中山大學附屬第一醫(yī)院

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疾?。? 腹主動脈瘤
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腹主動脈瘤科普知識 查看全部

腹主動脈瘤：沉默的“血管炸彈”，早發(fā)現(xiàn)可能救命！一、什么是腹主動脈瘤？腹主動脈是人體最大的動脈，負責將血液從心臟輸送到腹部及下肢。當這段血管的某處因血管壁薄弱而像氣球一樣異常膨大（直徑超過正常1.5倍），即形成“腹主動脈瘤”。它并非腫瘤，但破裂時死亡率高達80%，因此被稱為“體內不定時炸彈”。二、警惕這些癥狀：可能悄無聲息，也可能突然致命1.無癥狀期（潛在危險階段）多數(shù)患者早期無任何不適，常在體檢時通過超聲或CT偶然發(fā)現(xiàn)。建議50歲以上、吸煙或有三高人群每年進行腹部血管篩查。2.典型預警信號-搏動性包塊：平躺時在肚臍周圍摸到隨心跳節(jié)律跳動的腫塊-持續(xù)性腹痛：深部鈍痛或脹痛，可能放射至背部/腹股溝-消化系統(tǒng)異常：壓迫腸道導致惡心、飽脹感3.破裂緊急信號（立即撥打急救?。?突發(fā)撕裂樣劇痛：從腹部蔓延至背部或會陰部-休克表現(xiàn)：面色蒼白、冷汗、意識模糊、脈搏細速-腹部膨?。貉芷屏殉鲅獙е赂共抗钠鹑⒖茖W治療：不一定要開刀，但必須精準決策▍密切觀察-適用情況：瘤體直徑＜5.5cm且增長緩慢（每年＜1cm）-管理方案：?每6-12個月超聲/CT監(jiān)測?嚴格控血壓（目標＜130/80mmHg）?強制戒煙（吸煙加速瘤體增長）▍手術治療1.傳統(tǒng)開腹手術-方法：置換人工血管-優(yōu)勢：長期耐久性好-適合：年輕、預期壽命長、解剖復雜的患者2.微創(chuàng)支架修復術（主流選擇）-方法：經(jīng)股動脈植入覆膜支架隔絕瘤體-優(yōu)點：創(chuàng)傷小、恢復快（術后3-5天出院）-限制：需定期復查支架是否移位或內漏▍術后關鍵-術后1/3/6/12個月影像復查，之后每年隨訪-繼續(xù)控制血壓、血脂，糖尿病患者需強化血糖管理四、高危人群與預防策略??6類人風險倍增：①長期吸煙者②高血壓患者③65歲以上男性④直系親屬有動脈瘤病史⑤動脈硬化患者⑥慢性阻塞性肺病患者?預防四步法：1.戒煙并遠離二手煙（最重要可逆因素）2.地中海飲食：多蔬果、全谷物、橄欖油，少紅肉3.每周150分鐘中等強度運動：如快走、游泳4.控制腰圍：男性＜90cm，女性＜85cm五、重要提示即使確診也不必過度恐慌，多數(shù)未破裂動脈瘤可通過規(guī)范管理控制風險。一旦發(fā)現(xiàn)腹部異常搏動或突發(fā)劇烈腹痛，務必立即平臥并呼叫急救，避免走動加重出血！通過定期體檢和健康管理，完全有可能在“炸彈”引爆前成功拆除。保護血管健康，從今天開始行動！
腹主動脈瘤破裂腹主動脈瘤破裂腹主動脈瘤（AAA）是身體最大的動脈——主動脈在腹部部分的擴張。隨著時間的推移，動脈瘤生長緩慢，小動脈瘤通常沒有任何癥狀。然而，較大的動脈瘤和迅速擴大的動脈瘤會引起癥狀，甚至破裂或夾層。AAA破裂和夾層是危及生命的情況，可引起嚴重的低血壓、頭暈、心率加快和突然的劇烈腹痛，如果不能識別和適當治療，將導致嚴重的發(fā)病率和死亡率，未經(jīng)治療的死亡率接近100%。中間綠色部分為腹主動脈雖然許多AAA患者（腹主動脈直徑大于3cm）被確定為接受了搶先修復術，從而降低了死亡率，但多達50%的主動脈瘤患者的主要表現(xiàn)是動脈瘤破裂。破裂主動脈瘤患者的死亡率難以計算，但據(jù)國內外文獻報道，歷史上的急性死亡率高達90%，而采用當前外科手術方式的急性死亡率高達75%。AAA好發(fā)于65~85歲男性。這些動脈瘤在破裂前通常無癥狀，破裂是一種災難性的并發(fā)癥。導致動脈瘤擴張的原因有直接創(chuàng)傷、慢性感染、急性感染、炎癥等。動脈粥樣硬化性主動脈壁損傷被認為是AAA發(fā)生的主要危險因素，這種傳統(tǒng)觀點最近受到了挑戰(zhàn)。67歲男性，已知腹主動脈瘤，有腰背部和右側腹股溝疼痛3個月的病史。患者行腰椎及骨盆MRI檢查。MRI后立即獲得的連續(xù)軸位CT血管成像(CTA)顯示右側腹膜后大量血腫，并伴有造影劑從主動脈后外側外滲（箭頭）。手術中，看到右側腹膜后大量血腫，病理評估顯示主動脈壁不連續(xù)區(qū)域和相關的機化性血腫。當主動脈壁的機械應力超過壁組織的抗拉強度時，AAA破裂。雖然最初認為簡化的拉普拉斯定律(LawofLaplace)可以預測壁面應力，但實驗證據(jù)表明，壁應力的預測更加復雜，因為它受到動脈瘤位置、結構和腔內血栓的影響。TIPS:拉普拉斯定律是物理學和數(shù)學中的基本原理，它描述了充滿液體的容器內的壓力和容器壁的張力之間的關系。當考慮到動脈中形成的壓力時，它特別相關。簡單地說，拉普拉斯定律就是血管內的壓力與管壁的張力成正比，與血管的半徑成反比。在數(shù)學上，可以表示為：P=2T/r;其中P為壓力，T為張力，r為容器半徑。不同角度的VonMises壁應力輪廓圖，在收縮壓峰值時患者特定的腹主動脈瘤幾何形狀。中間的圖是截面圖。動脈瘤后壁存在高應力區(qū)，而近端瘤頸處為壁應力峰值。腹主動脈瘤的大小和擴張速度是預測破裂的最重要因素AAA的大小和擴張速度是預測破裂的最重要因素。根據(jù)一般共識，較大動脈瘤患者應接受手術治療。較小動脈瘤的臨床治療方法存在爭議。對于4.0~5.5cm小動脈瘤的處理，目前臨床研究較少。結論表明，早期介入治療與動脈瘤直徑≥5.5cm時介入治療患者的生存率相似。米國退伍軍人管理局的一項研究表明，早期干預可降低手術并發(fā)癥。在快速擴張的動脈瘤中可以觀察到與初始大小無關的主動脈壁裂隙和破裂。多項研究也顯示，動脈瘤破裂家族史可使腹動脈瘤破裂的風險增加數(shù)倍。另外，與無破裂家族史的患者相比，有破裂家族史的患者發(fā)生動脈瘤破裂的年齡較早（65歲vs.75歲）。大多數(shù)AAA患者的動脈瘤直徑小于5.5cm。由于5.5~5.9cm動脈瘤的1年破裂發(fā)生率顯著增加至9.4%，因此這是手術修復風險低于破裂風險的通常閾值。此外，增加超過0.5cm的動脈瘤破裂風險增加，應及時修復。根據(jù)英國和米國的流行病學資料，大約4%~5%的猝死病例繼發(fā)于AAA破裂。只有約50%的AAA破裂患者到達醫(yī)院，破裂情況下的手術死亡率約為50%；然而，很難知道準確的數(shù)字。動脈瘤的易感因素已確定若干易感因素可增加動脈瘤形成的可能性。這些因素包括年齡較大、男性、收縮期和舒張期高血壓、當前或既往吸煙史以及一級親屬有AAA病史。男性50歲后和女性60歲后，接下來的每一個十年，動脈瘤的風險增加。男性患動脈瘤的可能性是女性的4倍，有一級親屬患AAA的風險增加4倍。吸煙是最重要的可糾正的危險因素，既影響患動脈瘤的可能性，也影響生長加速的速度。病史與體檢雖然理想情況下，患者應該在出現(xiàn)動脈瘤破裂等并發(fā)癥之前就被識別和治療，但超過一半的AAA破裂患者之前有未診斷的動脈瘤，多達30%的AAA破裂患者最初被誤診。據(jù)報道，25%~50%的AAA破裂患者表現(xiàn)為低血壓、腰背痛和搏動性腫塊的典型三聯(lián)征。破裂的可能表現(xiàn)包括原因不明的低血壓、腹股溝疼痛，有時下肢疼痛。其他可能的并發(fā)癥是血尿或消化道出血。因此，對于表現(xiàn)多樣的該病，醫(yī)師應高度懷疑該疾病，并降低評估閾值。在臨床表現(xiàn)上，休克程度因部位、大小和延遲表現(xiàn)而異。前外側壁的破裂直接與腹腔相連，所以通常導致當場死亡有關。后外側壁破裂與腹膜后間隙相通，因此病人通常存活。小破裂較大破裂失血量少，小破裂可初步封閉破裂于腹膜后，減少失血量。據(jù)報道，體格檢查發(fā)現(xiàn)搏動性腫塊的敏感性為51%~100%。研究表明，動脈瘤檢出的總靈敏度隨著動脈瘤大小的增加而增加，對3.0~3.9cm動脈瘤的靈敏度為29%，對4.0~4.9cm動脈瘤的靈敏度為50%，對>5.0cm動脈瘤的靈敏度為76%。肥胖已被證明會降低檢測的準確性。Grey-Turner征，即血液沿腹膜后剝離而累及脅部的瘀斑罕見，但在某些病例中可檢測到外側壁的堅實性。診斷與治療對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，可僅根據(jù)癥狀（低血壓、腰背痛和腹部搏動性包塊）或通過床旁超聲確診后將患者送入手術室。對文獻的系統(tǒng)綜述顯示，超聲診斷的靈敏度為98%~100%，特異度為94%~100%。這些結果與在放射科病房進行的超聲篩查相似，后者報告的靈敏度為94%~100%，特異度為98%~100%。腹主動脈瘤(直徑7cm)，超聲影像顯示動脈瘤真腔(左下方)與附壁血栓(右上方)主動脈夾層的超聲檢查。在血流動力學穩(wěn)定的患者中，鑒別AAA破裂的首選診斷研究是CT動脈成像(CTA)，因為它提供了識別鄰近/受累腎動脈以及動脈瘤形態(tài)的能力。計算機斷層掃描血管造影(CTA)掃描的容積再現(xiàn)，一些患者有疊加的動脈瘤節(jié)段。（a,b）患者在t1（左）和t2（右）出現(xiàn)不良演變的圖像。（c,d）患者在t1（左）和t2（右）時的圖像。對于到急診科就診的疑似AAA破裂患者，評估和處置的及時性至關重要，在疑似AAA破裂的病例中，早期與血管外科醫(yī)生會診，同時進行診斷性檢查，有助于促進最終處置到手術室。研究提示，術前液體復蘇策略（包括收縮壓為80~100mmHg的允許性低血壓）可能改善結局。然而，文獻中并沒有隨機對照試驗來證實這些發(fā)現(xiàn)。AAA破裂患者經(jīng)常需要血液復蘇，往往需要大量輸血。研究表明，自體輸血的患者和較高濃度新鮮冷凍血漿[FFP]輸注的患者（壓積紅細胞[PRBC]:FFP=1:1）有改善的結局。如果不及時治療，AAA破裂在數(shù)小時至一周內幾乎都是致命的。實施開放修復術和血管內修復術的決策復雜，必須考慮患者因素，如年齡、患者合并癥和患者血流動力學狀態(tài)。動脈瘤因素，如位置、大小和形狀；外科醫(yī)生的經(jīng)驗；以及可用的資源。雖然非隨機研究已經(jīng)證明血管內修復術可改善發(fā)病率和死亡率，但當這些研究針對患者的血流動力學狀態(tài)進行控制時，這些益處尚未得到證實。此外，對于開放手術PK(比較)?血管內修復術的隨機對照試驗進行的薈萃分析表明，一種修復方法并不優(yōu)于另一種方法。腹主動脈瘤開放修復術腹主動脈瘤腔內修復術腹主動脈瘤腔內修復術前后的CTA影像