，此病灶卻肯定說不上明顯進展，反而灶內(nèi)出現(xiàn)了支氣管通氣的區(qū)域，也不如之前那么致密的感覺。雖然影像像惡性些，但這樣的發(fā)展過程用惡性似乎不太好解釋，沒有道理突然出現(xiàn)，而又長達半年卻又沒什么進展了。所以此灶雖然影像比較符合惡性，但發(fā)展過程我覺得不太貼合，故若考慮手術(shù)，最好能有病理依據(jù)，可以考慮穿刺活檢以明確，假如沒有找到癌細胞，則可相對保守點，如果穿刺找到癌細胞，反正幾天內(nèi)就可安排手術(shù)，至于穿刺導(dǎo)致的擴散風(fēng)險，那是不能這樣的去考慮問題的。本來我是考慮結(jié)核與隱球菌方面或氣管肺泡灌洗送NGS檢測也可考慮，但你后來有反饋結(jié)核與隱球菌方面已經(jīng)抽血化驗過。3、左下的微小實性結(jié)節(jié)倒是從2022年時就一直有的，而且似乎略有進展，但顯然進展并不顯著。個人認為基于綠色這些病灶明顯像炎性的存在，所以此灶不首先考慮惡性，至少目前沒有到要干預(yù)處理的程度。所以我的想法是：氣管鏡肺泡灌洗送NGS檢測或（及）右中葉病灶穿刺活檢，明確肺癌再考慮手術(shù)，否則先隨訪。意見供參考！后續(xù)交流：在編輯本文時，我再次看影像，發(fā)現(xiàn)怎么右中葉的病灶有的部位密度過高，像有鈣化的樣子，所以找出縱隔窗又局部放大對比了2024年10月和2025年4月的：細看上圖，發(fā)現(xiàn)右中葉病灶縱隔窗內(nèi)是有點狀鈣化的，而且2024年10月與2025年4月時均有，那這個病灶首先得考慮機化性炎癥或肉芽腫性炎癥，傾向先隨訪。穿刺與氣管鏡可以考慮做，也可以暫不做。感悟：肺部實性病灶本身就是難點，我覺得比磨玻璃結(jié)節(jié)難多了。但又正是因為實性密度，卻耽誤不起，若惡性的選擇過度隨訪容易導(dǎo)致預(yù)后方面的影響，延誤病情。當(dāng)然若其實是良性的，做手術(shù)確實也不劃算。這時候的影像判斷就會顯得無比重要，因為精確的診斷是前提，是基礎(chǔ)，若是診斷都錯了，手術(shù)做得再漂亮也是徒增創(chuàng)傷，本可以不切的。在活檢（包括經(jīng)皮穿刺活檢或氣管鏡活檢或縱隔鏡等）、PET-CT以及增強CT（影像上到頂了）等檢查手段用過之后（或就如本例擔(dān)心穿刺的風(fēng)險而沒有選擇）仍定不了的時候，細致的影像分析加上病史上發(fā)展是否符合惡性或良性的一般規(guī)律，我覺得就成了最為重要的關(guān)鍵之舉。我們追求更接受真相，但肯定無法等同于真相，權(quán)衡以及細節(jié)的把握永遠也是精確診斷與臨床決策的法寶。后記：在本文在公眾號發(fā)布后，結(jié)友家屬留言，本周一已經(jīng)在北京手術(shù)，病理是結(jié)果出來是肺結(jié)核分枝桿菌。