關節(jié)外科

強直性脊柱炎，是一種原因不明的，以好發(fā)于中軸關節(jié)慢性炎癥性的一種疾病。主要累及骶髂關節(jié)，還有髖關節(jié)、膝關節(jié)等。我國普通人群的患病率，大概是0.3%-0.5%左右，而且多發(fā)于10-40歲青壯年男性，有家族遺傳的傾向。最常見的典型的癥狀就是，腰背部的僵直不舒服或者是疼痛，隨著時間的推移加重。除了腰背部的不適，大概有一半的患者外周關節(jié)不適可能是首發(fā)的癥狀，通常是以髖關節(jié)、膝關節(jié)大關節(jié)為主。還有些病人可能是以關節(jié)外的表現(xiàn)，比如說眼睛的炎癥，是本病首發(fā)的一個癥狀。通?？赡苁茄劬Τ霈F(xiàn)虹膜炎，或者是葡萄膜炎。如果你出現(xiàn)有這些問題的話，醫(yī)生通常會建議做一些抽血的化驗，還有去做X光的檢測。如果發(fā)現(xiàn)有血沉會增快，HLA-B27基因檢測陽性，你可能發(fā)生這種病的概率會是比較高的。通常到了中晚期的脊柱的X光片會發(fā)現(xiàn)一些特異性的改變。如果是確診了強直性脊柱炎的話，通常一般的治療，首先就要避免這個感冒，防止外傷，避免這種外傷引起骨折，多進食一些含鈣質(zhì)的一些健康的食物。然后合適地進行一些體育鍛煉，是預防強直性脊柱炎加重的一個重要辦法，它可以保護脊柱關節(jié)一個正常的生理功能狀態(tài)，然后維持它的正?；顒佣?，防止這個脊柱，和關節(jié)引起繼發(fā)性的畸形。這些運動包括耍太極，進行游泳、慢跑等。除了一般治療之外，通常都需要一些藥物的干預。藥物的干預包括哪些呢？常見的有抗炎鎮(zhèn)痛藥，有時候可能會用到激素或者是一些生物制劑，得根據(jù)病人不同的病情和病程的發(fā)展來選擇這些藥物的治療。當疾病影響到了脊柱和關節(jié)，引起關節(jié)強直，關節(jié)功能喪失了的時候，那醫(yī)生有沒有別的辦法？當然，醫(yī)生可以通過外科手術的辦法，比如說人工關節(jié)置換術來改變關節(jié)的強直畸形，讓病變的關節(jié)可以恢復到正常的活動度，讓他恢復行走，回歸生活和工作崗位，提高生活質(zhì)量。

2005年，國際著名醫(yī)學期刊《骨與關節(jié)外科學雜志》(JBJS)發(fā)表一項國際調(diào)查[1]，揭示了當時北美骨科醫(yī)生針對老年移位股骨頸骨折(Garden Ⅲ、Ⅳ型)的治療選擇。該調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查的醫(yī)生就患者年齡與內(nèi)固定/關節(jié)置換間的關系達成一致意見，為年齡＜60歲的移位股骨頸骨折患者選擇內(nèi)固定治療，為＞80歲患者選擇人工關節(jié)置換術治療；平行空心釘（Multiple screws）為內(nèi)固定治療中最廣泛的選擇，單極半髖關節(jié)置換術則為人工關節(jié)治療中最廣泛的選擇；在手術技術難度方面，人工全髖關節(jié)置換術被認為難度最高，相對簡單的是滑動加壓系統(tǒng)內(nèi)固定和單極半髖關節(jié)置換術；在手術失敗翻修難度方面，全髖關節(jié)置換翻修術仍被認為是最困難的，相對簡單的是空心釘內(nèi)固定和半髖關節(jié)置換翻修術。大多數(shù)醫(yī)生認為，在手術時間、失血量、感染率方面，內(nèi)固定手術優(yōu)于人工關節(jié)置換術；在功能和疼痛方面，人工關節(jié)置換術被認為優(yōu)于內(nèi)固定術。此外，關于手術入路方式、內(nèi)固定類型、人工關節(jié)類型等諸多方面的意見分歧較大。更早的研究[2]顯示，針對傷前活動能力良好患者，醫(yī)生所選擇治療方法中雙極半髖占41％，內(nèi)固定占37％，單極半髖占32％，全髖占16％，采用骨水泥固定占74％；針對活動能力不佳患者，選擇的治療方法中單極半髖占94％，雙極半髖占8％，內(nèi)固定占1％，采用骨水泥固定占46％。時至今日，關于內(nèi)固定與人工關節(jié)方面又有哪些最新研究進展呢？本文試圖作一回顧綜述。1 內(nèi)固定與人工關節(jié)患者年齡是影響治療選擇的最重要因素之一。年輕的股骨頸骨折患者基礎疾病較輕微，骨質(zhì)良好，往往要求較好的功能恢復。對這類患者，有報道認為應盡量在確診8 h內(nèi)施行骨折復位內(nèi)固定，以盡量降低股骨頭壞死發(fā)生率[3,4]。目前臨床上對股骨頸骨折年輕患者仍主要選擇骨折復位內(nèi)固定治療，對老年患者則往往需要在復位內(nèi)固定和人工關節(jié)置換術之間進行權衡。老年患者骨質(zhì)較差，研究發(fā)現(xiàn)老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者接受內(nèi)固定治療的不愈合率超過30％[5]。即使骨折愈合良好，也并不意味著有良好的功能恢復：有大約66％病例愈合后肢體短縮，39％病例愈合后頸干角內(nèi)翻，而下肢短縮超過5 mm即伴隨有髖關節(jié)功能受損[6,7]。即使內(nèi)固定術后疼痛和功能情況與關節(jié)置換相似[8]，而到第13年內(nèi)固定失敗被迫翻修率為33%，而半髖置換和全髖置換術翻修率分別為24%和6.75% [9]，翻修率方面內(nèi)固定術差于關節(jié)置換術[8,10,11]。雖然全髖關節(jié)置換術初始費用較高，但考慮到內(nèi)固定術的二次手術花費和較差的髖關節(jié)功能恢復，長期來看全髖關節(jié)置換術的性價比高于復位內(nèi)固定術[10]。老年股骨頸骨折患者經(jīng)人工關節(jié)置換術可能獲得更好的髖關節(jié)功能和更少的并發(fā)癥，與復位內(nèi)固定術相比1年內(nèi)死亡率無差異，或略有升高[8,10,12]。人工關節(jié)置換術伴隨更高的感染風險、出血量和延長手術時間[8]。因此，目前對Garden I型股骨頸骨折和GardenIII IV型65歲以下的病人多給予復位內(nèi)固定治療，對年齡大于80歲的Garden III IV型多選擇關節(jié)置換術[1]。對于Garden III IV型65~80歲之間的病人究竟選擇復位內(nèi)固定還是關節(jié)置換，還需要結(jié)合骨折部位發(fā)生在頭下、還是頸部或者基底部等因素綜合考慮，病人的身體狀況、原有疾病也都影響手術方式的選擇。關于內(nèi)固定與人工關節(jié)置換術之間選擇的新證據(jù)，未來將會有一些大樣本多中心隨機對照臨床試驗研究報道，例如“髖部骨折優(yōu)選全髖關節(jié)置換術還是股骨頭置換術研究(HEALTH)”、“髖部骨折治療內(nèi)固定植入物選擇研究(FAITH)”。2 內(nèi)固定選擇理想的內(nèi)固定植入物應提供斷端加壓，抵抗移位和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，可供選擇的有多枚加壓螺釘(CS)、滑動髖螺釘和側(cè)板(SHS-P)、股骨近端鎖定板(LPFP)等。CS和SHS-P能允許斷端沿內(nèi)固定的縱軸滑動，將體重轉(zhuǎn)化為斷端的加壓；LPFP則是將骨折端堅強固定。CS技術為目前應用最廣泛的內(nèi)固定技術，優(yōu)點是可提供斷端加壓并抵抗旋轉(zhuǎn)，創(chuàng)傷小，保護殘留血供，且失敗后行二次補救手術方便；缺點是手術操作中螺釘易穿出股骨頭，常發(fā)生退釘導致骨折不愈合，以及可能導致下肢短縮[13]。該技術要求3枚螺釘間平行呈倒品字形，后方和下方釘應貼近皮質(zhì)骨3 mm以內(nèi)[14]。有報道[15]認為，CS技術更適合用于Pauwel Ⅰ型骨折，斷端以壓力為主，螺釘能輕易與斷面呈直角置入；而對Pauwel Ⅲ型骨折，斷端以剪切力為主，此時采用SHS-P等內(nèi)固定系統(tǒng)固定的不愈合發(fā)生率明顯低于CS技術(8％對19％)。SHS-P及其他類似內(nèi)固定系統(tǒng)均歸為“固定角度的內(nèi)固定(the fixed-angle implant)”。如前所述，Pauwel Ⅲ型骨折更適合采用SHS-P [13,15]。SHS-P可能比CS更少需要二次翻修術[16]。短期隨訪結(jié)果顯示，與CS相比SHS-P能獲得更高的愈合率、更低的翻修率，但是股骨頭壞死率似有升高趨勢[20, 21]。SHS-P的缺點在于抗旋轉(zhuǎn)能力不佳、對血供破壞以及下肢短縮[17]。LPFP與以上2種內(nèi)固定技術不同，它不提供動態(tài)加壓，而是將斷端堅強固定。有生物力學實驗研究[18,19]發(fā)現(xiàn)，LPFP與CS及固定角度內(nèi)固定相比，能承受更大的應力，包括壓應力和旋轉(zhuǎn)力。然而也有報道[22]認為，LPFP雖然能較好地維持固定復位，但可能是由于過于明顯的應力遮擋阻礙斷端微動，有較高的內(nèi)固定斷裂和轉(zhuǎn)子下骨折風險，且髖關節(jié)功能評分不佳?？偟膩砜?，CS技術仍是治療老年股骨頸骨折最經(jīng)典、應用最廣泛的技術；SHS及其他固定角度內(nèi)固定技術可能在某些情況下優(yōu)于CS技術，但目前仍需進一步研究；LPFP應用于老年股骨頸骨折，目前仍缺乏強有力的臨床證據(jù)。3 人工關節(jié)人工髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折的并發(fā)癥主要有感染、假體脫位、假體周圍骨折、髖臼磨損、無菌性松動等。根據(jù)瑞典國家髖關節(jié)置換注冊中心(SHAR)數(shù)據(jù)庫資料[23]，2005～2010年間半髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折的隨訪18個月再手術率為3.8％，翻修術率為3.0％，其中假體脫位1.68％，感染1.18％，假體周圍骨折0.56％，髖臼磨損0.18％，疼痛0.07％，無菌性松動0.04％，其他并發(fā)癥0.09％。再手術的危險因素有男性、局部手術史(內(nèi)固定失敗后二期行人工關節(jié)置換術)、＜85歲、非骨水泥固定、雙極假體；假體脫位的危險因素有局部手術史、＜75歲、雙極假體，而骨水泥拋光假體和前路手術能顯著降低脫位風險；感染的危險因素有局部手術史、＜75歲、雙極假體；術后1年死亡的危險因素有男性、認知障礙，而＜85歲、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分低則顯著降低術后1年死亡風險。根據(jù)英國國家人工關節(jié)置換注冊中心(NJR)數(shù)據(jù)庫資料[24]，2003～2010年間共有4323例活動能力較好的老年股骨頸骨折患者接受全髖關節(jié)置換術，其中骨水泥型假體42.4％，非骨水泥型假體28.9％，混合型假體26.2％；28 mm股骨頭49.5％，30 mm或32 mm股骨頭19.1％，＞36 mm股骨頭22％；金屬-聚乙烯假體73％，陶瓷-聚乙烯假體8.4％，陶瓷-陶瓷假體8％，金屬-金屬假體10.7％；前入路手術52.6％，后入路手術44％。5年翻修率為3.25％，翻修原因依次為脫位30％，感染16％，無菌性松動11％，假體周圍骨折8％。假體5年生存率在骨水泥型假體接近98％，在非骨水泥型假體接近95％。翻修的危險因素有非骨水泥型假體、＜75歲、非金屬-聚乙烯假體，而負重面大小和股骨頭直徑并非翻修的危險因素。術后90 d死亡率為3.2％。90 d死亡的危險因素包括較高的ASA評分、男性、＞75歲、金屬-聚乙烯假體、后入路手術。以上資料表明，全髖關節(jié)置換術是年齡＜75歲且ASA評分低的股骨頸骨折患者的良好選擇；股骨柄假體采用骨水泥固定并不影響圍手術期死亡率，卻能降低中期假體生存率。澳大利亞骨科協(xié)會-國家人工關節(jié)置換注冊中心的數(shù)據(jù)庫資料[25]顯示，人工關節(jié)置換術9年翻修率在雙極半髖假體為4.3％，而在單極半髖為7.7％，全髖為8％。單極半髖假體失敗原因中假體松動占50.6％，骨折占17.3％，脫位占10.4％，感染占9.3％，疼痛占6.9％，軟骨磨損占3％；雙極半髖假體失敗原因中假體松動占23.5％，骨折占22.1％，脫位占17.4％，感染占18.8％，疼痛占8.7％%，軟骨磨損占4.7％。意大利國家人工關節(jié)置換注冊中心的數(shù)據(jù)[25]顯示，人工關節(jié)置換術后9年翻修率在半髖為3％，全髖為7％。半髖假體失敗原因中假體松動占16.7％，骨折占5.3％，脫位占42.7％，感染占7.62％，軟骨磨損占17.5％。來自美國兩所醫(yī)院的小樣本數(shù)據(jù)[26,27]顯示，一篇報道中接受全髖關節(jié)置換術患者平均年齡78歲，平均隨訪15.8個月，總死亡率為58％，總翻修率為1.3％，原因分別為感染和髖臼磨損；另一篇報道中接受半髖關節(jié)置換術患者總并發(fā)癥發(fā)生率為16.1％(其中大部分為假體脫位)，術后2年死亡率為8.1％，而較小的頭頸比為假體脫位的危險因素。4 半髖關節(jié)假體與全髖關節(jié)假體許多研究[1,9,28-30]證實，半髖關節(jié)假體在手術時間、出血量、脫位方面優(yōu)于全髖關節(jié)假體，然而在翻修率、局部疼痛、髖關節(jié)功能、患者總體健康水平、1年死亡率方面卻差于全髖關節(jié)假體。兩者在其他方面沒有差異。甚至有研究[31]報道認為，采用全髖關節(jié)置換術治療無局部手術史的股骨頸骨折患者的20年假體生存率達到84％。盡管全髖關節(jié)置換術后假體脫位發(fā)生率似乎高于半髖關節(jié)置換術，但全髖假體脫位大多可通過非手術治療得到復位，而雙極半髖假體相當一部分需通過二次手術復位。值得注意的是，關于該問題的一項隨機對照臨床試驗研究[32]發(fā)現(xiàn)，骨水泥型全髖關節(jié)假體與骨水泥型雙極半髖關節(jié)假體相比，在出血量、手術時間方面略差，術后髖關節(jié)功能卻改善更明顯，兩者間在其他各種并發(fā)癥和死亡率方面無明顯差別，因此骨水泥型雙極半髖假體可能并不明顯差于全髖假體[33]；非骨水泥型半髖關節(jié)假體在局部疼痛方面差于全髖關節(jié)假體，因此并無確鑿證據(jù)證實全髖關節(jié)假體和半髖關節(jié)假體間的這些差異是否來自骨水泥使用。然而，也有研究[25]認為，全髖關節(jié)假體比半髖關節(jié)假體帶來更高的翻修率，并推薦對年齡＞75歲的股骨頸骨折患者采用前入路半髖關節(jié)置換術。通過總結(jié)不同研究[10,12,34]報道提示，對年齡在70～80歲、活動能力和精神狀態(tài)較好、總體健康的股骨頸骨折患者，應給予全髖關節(jié)置換術治療，而對80歲以上、活動能力或精神狀態(tài)欠佳的患者則給予半髖關節(jié)置換術治療。5 骨水泥型假體與非骨水泥型假體需要指出的是，目前所有關于骨水泥型與非骨水泥型假體固定的對比研究采用的均為半髖關節(jié)假體，包括雙極和單極假體。非骨水泥型假體固定有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，包括假體周圍骨折、大腿痛、假體下沉和二次翻修術，且術后髖關節(jié)功能恢復差于骨水泥型假體固定；盡管有報道骨水泥微粒會明顯導致肺梗阻和血氧含量下降[35]，但在死亡率方面，兩者間無差異；非骨水泥型假體固定手術時間短、出血量少[11,23,30,33,36-44]。也有研究[45-47]報道認為，非骨水泥型半髖關節(jié)置換術后總體并發(fā)癥率與局部疼痛率接近?？偟膩碚f，就半髖關節(jié)假體而言，骨水泥型明顯優(yōu)于非骨水泥型。6 半髖單極假體與雙極假體目前對老年股骨頸骨折患者施行半髖關節(jié)置換術多采用雙極假體，調(diào)查表明有近90％患者可通過雙極半髖關節(jié)置換術獲得與傷前類似的髖關節(jié)功能和生活水平[48,49]。雙極假體置換和單極假體置換比較研究[36,50-56]發(fā)現(xiàn)，單極假體在術后脫位、再手術率方面與雙極假體無差異，同時性別、年齡、術者經(jīng)驗也不是其危險因素；雙極假體有較低的髖臼磨損率；有局部手術史的骨折患者半髖關節(jié)置換術后脫位和二次手術風險均升高；兩者在假體松動、深部感染、翻修率、深靜脈血栓形成、死亡率方面無差異；雙極假體置換術后髖關節(jié)功能改善可能好于單極假體，但尚存爭議。但也有研究[57]報道認為，雙極假體置換的脫位風險低于單極假體置換，雙極假體置換術翻修率明顯低于單極假體[25,51,52]，5年生存率方面雙極假體好于單極假體(62.9％對40.0％)[58]，尤其在年齡＜75歲患者，這種差異更加顯著。雙極假體置換術髖臼磨損情況好于單極假體，但有較高的假體脫位、感染、假體周圍骨折、翻修風險[24]。綜合上述研究證據(jù)，雙極半髖假體與單極假體相比，可能并不存在明顯優(yōu)勢，未來需要進行更深入的研究；即使在髖關節(jié)功能、髖臼磨損等方面真的有些許優(yōu)勢，其成本效益情況也需要考量，而目前尚無關于雙極假體置換與單極假體置換成本效益比較的研究證據(jù)。小結(jié)綜述上述資料，我們認為對于年齡小于65歲、活動能力良好且無骨質(zhì)疏松關節(jié)炎等疾病的病人，以及骨折無明顯移位的病人，應優(yōu)先考慮復位內(nèi)固定治療，參照骨折情況選擇具體內(nèi)固定，壓縮明顯而無顯著成角的股骨頸骨折可能應采用空心釘固定，而成角明顯者應選擇SHS系統(tǒng)；而對于年齡大于80歲、活動能力較差有骨質(zhì)疏松關節(jié)炎疾病的病人應考慮骨水泥型半髖假體，單極雙極的選擇可根據(jù)病人活動能力和經(jīng)濟條件；對于65-80歲之間、頭下型骨折移位明顯、活動能力、經(jīng)濟條件良好的病人，可考慮給予全髖置換?？傊?，要獲得良好療效，需要根據(jù)病人的具體情況，包括全身情況、年齡、并存疾病、生活能力、局部骨折類型、骨質(zhì)情況等各種因素，選擇最合適病人的治療方式，并且如果需要手術，必須要具備良好的手術條件、過硬的手術技術、以及全面的圍手術期處理等，才能獲得良好療效，而不是僅僅做個手術。

最重要的兩個指標，大家記?。孩購膞光片上看，關節(jié)炎已經(jīng)進展到終末期；②從癥狀上看，患者經(jīng)過休息、藥物等保守治療，仍然存在嚴重的膝關節(jié)疼痛，嚴重影響生活質(zhì)量。這兩者兼?zhèn)?，就可以讓醫(yī)生給你評估能不能置換了。如果只具備第1條，不具備第2條，可以再等等，但是只要身體夠好，終歸不久會發(fā)展到第2條；如果只具備第2條，不具備第1條，說明你可能還沒到那一步，最近疼的厲害，可能只是關節(jié)炎急性發(fā)作或者活動的過量了，及時在醫(yī)生的指導下用用藥，可能就壓下去了。