核醫(yī)學(xué)科

卵巢癌8大常見(jiàn)問(wèn)題的集中解答，你一定不能錯(cuò)過(guò)！-中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng) http://www.obgy.cn/fukezhongliu/5a0037f7414f7a53506f16e9復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院PET中心華逢春1、腫瘤標(biāo)記物的臨床疑惑？在臨床中，經(jīng)常見(jiàn)到卵巢癌患者CA125敏感且降幅很好，但CA724、CA199等卻異常升高，這種情況下CA724、CA199并不能反應(yīng)病情，除非是連續(xù)幾次檢查，超過(guò)正常范圍后，還有成倍的上漲，才需要特別關(guān)注。若漿液性卵巢癌患者CA125為陽(yáng)性，則其他的腫瘤標(biāo)記物沒(méi)有太多的臨床價(jià)值。另外特別說(shuō)明一下CA125和HE4。首先，CA125的靈敏度優(yōu)于HE4，因此，CA125更適合作為隨訪(fǎng)和病情變化的參考；而HE4的特異性高于CA125，HE4更適合用于卵巢癌與其他疾病的甄別。雖然CA125更容易反應(yīng)治療效果，但也容易受到良性腫瘤，腹膜炎、腹水、腸炎、肺炎等各類(lèi)炎癥，甚至心衰、糖尿病、月經(jīng)來(lái)潮等多重因素影響，從而導(dǎo)致出現(xiàn)的假陽(yáng)性。但HE4就很難受到除年齡和絕經(jīng)情況以外的其他因素影響，一旦HE4超過(guò)140，診斷為卵巢癌的特異性非常高。在漿液性、子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌中，CA125和HE4是較為敏感的腫瘤標(biāo)記物；在粘液性癌中，較為敏感是CA199。2、化療是否耐藥？一些患者初次化療，CA125沒(méi)降下來(lái)就急了，以為自己對(duì)化療藥物不敏感，但我們都知道第一次化療后的腫瘤標(biāo)記物不總是準(zhǔn)確的，很容易存在大量腫瘤細(xì)胞壞死，進(jìn)入血液，暫時(shí)推高了CA125的現(xiàn)象，很多人第二次化療就能降下去。也有少數(shù)患者，在手術(shù)后的第二次化療后CA125還沒(méi)能降下去，不僅患者真的急了，有些醫(yī)生也有點(diǎn)坐不住了，以為這下沒(méi)跑了，真的是耐藥了。別急，再加測(cè)個(gè)HE4，看看HE4的情況再說(shuō)。因?yàn)橛行┗颊呤中g(shù)后可能會(huì)有上文所提到的炎癥等情況，造成CA125的假陽(yáng)性，這時(shí)候再測(cè)個(gè)HE4，結(jié)合CA125聯(lián)合判斷，對(duì)治療效果評(píng)價(jià)往往會(huì)更加準(zhǔn)確。3、假陽(yáng)性淋巴轉(zhuǎn)移？有些患者，特別是復(fù)發(fā)的患者，去醫(yī)院打化療，本來(lái)影像沒(méi)有淋巴結(jié)腫大，結(jié)果化療后CA125明明降的很好，復(fù)查影像卻出現(xiàn)了腹股溝、腹膜后等淋巴結(jié)節(jié)或腫大，有些醫(yī)生認(rèn)為：“雖然腫瘤標(biāo)記物降了，但是出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移，說(shuō)明病情進(jìn)展了，國(guó)際上都是以影像為準(zhǔn)的?！钡馨瓦@個(gè)器官比較特殊，發(fā)炎或者遭遇免疫攻擊（其實(shí)也是一種“發(fā)炎”）后經(jīng)常會(huì)變大，導(dǎo)致臨床上所見(jiàn)到的假進(jìn)展，所以很多時(shí)候并不是出現(xiàn)新的淋巴轉(zhuǎn)移了，而是之前就有淋巴轉(zhuǎn)移，但是影像沒(méi)看出來(lái)，化療后淋巴病灶受到了有效攻擊，從而導(dǎo)致的變大。比如在使用PD-1的時(shí)候，一些患者用藥后別的地方病灶都小了，敏感腫瘤標(biāo)記物也降了，淋巴轉(zhuǎn)移灶卻變大了，有些時(shí)候是假進(jìn)展。話(huà)說(shuō)回來(lái)，有些醫(yī)院在手術(shù)時(shí)不喜歡給病人做淋巴清掃，不是一臺(tái)完整的分期手術(shù)，這個(gè)時(shí)候我們就要額外關(guān)注一下，看看化療后有沒(méi)有淋巴的異常變大，如果有，我們就要仔細(xì)甄別是不是病灶，評(píng)估要不要追加二次手術(shù)。4、術(shù)后可疑包塊？很多患者在術(shù)后沒(méi)多久，復(fù)查超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔里又長(zhǎng)了個(gè)包塊，少數(shù)人還長(zhǎng)的特別快，最快的我見(jiàn)過(guò)3個(gè)月就長(zhǎng)到15厘米的，患者拿到復(fù)查結(jié)果時(shí)大驚失色。先別急，有些人手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)包裹性積液，這很正常，請(qǐng)?jiān)僮鲆粋€(gè)彩超，并結(jié)合敏感腫瘤標(biāo)記物來(lái)判斷。如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)，包塊多顯示血流信號(hào)，且敏感腫瘤標(biāo)記物會(huì)先上升，如果敏感腫瘤標(biāo)記物化療后降幅很好，并且包塊沒(méi)有明顯的血流信號(hào)，即便出現(xiàn)了新的占位（盡管長(zhǎng)的快），也并不支持復(fù)發(fā)、未控這一結(jié)論。5、何時(shí)進(jìn)行PET/CT檢查？PET/CT是影像學(xué)的一項(xiàng)革命性技術(shù)，這一點(diǎn)毋庸置疑，盡管很貴，但是術(shù)前拍PET/CT很有必要，一方面是看轉(zhuǎn)移情況，確定手術(shù)范圍；另一方面看SUV值，輔助判斷腫瘤活躍度和免疫識(shí)別情況（第二個(gè)方面多數(shù)醫(yī)生不太關(guān)注）。因此術(shù)前拍PET/CT很有意義。但是術(shù)后完全緩解的時(shí)候，瘤子沒(méi)了、腫瘤標(biāo)記物正常，這時(shí)再拍PET/CT就完全沒(méi)有必要了，也根本查不出異常；另外，如果生化復(fù)發(fā)的患者，拍PET/CT拍的早了，也往往發(fā)現(xiàn)不了什么。6、癌癥復(fù)發(fā)的原因和流程？各大頂級(jí)雜志關(guān)于研究癌癥復(fù)發(fā)的論文很多，但是能說(shuō)出個(gè)所以然的很少，對(duì)于術(shù)后病情未控或者短期復(fù)發(fā)的患者，我們能以手術(shù)不干凈、血行轉(zhuǎn)移等來(lái)解釋?zhuān)峭耆徑獾幕颊撸迥旰笠廊粡?fù)發(fā)的并不少見(jiàn)，這是什么原因呢？首先，我們來(lái)學(xué)習(xí)一下癌癥復(fù)發(fā)的流程?；颊咭坏┗及?，早在惡性腫瘤肉眼可見(jiàn)的那一天起，癌細(xì)胞就會(huì)每天以?xún)|為單位，隨著血液飄灑的渾身到處都是，很多時(shí)候，那些擴(kuò)散的癌細(xì)胞并不是沒(méi)有落地扎根，而是剛形成血供，就被無(wú)處不在的腫瘤特異性免疫給消滅掉，如果腫瘤免疫不再監(jiān)控（關(guān)于腫瘤免疫后面會(huì)詳細(xì)講到），患者術(shù)后復(fù)發(fā)絕不會(huì)是寡轉(zhuǎn)移，比如肝轉(zhuǎn)，會(huì)呈現(xiàn)出“滿(mǎn)天星”的特點(diǎn)。惡性腫瘤形成病灶的首要條件就是血供，這也是那些抑制血管生成的靶向藥（阿帕替尼、貝伐單抗等）的作用原理所在。那么問(wèn)題來(lái)了，化療藥和T細(xì)胞大多需要經(jīng)過(guò)血液流通，而很多潛伏著的癌細(xì)胞與血管是有一定距離的，哪怕只有1到2個(gè)細(xì)胞距離，就可能讓化療藥殺不著、T細(xì)胞過(guò)不去，但那些癌細(xì)胞單靠細(xì)胞間擴(kuò)散的營(yíng)養(yǎng)就能長(zhǎng)期存活，這不就麻煩了嘛？畢竟化療不可能打一輩子，靶向藥則更擅長(zhǎng)篩選“耐藥株”，而針對(duì)腫瘤的特異性免疫也可能會(huì)隨著時(shí)間推移而衰竭，癌細(xì)胞在某些特定的情況下（如感染等）可能會(huì)誘發(fā)形成血供，這個(gè)時(shí)候一旦免疫衰竭了，悲?。◤?fù)發(fā)）就因此產(chǎn)生了。因此，在卵巢癌乃至其他實(shí)體瘤的治療中，這些潛伏著的癌細(xì)胞才是手術(shù)后最大的威脅。7、究竟是腹腔化療好還是靜脈化療好？在NCCN指南中，腹化和靜脈同為一線(xiàn)治療，但由于腹化的副作用過(guò)大，因此從患者耐受的角度上考慮，多數(shù)醫(yī)院采用靜脈給藥的方式化療。那么，究竟是腹化好還是靜脈好，為什么？我們要具體情況具體分析。① 腫瘤越大，越適合靜脈化療。大腫瘤需要有充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，需要血管來(lái)運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)，因此靜脈給藥更合適。如果術(shù)后殘留2厘米，腹化效果較差。② 腹水或術(shù)后殘留1厘米的患者，更適合腹化。嚴(yán)重腹水的患者就不必多說(shuō)了，許多患者是由于病灶廣泛種植從而引發(fā)的腹水，這時(shí)候采用腹化效果較好；而鑒于卵巢癌易發(fā)生盆腔播散種植的特點(diǎn)，切凈率越高的患者，采用腹化的方式更容易受益，能將殘留的微小病灶以更高的化療藥物濃度殺滅。有證據(jù)顯示，有些患者能因腹化受益長(zhǎng)達(dá)十年以上。另外，多個(gè)研究結(jié)論均證實(shí)，術(shù)后殘留較小的患者，腹化展現(xiàn)出從“不弱于”到“遠(yuǎn)優(yōu)于”靜脈化療的生存數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)。8、如何向患者解釋“土方”替代治療？身為卵巢癌家屬中略有微名的“土專(zhuān)家”，我接觸過(guò)數(shù)以千計(jì)的患者和家屬，經(jīng)歷過(guò)數(shù)以百計(jì)的各類(lèi)“奇幻”治療手段的“洗禮”，不夸張的說(shuō)，我比多數(shù)醫(yī)生都更清楚婦科腫瘤患者和家屬的無(wú)知和淺薄——婦科腫瘤患者和家屬的專(zhuān)業(yè)性是各類(lèi)癌種中最低的（對(duì)，你沒(méi)看錯(cuò)，不是之一，而是最低）?！爸兴帯薄捌健薄胞溍缰笔菋D科病友們孜孜以求的“老三樣”，而青龍衣、楊桃根、蟲(chóng)草、電療、艾灸針灸拔罐、水果蔬菜泥、堿性食物、蝎子蜈蚣、無(wú)極限等保健品……各類(lèi)“治癌神器”更是數(shù)不勝數(shù)，能跟您講上三天三夜。那么我們?nèi)绾蜗蚧颊呓忉屵@些稀奇古怪、腦洞大開(kāi)的奇葩治療呢？我們應(yīng)首先承認(rèn)，無(wú)論是什么癌，都有極少數(shù)患者存在自愈的情況，那么，自愈的患者在某個(gè)階段吃了X藥、練了X功、信了X教，就能視為治療癌癥的有效途徑了么？顯然不能。我們可以跟患者打個(gè)比喻：某日，三毛吃了個(gè)饅頭，結(jié)果當(dāng)日有雨；次日，三毛又吃了個(gè)饅頭，結(jié)果當(dāng)日再次有雨。因此，三毛得出結(jié)論，想求雨，吃饅頭。在歡笑之余，我們可以借機(jī)建議患者：根據(jù)本院數(shù)十年來(lái)臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，癌癥的治療應(yīng)該遵循以下次序——1、西醫(yī)；2、中醫(yī)；3、氣功；4、食療；5、保健品；6、巫醫(yī)；7、跳大神。讓患者切記，千萬(wàn)不要搞亂了順序。

隨著社會(huì)不斷發(fā)展，環(huán)境污染加重，個(gè)人健康意識(shí)的增強(qiáng)，人群對(duì)保健檢查越來(lái)越多了。在工作中，經(jīng)常遇到因?yàn)轶w檢中血液某一個(gè)或多個(gè)腫瘤標(biāo)志物升高，引起病人情緒的焦慮，擔(dān)心腫瘤的發(fā)生，在這里，對(duì)腫瘤標(biāo)志物做簡(jiǎn)單的介紹，以及是否行PET檢查的必要性。 最常見(jiàn)的腫瘤標(biāo)志物包括：癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、CA199、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、CA125、CA50、CA724、cyfra211等；最需要注意的是CEA，所以首先介紹。 CEA可廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在。 癌胚抗原是一個(gè)廣譜性腫瘤標(biāo)志物，它能向人們反映出多種腫瘤的存在。所以CEA最常見(jiàn)于結(jié)直腸癌、肺癌。 因此，對(duì)于體檢人群CEA大于10ug/mL者，這個(gè)時(shí)候就要注意了，解決方法：1.復(fù)查血液CEA；2.肺部CT檢查、腸鏡檢查排除肺部及腸道的惡性腫瘤。 對(duì)于血液CEA輕度升高者，可以動(dòng)態(tài)觀(guān)察變化，如果持續(xù)升高，就要按照上述方法檢查，這個(gè)時(shí)候行PET/CT十分必要，可以明確體內(nèi)是否有惡性腫瘤存在；如果CEA 變化不大，腸鏡及肺部CT無(wú)明確病變存在，就可以定期隨訪(fǎng)。