屈光?？?/h1>已收藏+收藏

高度的軸性近視，尤其是病理性近視，眼底往往有后鞏膜葡萄腫。但多數(shù)患者或患兒的家長(zhǎng)聽到葡萄腫就有種莫名的恐慌，以為是眼睛里長(zhǎng)腫瘤了。其實(shí)只是他們不了解什么是后鞏膜葡萄腫而已。 后鞏膜葡萄腫（posterior scleral staphyloma），是眼球的后半部鞏膜局部變薄，并向后擴(kuò)張、凸起。變薄的鞏膜可能透出它里面的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜的顏色而呈現(xiàn)為藍(lán)紫色，酷似紫葡萄的顏色，從而被形象地稱為葡萄腫。它可以發(fā)生在黃斑區(qū)，也可以發(fā)生在黃斑臨近的區(qū)域。它的危害在于容易引起脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、結(jié)構(gòu)紊亂，以及視網(wǎng)膜裂孔等病理性改變，影響視力功能。 下方是個(gè)有點(diǎn)夸張的示意圖: 病理性近視的后鞏膜葡萄腫一般不考慮做鞏膜縮短術(shù)。后鞏膜加固術(shù)對(duì)它可能有一定的控制作用，就是減緩或控制它的進(jìn)一步擴(kuò)張、后凸。

術(shù)前：術(shù)者要求與術(shù)前評(píng)估1、術(shù)語和縮略語Myopia 近視 Astigmatism 散光上海和平眼科醫(yī)院屈光?？频詯矍買CL：中心孔后房屈光型人工晶狀體（Collamer Implantable Contact Lens）ICL V4C：中心孔型有晶體眼后房型人工晶狀體（V4C指ICL型號(hào)，C也指Centraflow)“可植入式眼內(nèi)鏡”TICL：中心孔后房散光屈光型人工晶狀體（Toric Collamer Implantable Contact Lens）WTW：白到白 角膜橫徑（White to White）STS：睫狀溝到睫狀溝（Sulcus to Sulcus）拱高：ICL后表面到晶狀體前囊的距離（Vault）ATA:房角到房角（Angle to Angle）2、ICL拱高（Vault）3、環(huán)境要求建議參照內(nèi)眼手術(shù)要求，遵循以下規(guī)范。《2012年中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》GB 15982-2012《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》WST368-2012※保證手術(shù)進(jìn)行環(huán)境的安全性，是減少并發(fā)癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。4、術(shù)者要求手術(shù)醫(yī)師應(yīng)持有中華人民共和國(guó)醫(yī)師資格證書（眼耳鼻喉科專業(yè)），取得主治醫(yī)師及以上資格，具有一定的內(nèi)眼手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)醫(yī)師必須經(jīng)過ICL手術(shù)培訓(xùn)并取得認(rèn)證。5、設(shè)備要求※所有設(shè)備應(yīng)獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局檢測(cè)證書。1、檢查必須設(shè)備眼科常規(guī)檢查設(shè)備，如：裂隙燈、眼底鏡（前置鏡、三面鏡、倒像鏡）、眼壓計(jì)等；角膜地形圖或眼前節(jié)分析系統(tǒng)：角膜前（角膜地形圖：篩查圓錐角膜前房深度不含角膜厚度）、后表面形態(tài)以及前房深度等參數(shù)）；角膜內(nèi)皮鏡；房角檢查設(shè)備；主、客觀驗(yàn)光設(shè)備；角膜直徑測(cè)量設(shè)備：例如卡尺（角膜直徑測(cè)量：Orbscan、Pentacam、前節(jié)OCT、游標(biāo)卡尺）等；可測(cè)量眼軸的光學(xué)生物測(cè)量?jī)x（IOLMaster, Lenstar）；A/B超。2、建議配備以下輔助檢查設(shè)備波前像差儀；對(duì)比敏感度儀；前節(jié)OCT或UBM，UBM建議有條件者作為必查設(shè)備，了解睫狀體有無囊腫，房角角度以及水平和垂直溝到溝距離（STS）；眼底照相；眼后節(jié)OCT；視覺治療分析儀（iTrace、OPD、OQAS）。3、手術(shù)室配備滿足眼前節(jié)手術(shù)的顯微鏡，局部人工晶體植入的專用器械和符合標(biāo)準(zhǔn)消毒設(shè)備。6、術(shù)前關(guān)鍵指標(biāo)※完善的設(shè)備、準(zhǔn)確的術(shù)前檢查是保證手術(shù)效果的首要環(huán)節(jié)！7、術(shù)前評(píng)估①病史建議屈光不正及其矯正史，屈光狀態(tài)穩(wěn)定，近兩年度數(shù)增長(zhǎng)-0.5D。配戴角膜接觸鏡的患者，建議術(shù)前停戴角膜接觸鏡，一般建議軟鏡停戴1周，RGP停戴4周，有明確的屈光狀態(tài)穩(wěn)定、角膜狀況無異常及角膜地形圖穩(wěn)定的參數(shù)。眼部疾病、外傷及手術(shù)史。家族史：尤其是屈光不正史、角膜營(yíng)養(yǎng)不良及青光眼等眼病。全身疾病史。藥物史、藥物不良反應(yīng)及過敏史。職業(yè)、生活及用眼習(xí)慣等社會(huì)學(xué)資料。②常規(guī)檢查項(xiàng)目裸眼遠(yuǎn)、近視力，戴鏡視力。屈光度數(shù)（含睫狀肌麻痹的主覺驗(yàn)光和客觀驗(yàn)光）、最佳矯正視力。眼位及主視眼，主視眼手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)要由于非主視眼，預(yù)留屈光度非主視眼，如果伴散光，建議主視眼選擇TICL。外眼、眼前后節(jié)檢查。眼壓。眼壓警惕臨界眼壓值。必要時(shí)做24小時(shí)眼壓描記曲線。角膜橫徑WTW。角膜內(nèi)皮檢查，角膜內(nèi)皮細(xì)胞>2000個(gè)/mm2，六角形細(xì)胞形態(tài)與數(shù)量同樣重要。前房深度。瞳孔直徑。眼軸長(zhǎng)度。角膜地形圖及角膜厚度。其他：包括血常規(guī)和/或參照眼內(nèi)手術(shù)要求。白到白（WTW）與其他14.術(shù)前WTW檢查設(shè)備WTW: 卡尺，規(guī)尺，Orbscan，Pentacam，Visante OCT，IOL-Master，UBM15.術(shù)前ACD檢查設(shè)備前房深度：Orbscan，Pentacam，Visante OCT，IOL-Master，UBM，A超。③建議檢查項(xiàng)目視覺質(zhì)量相關(guān)檢查：如波前像差、對(duì)比敏感度及眩光檢查等；淚液功能檢查：如淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間等；視功能相關(guān)檢查：如調(diào)節(jié)幅度等。調(diào)節(jié)建議查正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（NRA/PRA）；UBM與OCT檢查。UBM查房角角度、睫狀體囊腫等；OCT查黃斑及視盤等眼底情況。UBM：睫狀體囊腫：大小、部位、數(shù)量不同，對(duì)手術(shù)影響不同。④關(guān)于眼底等檢查（白種人）高度近視視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率13%；高度近視眼患者中青光眼發(fā)病率1.2%；高度近視炎患者中Fuchs斑5.2%，漆裂紋4.3%，格子樣變性7%。術(shù)前二：手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證1、手術(shù)適應(yīng)證a.患者本人有通過ICL手術(shù)改善屈光狀態(tài)的意愿，心理健康，對(duì)手術(shù)具有合理的期望。b.21-45歲相對(duì)穩(wěn)定的近視、散光患者；屈光度數(shù)相對(duì)穩(wěn)定（連續(xù)2年每年屈光度變化 0.50D）。若情況特殊，如21歲以下或45歲以上者，有擇業(yè)要求、高度屈光參差、角膜疾病等可酌情考慮，在充分理解的基礎(chǔ)上，須本人和/或家屬共同簽署知情同意書。c.矯正范圍為近視-0.50D以上，散光度數(shù)-6.00D。d.前房深度2.80mm，角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)2000/mm2，房角開放。角膜形態(tài)穩(wěn)定、晶體無進(jìn)行性混濁。玻璃體無增殖性病變，黃斑及周邊視網(wǎng)膜無活動(dòng)性病變。特殊情況下如前房深度2.8mm以下者、相對(duì)穩(wěn)定的圓錐角膜等，可酌情考慮。e.無其他眼部疾患和/或影響手術(shù)恢復(fù)的全身器質(zhì)性病變。f.術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證者。2、絕對(duì)禁忌證存在下列情況之一者，不能接受手術(shù)：明確診斷為圓錐角膜并在進(jìn)展期、其他角膜擴(kuò)張性疾病且角膜情況不穩(wěn)定；重度干眼癥；存在眼部活動(dòng)性病變或感染；嚴(yán)重的眼附屬器病變，如眼瞼缺損、變形，嚴(yán)重眼瞼閉合不全；未控制的青光眼；嚴(yán)重影響視力的白內(nèi)障；嚴(yán)重眼底疾病；存在全身結(jié)締組織疾病或自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化等（經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生評(píng)估后認(rèn)為不影響手術(shù)及效果的除外）；患有無法配合檢查和手術(shù)的疾病，如癲癇、癔癥等；嚴(yán)重甲亢或甲亢性突眼并且病情尚未穩(wěn)定。3、相對(duì)禁忌證年齡未滿18周歲；屈光度數(shù)欠穩(wěn)定（每2年屈光度數(shù)變化在1.00D或以上）；眼底病變，經(jīng)過觀察或治療后較為穩(wěn)定，如視網(wǎng)膜劈裂、視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變等；在術(shù)前視功能檢查中發(fā)現(xiàn)一些手術(shù)效果的眼動(dòng)參數(shù)明顯異常，包括調(diào)節(jié)、集合等參數(shù)；妊娠期和哺乳期；眼壓偏高但已排除青光眼、已控制的青光眼；輕中度瞼裂閉合不全、面癱；輕中度干眼癥；糖尿病（經(jīng)藥物治療血糖穩(wěn)定）；正在服用全身藥物，如糖皮質(zhì)激素、雌激素、孕激素、免疫抑制劑等。手術(shù)知情同意術(shù)前必須向患者說明以下問題，并簽署知情同意書。ICL是矯正屈光不正的方法之一。手術(shù)目的：矯正近視和散光，減少對(duì)眼鏡的依賴，并不會(huì)改變眼球結(jié)構(gòu)和視功能。手術(shù)局限性：僅矯正度數(shù)。術(shù)后可能出現(xiàn)欠矯、過矯或散光矯正不足。替代的方法與種類：框架眼鏡、角膜接觸鏡、角膜屈光手術(shù)。手術(shù)過程的配合問題：遵囑醫(yī)囑，全身放松并自然睜大眼睛，避免眼部和身體過度移動(dòng)?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥：醫(yī)學(xué)并發(fā)癥包括感染、出血、角膜內(nèi)皮損傷、人工晶體旋轉(zhuǎn)、青光眼、白內(nèi)障等；光學(xué)并發(fā)癥包括眩光、光暈、夜間視覺表現(xiàn)欠佳等；近視相關(guān)并發(fā)癥：飛蚊癥、視疲勞、視網(wǎng)膜疾病等。術(shù)后需要定期隨訪，一般建議術(shù)后1天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查，以后每半年復(fù)查一次；常規(guī)檢查項(xiàng)目包括：眼前后節(jié)檢查、視力、眼內(nèi)壓、屈光度、ICL位置、拱高等。必要時(shí)檢查其他項(xiàng)目包括角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、眼部B超等。手術(shù)流程1、術(shù)前準(zhǔn)備①散瞳術(shù)前使用短效散瞳劑，適度散瞳（直徑6-8mm或虹膜邊緣留1-1.5mm）。②TICL專有步驟：散光標(biāo)記TICL應(yīng)坐位，采用裂隙燈下軸向標(biāo)記，有條件者可采用手術(shù)軸向定位/導(dǎo)航系統(tǒng)。③核對(duì)患者身份信息、眼別及晶體參數(shù)主刀醫(yī)師與巡回護(hù)士、助手共同核對(duì)ICL參數(shù)（參照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]41號(hào)《手術(shù)安全核查制度》）。2、麻醉與消毒可首選表面麻醉劑，特殊情況可口服鎮(zhèn)靜劑和/或旋轉(zhuǎn)球周麻醉;按內(nèi)眼手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，粘貼薄膜貼，包裹睫毛根部。3、手術(shù)過程1）ICL/TICL裝載首先用平衡鹽溶液（BSS）水化晶體艙，再注入適量粘彈劑潤(rùn)滑艙壁，使用充分水化的海綿棒取出晶體，置于晶體艙，并用專用拉鑷穩(wěn)妥拉入艙內(nèi)。防止晶體翻轉(zhuǎn)和晶體破損。將海綿棒導(dǎo)入推注器內(nèi)，將晶體艙置于推注器中并將晶體推至距晶體艙前端1mm。將裝載好的推注器，置于裝有BSS的容器內(nèi)。2）手術(shù)切口：開瞼，主切口選擇2.8-3.0mm透明角膜切口，建議水平顳側(cè)位置，可選擇是否注入適量粘彈劑以維持適當(dāng)前房深度，可選擇是否做輔助切口。3）植入晶體注入適量粘彈劑以維持適當(dāng)前房深度，將晶體艙前端斜面朝下插入角膜主切口，將晶體平緩?fù)谱⑷肭胺績(jī)?nèi)。確認(rèn)晶體展開時(shí)襻孔位于右前襻和左后襻，避免晶體翻轉(zhuǎn)。當(dāng)ICL完全進(jìn)入前房之后，在ICL上方注入粘彈劑以維持前房，伸入晶體調(diào)位鉤，先調(diào)整遠(yuǎn)端襻，再調(diào)整近端襻，使其置于睫狀溝內(nèi)。常規(guī)晶體長(zhǎng)軸處于水平位。TICL專有步驟：調(diào)整TICL軸向，根據(jù)晶體定位圖表和角膜標(biāo)記，將TICL調(diào)整至適當(dāng)軸位。4）清除粘彈劑： 充分清除前后房粘彈劑，再次確認(rèn)TICL軸向。5）眼壓與切口： 檢查切口閉合情況?？伤芮锌凇４_認(rèn)眼壓適中。視頻鏈接:https://pan.baidu.com/s/1GWf3SkrprQifMFHIOBo8HA提取碼: h1ma4、手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)1）切口與術(shù)源性散光:選擇適當(dāng)切口，盡可能避免或減小術(shù)源性散光，葉可以選擇切口位置松解部分角膜散光。2）雙眼手術(shù)時(shí)間：要求雙眼分臺(tái)手術(shù)。3）裝載ICL：裝載ICL要保持對(duì)稱折疊，不能扭曲。4）粘彈劑應(yīng)用：選擇前房支撐性好，利于沖洗清除的粘彈劑，注意合適的填充量和眼內(nèi)壓。5）推注ICL：推注器前端插入切口與內(nèi)切口持平；ICL注入前房須平緩不能急就。確認(rèn)識(shí)別標(biāo)記。如發(fā)現(xiàn)ICL有翻轉(zhuǎn)傾向，需推注旋轉(zhuǎn)推注器。ICL進(jìn)入前房后若翻轉(zhuǎn)，須取出ICL，重新裝載后植入，不建議在前房?jī)?nèi)翻動(dòng)晶體。6）避免接觸光學(xué)區(qū)：建議所有操作都在ICL光學(xué)區(qū)之外的周邊區(qū)域，避免直接接觸光學(xué)區(qū)。7）清除粘彈劑：不論手動(dòng)沖洗法、手動(dòng)注吸法、超乳儀I/A法，都需充分清除粘彈劑。8）收縮瞳孔：卡米可林注射液稀釋后注入前房。9）副作用:術(shù)后疼痛、眼痛或伴頭痛、手術(shù)源性近視、視野變暗。5、圍手術(shù)期用藥及隨訪處理1）常規(guī)術(shù)前三天和術(shù)后使用廣譜抗生素滴眼液術(shù)后酌情使用糖皮質(zhì)激素滴眼液1-2周，人工淚液1-3個(gè)月。2）術(shù)后一般觀察2-4小時(shí)，可以包括裂隙燈顯微鏡檢查瞳孔、ICL位置及眼壓（>25mmHg應(yīng)注意）等檢查。3）定期復(fù)查：一般為術(shù)后第一天、1周、1月、3月、6月1年，以后每半年檢查一次。具體根據(jù)患者情況決定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥。4）術(shù)后2周內(nèi)避免不潔液體進(jìn)入眼內(nèi)。并發(fā)癥處理要點(diǎn)1、主要手術(shù)并發(fā)癥及處理原則1.術(shù)中并發(fā)癥1）ICL破損主要原因：操作不當(dāng)或不熟練處理原則：1.暫停手術(shù)，更換晶體。2.終止手術(shù)，擇期植入。2）晶狀體損傷主要原因：做角膜切口或ICL調(diào)位時(shí)操作不當(dāng)，手術(shù)器械接觸晶狀體導(dǎo)致前囊穿破。處理原則：輕微損傷且前囊膜完整者可繼續(xù)手術(shù)，加強(qiáng)術(shù)后觀察。若囊膜破損，皮質(zhì)溢出，應(yīng)及時(shí)行透明晶狀體摘除+IOL植入術(shù)。3）ICL翻轉(zhuǎn)主要原因：ICL裝載有異，和/或推注過快且未注意標(biāo)記。處理原則：需取出ICL，重新裝載后再次植入。4）術(shù)中高眼壓、虹膜脫出主要原因：粘彈劑注入過多，積聚于后房，前后房交通受阻，后房壓力增加。處理原則：及時(shí)清除后房粘彈劑，降低眼壓后將虹膜回納。5）術(shù)中出血：包括結(jié)膜出血、切口出血、前房出血等主要原因：術(shù)中損傷包括虹膜損傷等。處理原則：及時(shí)止血。2.術(shù)后并發(fā)癥1）眼壓升高高眼壓或青光眼：0.04%~0.15%主要原因：術(shù)后早期高眼壓與粘彈劑殘留、小梁網(wǎng)水腫、拱高異常等有關(guān)。處理原則：及時(shí)前房放液；如有瞳孔阻滯，給與散瞳；與晶體尺寸相關(guān)的高拱高，需要更換晶體。圍手術(shù)期后出現(xiàn)的高眼壓，有較多因素，如糖皮質(zhì)激素高敏感、拱高過大導(dǎo)致前房角部分關(guān)閉、虹膜色素播散等。處理原則：查找原因，對(duì)因處理。2）眼內(nèi)炎發(fā)生率0.016%主要原因：術(shù)中消毒不嚴(yán)格或術(shù)中污染或圍手術(shù)期患者未遵醫(yī)囑。處理原則：按白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎專家共識(shí)處理。3）角膜內(nèi)皮損傷主要原因：術(shù)中創(chuàng)傷。處理原則：密切觀察。4）白內(nèi)障主要原因：可能與拱高過低，ICL與晶狀體接觸有關(guān)。處理原則：密切觀察，若最佳矯正視力（發(fā)生率為0.9~1.3%，有臨床意義0.67% 術(shù)后70%白內(nèi)障中央拱高