腫瘤外科

2020年中國(guó)癌癥新發(fā)病例數(shù)前十的癌癥是：肺癌82萬(wàn)，結(jié)直腸癌56萬(wàn)，胃癌48萬(wàn)，乳腺癌42萬(wàn)，肝癌41萬(wàn)，食管癌32萬(wàn)，甲狀腺癌22萬(wàn)，胰腺癌12萬(wàn)，前列腺癌12萬(wàn)，宮頸癌11萬(wàn)，這十種癌癥占新發(fā)癌癥數(shù)的78%。2020年中國(guó)癌癥死亡人數(shù)前十的癌癥是：肺癌71萬(wàn)，肝癌39萬(wàn)，胃癌37萬(wàn)，食管癌30萬(wàn)，結(jié)直腸癌29萬(wàn)，胰腺癌12萬(wàn)，乳腺癌12萬(wàn)，神經(jīng)系統(tǒng)癌癥7萬(wàn)，白血病6萬(wàn)，宮頸癌6萬(wàn)，這十種癌癥占癌癥死亡總數(shù)的83%。不管是發(fā)病率還是死亡率，肺癌高居榜首1、肺結(jié)節(jié)可按數(shù)量（孤立性、多發(fā)性）、直徑（微小結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)）、密度（pGGN、mGGN）進(jìn)行分類；2、薄層、低劑量CT掃描是檢測(cè)和診斷肺結(jié)節(jié)的首選方法，強(qiáng)調(diào)關(guān)注結(jié)節(jié)外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征（三位重建），功能顯像（PETCT等）為區(qū)分良惡性提供更多依據(jù)；3、連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察、非手術(shù)活檢和外科手術(shù)是肺結(jié)節(jié)的基本處理策略，直徑≤8mm的肺結(jié)節(jié)篩查肺癌高危因素，以隨訪為主；8~30mm的肺結(jié)節(jié)評(píng)估惡性腫瘤概率，因地制宜，隨訪+手術(shù)；據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：3.1＜4mm肺結(jié)節(jié)，2038個(gè)病例，惡性腫瘤發(fā)生率約＜0.1%,可以隨訪；3.24-7mm肺結(jié)節(jié)，1034個(gè)病例，惡性腫瘤發(fā)生率約為1%，隨訪+手術(shù)（咨詢專業(yè)醫(yī)生）；3.38-20mm肺結(jié)節(jié)，268個(gè)病例，惡性腫瘤發(fā)生率約為15%，建議手術(shù)；3.4＞20mm肺結(jié)節(jié)，惡性腫瘤發(fā)生率約＞75%，建議手術(shù)。當(dāng)然，大小并不是手術(shù)的唯一指標(biāo)，還需要結(jié)合其他指標(biāo)。4、亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)（mGGN）和實(shí)性結(jié)節(jié)（solidnodule）的惡性概率高，應(yīng)該密切隨訪，早期治療。

補(bǔ)鈣要喝骨頭湯，感冒要喝老母雞湯，長(zhǎng)刀口要喝黑魚湯……「煲湯養(yǎng)生」是不少人「補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)」的首選。然而，肉湯的鮮味往往會(huì)讓人產(chǎn)生錯(cuò)覺，誤以為肉的精華都浸入到湯里了，因而也理所當(dāng)然的認(rèn)為湯的營(yíng)養(yǎng)比肉好，吃肉不如喝湯。湯的營(yíng)養(yǎng)到底如何呢？不妨來比較一下最常見的瓦罐雞湯：雞湯主要成分是水，其他主要成分還包括脂肪、蛋白質(zhì)和鈉。除了含有少量微量元素，比如鈣、鐵、維生素B2、鮮味氨基酸少量溶入水中，維生素A、煙酸、鋅等營(yíng)養(yǎng)素含量均為0。上期我們講到，蛋白質(zhì)是傷口修復(fù)的主要營(yíng)養(yǎng)元素之一。以蛋白質(zhì)為例，雞湯和雞肉差了16倍！吃二兩雞肉（100克）就能滿足一天中近1/3的蛋白質(zhì)需求。但如果改成喝湯，要一口氣喝1600毫升（3瓶礦泉水）。營(yíng)養(yǎng)還沒喝夠，人都快要撐死了！煲湯時(shí)間越長(zhǎng)越營(yíng)養(yǎng)？照理說，煲湯時(shí)間越長(zhǎng)，受熱就越充分，能溶出更多的營(yíng)養(yǎng)。但是，這個(gè)「更多」卻比大家想象中少了太多太多。比如，排骨蓮藕湯熬2小時(shí)，蛋白質(zhì)含量是0.5克/100克，再熬2個(gè)小時(shí)，蛋白質(zhì)漲到了0.67克/100克。但豬小排里的蛋白質(zhì)含量有16.7克/100克。簡(jiǎn)單算一下就知道，兩者蛋白質(zhì)的含量相差約25倍（16.7/0.67）。也就是說，吃2兩豬排肉得到的蛋白質(zhì)，相當(dāng)于喝5斤排骨湯！有研究發(fā)現(xiàn)，煲湯時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)湯中亞硝酸鹽的含量有影響。超過4小時(shí)，湯中的亞硝酸鹽含量會(huì)隨著煲制時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸增加，煲制超過6小時(shí)的湯就存在安全隱患。此外，如果要在湯里放人參等滋補(bǔ)藥材，煲湯的最佳時(shí)間是40分鐘。因?yàn)槿藚㈩愂巢睦锖腥藚⒃碥?，煮得過久就會(huì)分解而失去藥效價(jià)值。喝湯要吃「料」事實(shí)上，湯中能溶解的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是極少的。豬骨、雞肉等肉類食品長(zhǎng)時(shí)間燉煮的濃湯，能釋放出肌肽、嘌呤堿和氨基酸等物質(zhì)，這些總稱為“含氮浸出物”。老火湯的鮮味，是因?yàn)榻?jīng)水煮后肉類中的一些含氮浸出物（谷氨酸、呈味核苷酸等）溶于湯內(nèi)，讓湯水富含風(fēng)味物質(zhì)，從而獲得美味的口感。但食物中的營(yíng)養(yǎng)成分主要還是留在了肉渣里和其他煲湯的食材中。比如，大部分蛋白質(zhì)仍呈凝固狀態(tài)留在肉里，而非溶于水中。煲湯2小時(shí)以上，蛋白質(zhì)含量也僅為肉中的5%左右，還有95%的營(yíng)養(yǎng)成分留在“肉渣”中。經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間燒煮的湯，其“渣”口感雖不是很好，但其中的肽類、氨基酸更利于被人體消化吸收。所以說煲湯時(shí)，「只喝湯不吃肉」等于是撿了芝麻而丟了西瓜。因此，請(qǐng)牢記：喝湯要吃「料」，美味和營(yíng)養(yǎng)兼得。湯里的雞肉、魚肉、豬肉可千萬(wàn)別浪費(fèi)！喝湯的注意事項(xiàng)1.痛風(fēng)、高尿酸和老年患者喝湯要警惕，不應(yīng)刻意追求煲湯補(bǔ)身。嘌呤具有溶于水的性質(zhì)。煲湯過程中，肉里的嘌呤會(huì)溶解到湯里，且會(huì)不斷增加。嘌呤等含氮浸出物都要經(jīng)過肝臟的加工，變成尿酸經(jīng)腎臟排出體外，過多的嘌呤會(huì)加重肝、腎的負(fù)擔(dān)。2.高血壓患者應(yīng)盡量喝淡一點(diǎn)的湯，味道越淡越好。湯里除了嘌呤含量高以外，鈉鹽的含量也不低。咸湯喝多了，不僅不會(huì)補(bǔ)身體，血壓反而會(huì)上升。3.肥胖患者應(yīng)撇去「浮油」再喝湯?！父∮汀苟际羌冎?。看起來越是濃白的湯汁，說明脂肪越多。因?yàn)橹倦S著湯料的熬制，分散的細(xì)微脂肪液滴被蛋白質(zhì)包裹，是脂肪乳化了，在散射的光線下呈現(xiàn)出白色。4.胃腸弱或胃容量小的患者，建議要少喝湯或不喝湯。此類患者如果飯前喝過多的湯，會(huì)影響正餐的攝入量，長(zhǎng)期容易造成營(yíng)養(yǎng)不良，影響健康狀況。5.莫要趁熱喝湯，小心把食管燙傷！

肺癌外科治療最常見的就是手術(shù)治療，手術(shù)分為傳統(tǒng)的開胸手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩種。外科醫(yī)生致力于將微創(chuàng)手術(shù)變成手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，對(duì)于腫瘤巨大或者淋巴結(jié)融合成團(tuán)的患者，開胸手術(shù)還有其不可或缺的價(jià)值。 微創(chuàng)手術(shù)包括電視輔助胸腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)兩種。電視輔助胸腔鏡手術(shù)是由主刀手持手術(shù)器械，助手扶鏡子，通過小切口進(jìn)入胸腔內(nèi)部進(jìn)行操作。目前，對(duì)于早期或者早中期肺癌患者，電視輔助胸腔鏡手術(shù)使用較多。與需要大切口的傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，只需要幾個(gè)小切口即可完成，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)時(shí)間短，切口愈合后也較美觀，患者接受度高。 那什么是機(jī)器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)呢？機(jī)器人輔助手術(shù)原理與電視輔助胸腔鏡類似，只是手術(shù)器械和鏡子不再是手持，而是主刀醫(yī)生通過操縱臺(tái)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)操控機(jī)械臂，其具有視野清晰和操作精細(xì)兩個(gè)特點(diǎn)， 因此手術(shù)創(chuàng)傷也更小、更加精準(zhǔn)和安全。機(jī)器人輔助手術(shù)可被應(yīng)用于心胸外科、普外科、泌尿外科、婦科等相關(guān)科室。 讓我們一起看一下達(dá)芬奇家族發(fā)展歷程 INTUITIVE SURGICAL, INC. 于1995年12月創(chuàng)立，其總部設(shè)立在美國(guó)加州 da Vinci standard 第一代 2000進(jìn)入美國(guó)市場(chǎng)，未進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng) da Vinci S 第二代 2004年進(jìn)入美國(guó)市場(chǎng)，06年進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng) da Vinci Si 第三代 2009年進(jìn)入美國(guó)市場(chǎng)，11年進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng) da Vinci Xi 第四代 2014年進(jìn)入美國(guó)市場(chǎng)，19年進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng) 經(jīng)過二十多年經(jīng)驗(yàn)的整合和技術(shù)的研發(fā)，第四代達(dá)芬奇機(jī)器人Xi以全新的面貌呈現(xiàn)，主要由三個(gè)部件構(gòu)成：影像臺(tái)車、患者手術(shù)車及醫(yī)生操控臺(tái)。 第四代達(dá)芬奇機(jī)器人，它通過4只懸吊式的可多角度靈活自由活動(dòng)的機(jī)械手臂，3D立體視頻影像系統(tǒng)和人機(jī)交互控制臺(tái)的相互配合，分別用來充當(dāng)主刀醫(yī)生的眼、手及腦。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，主刀醫(yī)生坐在符合人體工程學(xué)的操控臺(tái)邊，通過操控臺(tái)上的兩個(gè)手柄來實(shí)時(shí)控制機(jī)器人的四只機(jī)械臂。由于手術(shù)機(jī)器人配有高清3D視野，被放大10-15倍的三維立體高清視頻畫面增強(qiáng)了手術(shù)的精確性。通過機(jī)器人操控，濾除手持器械的顫抖，穩(wěn)定自然的進(jìn)行手術(shù)。 優(yōu)勢(shì)總結(jié)： 一、對(duì)于醫(yī)生 01 無(wú)與倫比的操作舒適性 在手術(shù)的過程中，主刀醫(yī)生坐在符合人體工程學(xué)的達(dá)芬奇操控臺(tái)邊，通過操控臺(tái)上的兩個(gè)手柄來控制機(jī)器人的四只手臂。 02 精準(zhǔn)控制器械和視野，提高手術(shù)流暢度 主刀醫(yī)生通過在達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)控制臺(tái)上的操作，被實(shí)時(shí)傳遞到患者體內(nèi)的器械臂上。手術(shù)機(jī)器人配有10-15倍放大的高清3D視野，且手術(shù)視野完全由主刀醫(yī)生操控，對(duì)助手的配合要求低，從而提升手術(shù)的流暢度。（胸腔鏡手術(shù)需要助手操控視野來配合主刀） 03 降低手術(shù)難度，擴(kuò)寬微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)癥 隨著機(jī)器人手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累，其手術(shù)指征不斷拓寬，可通過機(jī)器人完成單/雙袖肺葉切除術(shù)等復(fù)雜手術(shù)，相信不久的將來會(huì)有越來越多的患者受益于機(jī)器人輔助手術(shù)。 04 清掃淋巴結(jié)更加徹底 淋巴結(jié)清掃在肺癌手術(shù)治療中具有重要的地位，對(duì)于準(zhǔn)確分期及指導(dǎo)后續(xù)治療至關(guān)重要。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由于擁有靈活的機(jī)械臂以及放大的3D視野，加上顫抖的操作，讓主刀醫(yī)生在一些清掃部位困難的淋巴結(jié)時(shí)更加自信。 二、對(duì)于患者 01 手術(shù)傷口的疼痛較輕 機(jī)器人輔助手術(shù)配套器械有5mm和8mm兩種可選，相比電視輔助胸腔鏡器械較細(xì)，且每個(gè)器械進(jìn)入胸腔時(shí)均經(jīng)過戳卡（可減少器械對(duì)肋間神經(jīng)的反復(fù)碰撞、擠壓），對(duì)肋間神經(jīng)的損傷較小，術(shù)后疼痛較輕。 02 術(shù)中出血更少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低、住院時(shí)間更短 由于機(jī)器人輔助手術(shù)讓醫(yī)生擁有了更多可操控的手臂，所以能夠更加精準(zhǔn)、安全的進(jìn)行復(fù)雜困難的手術(shù)，從而讓手術(shù)的切口小、創(chuàng)傷小、出血少，患者恢復(fù)時(shí)間也就大大的縮短，更加有利于患者快速康復(fù)。 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，對(duì)于降低手術(shù)難度，有益于患者的康復(fù)，這一點(diǎn)是肯定的。但由于機(jī)器人的售價(jià)高達(dá)3千萬(wàn)元人民幣，加上昂貴的維修費(fèi)（150萬(wàn)/年）和損耗費(fèi)（1.2萬(wàn)/次），也無(wú)形中增加了患者手術(shù)的費(fèi)用。目前上海市機(jī)器人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為 3 萬(wàn)元（全自費(fèi)）。 截止2020年2月底，已培訓(xùn)可獨(dú)立開展機(jī)器人輔助手術(shù)的主刀醫(yī)生達(dá)1176位，總手術(shù)量已逾14萬(wàn)次，其中胸外科主刀醫(yī)生155位，胸外科手術(shù)量已達(dá)1萬(wàn)7千余次。