中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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疾?。? 貧血
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腫瘤化療后貧血如何處理？腫瘤化療后貧血是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，處理方法需要綜合考慮貧血的嚴(yán)重程度、患者的具體情況以及潛在的病因。以下是一些常見(jiàn)的處理方法：1.輸血治療輸血是最快速糾正貧血的方法，適用于以下情況：血紅蛋白＜60g/L，或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)，如心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、胸痛、暈厥等癥狀。其他抗貧血治療無(wú)效的慢性癥狀性貧血。無(wú)時(shí)間或機(jī)會(huì)進(jìn)行其他抗貧血治療者。輸血目標(biāo)是改善癥狀，維持血紅蛋白在80-100g/L以上。2.紅細(xì)胞生成刺激劑治療紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）是治療化療相關(guān)貧血的重要方法，常用藥物為促紅細(xì)胞生成素（EPO）。其適應(yīng)證為不需要輸血治療的貧血患者，治療目標(biāo)是減少輸血需求，避免不良反應(yīng)導(dǎo)致治療中斷。使用時(shí)需注意可能增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，部分研究顯示其可能刺激腫瘤生長(zhǎng)，但尚無(wú)明確證據(jù)。3.補(bǔ)充鐵劑鐵是紅細(xì)胞生成的重要原料，化療患者常因鐵吸收障礙或丟失過(guò)多而出現(xiàn)鐵缺乏。補(bǔ)充鐵劑可增加體內(nèi)鐵儲(chǔ)備，提高紅細(xì)胞生成效率。具體方法包括：口服鐵劑：如硫酸亞鐵、右旋糖酐鐵、琥珀酸亞鐵等。建議餐后服用，避免胃腸道反應(yīng)，同時(shí)可與富含維生素C的食物同服以促進(jìn)吸收。靜脈鐵劑：適用于口服鐵劑不耐受或效果不佳的患者，起效快且無(wú)胃腸道刺激。4.補(bǔ)充維生素B12和葉酸維生素B12和葉酸是紅細(xì)胞DNA合成所必需的輔酶，缺乏時(shí)會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞生成障礙。對(duì)于因缺乏這兩種維生素引起的貧血，可補(bǔ)充相應(yīng)的維生素。補(bǔ)充前需進(jìn)行相關(guān)檢查，明確缺乏情況。5.飲食調(diào)理飲食調(diào)理是治療的基礎(chǔ)，重點(diǎn)是提供足夠的營(yíng)養(yǎng)以支持造血功能：富含鐵的食物：如瘦紅肉、動(dòng)物肝臟、動(dòng)物血、豆類(lèi)、深綠色葉菜等。富含維生素C的食物：如水果和蔬菜，有助于鐵的吸收。避免影響鐵吸收的食物：如谷物中的麩皮、茶、咖啡、可可和牛奶。6.其他措施定期監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查血象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)貧血變化。心理支持：化療過(guò)程中的焦慮和壓力可能影響身體恢復(fù)，提供心理咨詢(xún)和疏導(dǎo)十分必要。生活方式調(diào)整：保持規(guī)律作息，避免過(guò)度勞累，以促進(jìn)身體康復(fù)。7.調(diào)整治療方案在某些情況下，可能需要調(diào)整化療藥物的劑量或更換藥物，以減輕對(duì)造血系統(tǒng)的抑制?？傊熀筘氀奶幚硇枰獋€(gè)體化，結(jié)合患者的具體情況制定綜合治療方案。
老年人貧血：不可忽視的健康隱患老年人貧血（血紅蛋白男性＜120g/L，女性＜110g/L）乃是臨床常見(jiàn)之癥，在我國(guó)，65歲以上老年人的患病率約為10%-30%。其中，缺鐵性貧血（IDA）所占比例最高（29.1%），其次為慢性病性貧血（諸如慢性腎病、腫瘤、風(fēng)濕性疾病所致）、腎性貧血以及巨幼細(xì)胞性貧血。貧血與老年人的衰弱、心血管事件以及死亡率緊密相關(guān)，因而需盡早予以干預(yù)。一、病因與危險(xiǎn)因素1.營(yíng)養(yǎng)缺乏?鐵缺乏：老年人常因食欲衰退、牙齒問(wèn)題以及消化吸收功能弱化，致使鐵攝入不足；而慢性失血（像是消化道潰瘍、腫瘤、痔瘡等情況）則是鐵丟失的主要緣由。?維生素B12與葉酸缺乏：這通常與飲食的單一性、萎縮性胃炎或者藥物（例如質(zhì)子泵抑制劑、二甲雙胍）干擾吸收存在關(guān)聯(lián)。在飲食方面，老年人若長(zhǎng)期飲食結(jié)構(gòu)不合理，缺乏富含維生素B12和葉酸的食物，如動(dòng)物肝臟、肉類(lèi)、蛋類(lèi)、豆類(lèi)、綠葉蔬菜等，就容易出現(xiàn)維生素B12與葉酸的缺乏。2.慢性疾病與炎癥?慢性腎病、腫瘤、肝病、感染等病癥會(huì)通過(guò)炎癥因子（如IL-6）抑制紅細(xì)胞生成素（EPO）的活性，進(jìn)而引發(fā)慢性病性貧血。3.藥物影響?抗凝藥、非甾體抗炎藥（NSAIDs）有可能致使胃腸道出血；部分抗生素（如甲硝唑）或者化療藥物能夠干擾造血功能。4.造血系統(tǒng)疾病?骨髓增生異常性腫瘤（MDS）、再生障礙性貧血（AA）、多發(fā)性骨髓瘤（MM）等疾病，需要通過(guò)骨髓檢查來(lái)加以鑒別。二、臨床表現(xiàn)其癥狀隱匿且不具典型性，需對(duì)以下表現(xiàn)保持警惕：?非特異性癥狀：表現(xiàn)為乏力、頭暈、活動(dòng)耐力降低、認(rèn)知功能減退以及情緒異常（例如易怒或者抑郁）。?心血管表現(xiàn)：出現(xiàn)心悸、氣促的癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)誘發(fā)心絞痛或者心力衰竭。?組織缺鐵體征：存在匙狀甲、口角炎、舌乳頭萎縮（IDA）等情況；若為黃疸，則可能是溶血性貧血；皮膚蒼白亦是常見(jiàn)表現(xiàn)之一。?神經(jīng)癥狀：可能有肢體麻木、共濟(jì)失調(diào)（維生素B12缺乏）的現(xiàn)象。三、診斷與鑒別診斷1.初步檢查?血常規(guī)：留意小細(xì)胞低色素（MCV＜80fl，MCH＜27pg）或者大細(xì)胞性貧血（MCV＞100fl）的情況。?鐵代謝指標(biāo)：血清鐵蛋白（SF＜30ng/mL提示IDA，＞100ng/mL提示慢性病性貧血）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT＜20%支持IDA）。?葉酸與維生素B12水平：以此排除巨幼細(xì)胞性貧血。2.進(jìn)一步檢查?消化道評(píng)估：所有IDA患者均需進(jìn)行胃鏡、腸鏡檢查，以排除腫瘤、潰瘍或者血管畸形。?腫瘤篩查：檢測(cè)CEA、CA19-9等腫瘤標(biāo)志物，并結(jié)合影像學(xué)檢查。?炎癥與風(fēng)濕指標(biāo)：測(cè)定CRP、IL-6、抗核抗體（ANA），用以評(píng)估慢性炎癥或風(fēng)濕性疾病。?肝腎功能：評(píng)估慢性肝病或腎病對(duì)貧血產(chǎn)生的影響。?骨髓檢查：當(dāng)懷疑為血液系統(tǒng)疾?。ㄈ鏜DS、AA、MM）時(shí)，需進(jìn)行骨髓涂片及活檢、流式細(xì)胞學(xué)、染色體及基因突變等檢查。3.鑒別診斷?IDA：鐵蛋白降低，總鐵結(jié)合力（TIBC）升高，骨髓鐵染色呈陰性。?慢性病性貧血：鐵蛋白正?；蛏?，TSAT降低，且伴有慢性炎癥或腫瘤。?腎性貧血：eGFR下降，EPO水平降低，需依照KDIGO指南進(jìn)行評(píng)估。?巨幼細(xì)胞性貧血：MCV升高，存在維生素B12或葉酸缺乏的狀況。四、治療策略1.缺鐵性貧血?口服鐵劑：如琥珀酸亞鐵緩釋片（200mg每日一次）、多糖鐵復(fù)合物，并聯(lián)合維生素C以促進(jìn)吸收，治療療程直至鐵蛋白＞50ng/mL。?靜脈補(bǔ)鐵：適用于口服不耐受或吸收存在障礙的患者，例如蔗糖鐵（總劑量=體重×（目標(biāo)Hb-當(dāng)前Hb）×0.24+500mg）。2.慢性病性貧血?以治療原發(fā)病為主，必要時(shí)運(yùn)用促紅細(xì)胞生成素（ESA）或新型HIF-PHI類(lèi)藥物（如羅沙司他）。3.巨幼細(xì)胞性貧血?維生素B12缺乏：肌肉注射甲鈷胺（500μg每隔一日一次）；葉酸缺乏：口服葉酸（5mg每日三次），療程為4周。4.腎性貧血?依據(jù)KDIGO2025指南，目標(biāo)Hb設(shè)定為110-130g/L，優(yōu)先使用HIF-PHI或ESA聯(lián)合靜脈鐵劑。5.生活方式干預(yù)?增多紅肉、動(dòng)物肝臟、綠葉蔬菜的攝取量；同時(shí)避免飲用濃茶、咖啡，以防干擾鐵的吸收。在日常飲食中，老年人可以適當(dāng)增加一些富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如魚(yú)類(lèi)、禽類(lèi)、豆類(lèi)等，以幫助身體更好地合成血紅蛋白。此外，還可以多食用一些富含維生素C的水果，如橙子、草莓、獼猴桃等，因?yàn)榫S生素C能夠促進(jìn)鐵的吸收和利用。五、隨訪(fǎng)與管理?監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每3個(gè)月復(fù)查血紅蛋白、鐵代謝指標(biāo)；對(duì)于慢性腎病或腫瘤患者，則需實(shí)施個(gè)體化的隨訪(fǎng)。?多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合消化科、腎病科、營(yíng)養(yǎng)科等處理基礎(chǔ)疾病，關(guān)注衰弱老年患者的綜合照護(hù)。參考文獻(xiàn)與指南推薦1.《老年缺鐵性貧血慢病管理指南》（2024年）。2.KDIGO2025年腎性貧血指南更新（HIF-PHI類(lèi)藥物應(yīng)用）。3.《中國(guó)腫瘤相關(guān)貧血診治專(zhuān)家共識(shí)（2023）》。4.《鐵缺乏及缺鐵性貧血規(guī)范化診治》（中華內(nèi)科雜志，2023）。本文綜合最新指南與循證證據(jù)，旨在為老年人貧血的規(guī)范化診療提供參考，然而具體方案仍需結(jié)合患者的個(gè)體情況進(jìn)行調(diào)整。
自身免疫性胃炎引起的巨幼細(xì)胞貧血在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，自身免疫性疾病合并巨幼細(xì)胞性貧血是一個(gè)需要深入探究的課題，其涉及的復(fù)雜機(jī)制和多樣的臨床表現(xiàn)，對(duì)患者的健康產(chǎn)生著重大影響。本文將從病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療手段、常見(jiàn)誤區(qū)以及預(yù)后預(yù)防等多個(gè)方面，全面且細(xì)致地解析這一病癥。一、核心病因：自身免疫攻擊引發(fā)的連鎖反應(yīng)1.自身免疫性胃炎（A型胃炎）：關(guān)鍵的致病根源自身免疫性胃炎患者的免疫系統(tǒng)如同失控的“軍隊(duì)”，錯(cuò)誤地攻擊胃壁細(xì)胞，進(jìn)而引發(fā)一系列嚴(yán)重后果。胃黏膜在這場(chǎng)免疫攻擊下逐漸萎縮，而胃酸和內(nèi)因子的分泌也受到極大影響。胃酸作為釋放食物中維生素B12的關(guān)鍵介質(zhì)，其分泌減少使得維生素B12的初步釋放受阻。內(nèi)因子，這個(gè)由胃壁細(xì)胞分泌、維生素B12吸收的必需載體，在自身免疫攻擊下也出現(xiàn)缺乏的情況。約70%的患者體內(nèi)存在抗內(nèi)因子抗體，它就像一個(gè)“搗亂分子”，直接阻斷維生素B12與內(nèi)因子的結(jié)合，或者阻礙它們?cè)诨啬c末端的吸收，使得維生素B12難以進(jìn)入人體發(fā)揮作用。2.維生素B12缺乏的多米諾骨牌效應(yīng)維生素B12在人體中扮演著至關(guān)重要的角色，它是DNA合成和紅細(xì)胞成熟過(guò)程中不可或缺的輔酶。一旦維生素B12缺乏，就如同多米諾骨牌被推倒，引發(fā)一系列嚴(yán)重問(wèn)題。在骨髓中，幼紅細(xì)胞的DNA合成會(huì)出現(xiàn)障礙，細(xì)胞體積異常增大，但發(fā)育卻停滯不前，導(dǎo)致紅細(xì)胞巨幼變。同時(shí)，維生素B12還參與神經(jīng)髓鞘的合成，長(zhǎng)期缺乏會(huì)引發(fā)不可逆的神經(jīng)病變，比如脊髓亞急性聯(lián)合變性，患者可能會(huì)出現(xiàn)肢體麻木、行走不穩(wěn)等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。二、臨床表現(xiàn)：多系統(tǒng)受累的復(fù)雜癥狀1.血液系統(tǒng)癥狀：貧血相關(guān)表現(xiàn)患者常常會(huì)感到乏力，稍微活動(dòng)一下就頭暈?zāi)垦＃顒?dòng)后心悸明顯，面色變得蒼白，皮膚黏膜還可能出現(xiàn)出血傾向。血常規(guī)檢查會(huì)呈現(xiàn)出大細(xì)胞性貧血的特征，即MCV（平均紅細(xì)胞體積）＞100fl，同時(shí)中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多，出現(xiàn)核右移現(xiàn)象。2.消化系統(tǒng)癥狀：消化功能紊亂在消化系統(tǒng)方面，患者會(huì)出現(xiàn)食欲減退、腹脹等不適。舌炎也是常見(jiàn)癥狀之一，舌乳頭逐漸萎縮，舌面變得光滑，如同“鏡面舌”。部分患者由于胃酸缺乏，消化功能受到影響，可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉或便秘的情況，給日常生活帶來(lái)諸多不便。3.神經(jīng)系統(tǒng)損害：漸進(jìn)性的神經(jīng)功能障礙早期，患者會(huì)感到手足麻木，有針刺般的感覺(jué)，平衡能力也會(huì)受到影響，比如閉目難立征呈陽(yáng)性。隨著病情進(jìn)展，下肢深感覺(jué)減退，走路時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，甚至可能出現(xiàn)認(rèn)知功能下降或精神異常，如記憶力減退、抑郁等，嚴(yán)重影響患者的心理健康和社會(huì)功能。三、診斷：精準(zhǔn)定位病癥的關(guān)鍵步驟1.實(shí)驗(yàn)室檢查：初步篩查的重要依據(jù)通過(guò)血常規(guī)和外周血涂片檢查，可以觀(guān)察到紅細(xì)胞呈現(xiàn)大細(xì)胞形態(tài)，中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多（＞5葉）。骨髓檢查則是診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，紅系巨幼變特征明顯，核漿發(fā)育不平衡，呈現(xiàn)出“幼核老漿”的獨(dú)特形態(tài)。同時(shí)，血清維生素B12檢測(cè)結(jié)果若＜150pg/ml（正常值200-900pg/ml），則進(jìn)一步提示維生素B12缺乏。2.免疫學(xué)檢測(cè)：探尋自身免疫病因抗內(nèi)因子抗體的檢測(cè)具有重要意義，其敏感性在70%-80%，它直接阻斷維生素B12的吸收，是診斷自身免疫性胃炎合并巨幼細(xì)胞性貧血的重要指標(biāo)?？贡诩?xì)胞抗體陽(yáng)性率＞90%，這一結(jié)果提示胃黏膜存在自身免疫損傷，為病因診斷提供有力支持。3.胃鏡檢查與病理評(píng)估：直觀(guān)了解胃黏膜狀況胃鏡檢查能夠直觀(guān)地看到胃體黏膜萎縮，進(jìn)行胃酸分泌試驗(yàn)會(huì)發(fā)現(xiàn)低酸或無(wú)酸的情況。病理活檢則可以進(jìn)一步明確胃壁細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)以及腸上皮化生等病理改變，為診斷提供確鑿的病理依據(jù)。四、治療：多管齊下的綜合策略1.維生素B12替代治療：補(bǔ)充關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)對(duì)于確診患者，尤其是合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，首選肌內(nèi)注射氰鈷胺。推薦方案為1000μg/d×7天，之后每周1次×1個(gè)月，最后每月1次終身維持。對(duì)于輕度病例或維持治療階段的患者，可以口服甲鈷胺片500-1000μg/d，但需要密切監(jiān)測(cè)吸收效果。在治療初期，由于紅細(xì)胞快速生成會(huì)消耗大量鉀，可能出現(xiàn)低鉀血癥，因此需要密切監(jiān)測(cè)血鉀水平。同時(shí)，要特別注意避免單用葉酸，因?yàn)槿~酸可能會(huì)掩蓋維生素B12缺乏的情況，從而加重神經(jīng)損傷。2.免疫抑制治療：調(diào)節(jié)免疫功能糖皮質(zhì)激素如潑尼松，按照0.5-1mg/kg/d的劑量使用，能夠抑制抗體生成，改善內(nèi)因子功能，療程一般為4-8周。對(duì)于激素?zé)o效或依賴(lài)的患者，可以使用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤或環(huán)孢素，但在使用過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)肝腎功能，防止藥物不良反應(yīng)對(duì)身體造成損害。3.支持治療與長(zhǎng)期管理：全面促進(jìn)康復(fù)飲食調(diào)整也很關(guān)鍵，患者應(yīng)增加紅肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)等富含維生素B12的食物攝入，同時(shí)要避免酗酒，減少對(duì)身體的不良刺激。在神經(jīng)保護(hù)方面，維生素B12聯(lián)合甲鈷胺有助于修復(fù)神經(jīng)髓鞘，對(duì)于嚴(yán)重神經(jīng)病變的患者，康復(fù)訓(xùn)練是必不可少的環(huán)節(jié)。此外，定期隨訪(fǎng)也很重要，每3-6個(gè)月需要復(fù)查血常規(guī)、維生素B12水平及抗體滴度，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。五、常見(jiàn)誤區(qū)與警示：避免錯(cuò)誤認(rèn)知帶來(lái)的不良后果1.誤診為普通貧血：警惕缺鐵性貧血的干擾巨幼細(xì)胞性貧血的癥狀與缺鐵性貧血有相似之處，容易被誤診。如果按照缺鐵性貧血進(jìn)行補(bǔ)鐵治療卻無(wú)效，此時(shí)就需要高度警惕維生素B12缺乏的可能性，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，避免延誤病情。2.忽視神經(jīng)癥狀：早期神經(jīng)癥狀的重要性神經(jīng)損傷的癥狀可能在貧血之前就已經(jīng)出現(xiàn)，很多患者因?yàn)楹鲆曔@些早期癥狀，導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展。對(duì)于不明原因出現(xiàn)手足麻木的患者，應(yīng)及時(shí)篩查維生素B12水平，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療。3.擅自停藥風(fēng)險(xiǎn)：終身治療的必要性維生素B12缺乏的患者需要終身補(bǔ)充維生素B12，擅自停藥會(huì)導(dǎo)致貧血復(fù)發(fā)，神經(jīng)功能也會(huì)惡化。患者一定要嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，建立長(zhǎng)期治療的意識(shí)。六、預(yù)后與預(yù)防：守護(hù)健康的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)1.預(yù)后：早期治療的重要性如果能夠在早期進(jìn)行規(guī)范治療，患者的貧血和神經(jīng)癥狀大多可以得到逆轉(zhuǎn)。然而，如果延誤治療，神經(jīng)損害可能會(huì)發(fā)展為不可逆的狀態(tài)，給患者帶來(lái)永久性的傷害。2.高危人群篩查：早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)對(duì)于自身免疫性疾病患者，如橋本甲狀腺炎、1型糖尿病患者，應(yīng)定期檢測(cè)維生素B12水平，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，預(yù)防巨幼細(xì)胞性貧血的發(fā)生。結(jié)語(yǔ)自身免疫性胃炎合并巨幼細(xì)胞性貧血是一種隱匿性較強(qiáng)的疾病，對(duì)患者的健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。早期識(shí)別抗體異常，規(guī)范補(bǔ)充維生素B12，以及多學(xué)科協(xié)作管理，是治療的核心要點(diǎn)?；颊咝枰⒔K身管理意識(shí)，積極配合治療，醫(yī)患攜手共同守護(hù)血液健康與神經(jīng)系統(tǒng)功能。參考文獻(xiàn)1.《中國(guó)巨幼細(xì)胞性貧血診療指南（2023）》2.WHO《維生素B12缺乏癥診斷與管理共識(shí)》3.《中華血液學(xué)雜志》自身免疫相關(guān)性貧血研究進(jìn)展聲明本文內(nèi)容供科普參考，具體診療請(qǐng)遵醫(yī)囑。