放射科

大量文獻研究表明，6mm以下的純磨玻璃密度結節(jié)90%以上長期隨訪都不變化，即使變化平均變化時間5年，等到變化時再去手術也不會影響預后。目前，磨玻璃結節(jié)推薦的的手術指征:純磨玻璃結節(jié)，直徑8mm或10mm；混合磨玻璃密度結節(jié)（結節(jié)內(nèi)看到實性成份）；結節(jié)形態(tài)欠規(guī)則，邊緣存在分葉、毛刺等惡性征象。

顱內(nèi)動脈瘤相當于顱內(nèi)的“不定時炸彈”，說它不定時，因為不知何時會破，但一旦破裂，死亡或病殘率極高。生活中，對于顱內(nèi)動脈瘤還沒有能夠預防其發(fā)生的辦法，多數(shù)患者出現(xiàn)腦出血才診斷發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤。近年來，不少健康體檢單位將磁共振造影（MRA）列入常規(guī)檢查治療項目，增加了未破裂動脈瘤的診斷率。那么，對于破裂或未破裂動脈瘤應該如何治療，以及治療方案如何選擇呢？我們有幸專訪了江蘇省人民醫(yī)院介入科施海彬教授和劉圣教授，對關于腦動脈瘤的相關問題進行解答。施海彬教授簡介：江蘇省人民醫(yī)院介入科主任，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，從事神經(jīng)介入近二十年，1998年于韓國峨山醫(yī)院專修神經(jīng)介入一年，是國內(nèi)最早從事神經(jīng)介入治療的專家之一。劉圣教授簡介：江蘇省人民醫(yī)院介入科副主任，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師，從事神經(jīng)介入十余年，2008年于韓國峨山醫(yī)院專修神經(jīng)介入一年。什么是腦動脈瘤？施教授：顱內(nèi)動脈瘤并非腫瘤，而是顱內(nèi)血管壁的局部膨隆，如同自行車輪胎爆胎之前局部會鼓出來，鼓出來這部分的管壁就會很薄，太陽一曬，輪胎內(nèi)壓力升高，薄的地方就爆胎了。臨床上，動脈瘤患者也常常在情緒激動、用力等血壓波動時出現(xiàn)動脈瘤破裂，也有部分患者平靜狀態(tài)時出血，往往以劇烈頭痛為突出表現(xiàn)，病人形容這種疼痛像裂開或者爆炸一樣。顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂出血，致死致殘率極高，其中10%—15％的患者來不及就醫(yī)直接猝死，首次出血病死率高達35％，再次出血病死率則達60％～80％，幸存者亦多有殘疾。對于腦出血懷疑動脈瘤的患者，應盡早檢查，爭取盡早針對動脈瘤進行治療。當然，動脈瘤也是良性疾病，如能及時診斷，并接受現(xiàn)代神經(jīng)介入治療或外科手術治療，術后病人可以終身治愈。動脈瘤患者會有什么癥狀?施教授：顱內(nèi)動脈瘤如未破裂，一般不會引起任何臨床癥狀，少數(shù)出現(xiàn)頭痛、眼瞼下垂等癥狀，這就造成了很多患者是在動脈瘤破裂出血后才到醫(yī)院就診。動脈瘤一旦破裂出血常常會出現(xiàn)劇烈頭痛，同時還伴有頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高，脖子僵直。也可能出現(xiàn)意識障礙、昏迷，有些病人甚至來不及就醫(yī)直接猝死。動脈瘤的發(fā)生率如何？劉教授：人群中顱內(nèi)動脈瘤的患病率為2%-7%，任何年齡均可發(fā)病，40-60歲常見，但其發(fā)生率存在明顯的地域及種族差異。研究顯示，亞洲人群中顱內(nèi)動脈瘤患病率為2.5%-3.0%，但是絕大多數(shù)患者終生沒有任何癥狀，約0.5%-3.0%的會破裂出血，一旦破裂出血，后果就會比較嚴重。動脈瘤是先天性的嗎？平時體檢需要檢查腦子里有無動脈瘤嗎？劉教授：動脈瘤通常不是先天性的，大多數(shù)動脈瘤在四十歲才會出現(xiàn)。是否在健康人群中進行顱內(nèi)動脈瘤的篩查存在爭議。中國的專家共識認為，對于有家族史，或患有與動脈瘤發(fā)生相關的遺傳性疾病的人群，如多囊肝多囊腎或馬凡綜合征患者，尤其是女性、年齡>30歲、吸煙或伴有高血壓病的患者可行MRA或CTA檢查，以排除有無顱內(nèi)動脈瘤，如發(fā)現(xiàn)或懷疑為顱內(nèi)動脈瘤則必須行數(shù)字減影血管造影(DSA)確診。動脈瘤如何診斷？施教授：腦動脈瘤破裂出血導致的腦蛛網(wǎng)膜下腔出血，可引起劇烈頭痛、昏迷等典型癥狀，此時如能立即行腦血管造影即可確診。對于平時無任何癥狀的腦動脈瘤在未破裂前很難確診，因為病人一般不會身體無任何不適的情況下到醫(yī)院做這些特殊檢查。對于出現(xiàn)以下癥狀的，應提高警惕：無其他癥狀或誘因的一側上眼瞼下垂；突然發(fā)作的一側頭痛，疼痛位于眼眶周圍，呈搏動性；一側視野缺損等。出現(xiàn)上述癥狀任何一種癥狀，一定到有條件的醫(yī)院進行CT或核磁共振檢查，必要時行腦血管造影(DSA)檢查。哪些情況會導致動脈瘤破裂？施教授：目前我們還不能明確動脈瘤為什么會破裂或什么時候會破裂，但一般認為以下幾種情況可能會增加動脈瘤破裂風險：第一是高血壓，負重或上廁所便秘時，會升高腦內(nèi)壓力，從而導致動脈瘤破裂出血。第二是情緒激動時，大喜或大怒，都可能導致腦血壓升高，從而導致動脈瘤破裂。我們經(jīng)常遇到病人動脈瘤破裂前與人爭吵，甚至有些患者是打麻將胡牌時。第三是口服抗凝藥物，如華法林等。什么樣的動脈瘤容易破裂？施教授：決定一個動脈瘤破裂可能性大小的因素很多，如動脈瘤大小、形狀和部位，以及動脈瘤引起的臨床癥狀。國際上研究認為，對于直徑>7mm的動脈瘤，出血風險明顯增加。針對亞洲人群的研究認為，直徑>5mm的動脈瘤破裂風險大大增加。對于形狀不規(guī)則的動脈瘤，其破裂風險明顯高于形狀規(guī)整的動脈瘤。動脈瘤一旦破裂，則很容易再次發(fā)生破裂，因此，一旦動脈瘤破裂，越早治療越好。未破裂動脈瘤是否應該積極治療？未破裂動脈瘤的處理在國內(nèi)外仍是具有爭議性的話題之一。對于無癥狀性的未破裂動脈瘤，剛才施教授所講的動脈瘤大小是很重要的決定性因素，一般直徑5mm以上動脈瘤還是建議治療。對于直徑小于5mm的動脈瘤，應該綜合考慮其他多種因素，包括動脈瘤的部位及形狀，充分評估動脈瘤破裂的風險。對于一些患者知道自己有動脈瘤后心理壓力比較大，嚴重影響正常工作生活的，可采取更加積極的治療方法。保守治療的動脈瘤，應該長期復查隨訪。對于有癥狀的未破裂動脈瘤，均應積極治療，這一點國內(nèi)外已達成共識。不論動脈瘤的大小，只要引起相關神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征都應積極手術治療。因為這些癥狀的出現(xiàn)可能與動脈瘤體積的迅速增大或少量滲血相關，提示動脈瘤發(fā)生破裂出血的可能性極大。因此，癥狀性顱內(nèi)動脈瘤是治療的絕對適應證，且應盡快治療，以免延誤時機，導致致命的廣泛出血。研究顯示，10%-43%的患者在腦出血前可能出現(xiàn)警告性頭痛，出現(xiàn)這種頭痛的患者近期再出血的概率增加十倍，這種癥狀大多發(fā)生在明顯腦出血前2-8周。動脈瘤破裂會造成什么后果或癥狀？劉教授：動脈瘤一旦破裂，血會出在腦組織周圍的腔隙內(nèi)，即臨床上所說的“蛛網(wǎng)膜下腔出血”。根據(jù)出血量的不同，可能會產(chǎn)生以下癥狀：第一，突然的劇烈頭痛，可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天；第二，惡心和嘔吐；第三，嗜睡甚至昏迷；第四，最嚴重的就是直接猝死。出血同時會直接損害大腦，稱為“出血性腦卒中”，可能會出現(xiàn)以下癥狀：第一，胳膊或腿的無力或偏癱；第二，不能說話或聽不懂說話；第三，視覺障礙；第四，癲癇。動脈瘤破裂出血后，除了出血本身引起的腦組織傷害外，還可引發(fā)腦血管痙攣，多發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血后3-14天，約15-20%的患者可能發(fā)生。血塊刺激血管壁，引起血管產(chǎn)生強烈的收縮，重者可導致腦組織的缺血壞死，患者昏迷，半身不遂。其他的一些后繼可能出現(xiàn)的問題包括腦積水、腦水腫、呼吸困難以及感染等?？傊瑢τ谄屏训膭用}瘤，即使動脈瘤本身通過介入或開刀治療不再出血，本身已經(jīng)出的血治療起來也比較困難?；颊叩念A后如何，關鍵看開始出血量多少，最直觀的表現(xiàn)是患者出血后的臨床癥狀輕重。動脈瘤有哪些治療方法？如何選擇？施教授：顱內(nèi)動脈瘤的治療包括微創(chuàng)的介入治療和外科開顱夾閉治療。國外的一項大型研究顯示，介入治療致死致殘率明顯低于開顱夾閉治療。自從該研究結果公布以后，國內(nèi)外越來越多的醫(yī)生傾向于采用介入的方法治療動脈瘤。我們的建議是，對于未破裂動脈瘤，首選介入治療。對于破裂的動脈瘤，則應根據(jù)動脈瘤部位和形狀決定治療方式。有些動脈瘤適合介入治療，有些動脈瘤適合外科開顱夾閉，對于介入外科治療都適合的動脈瘤，國際上公認的是優(yōu)先選擇介入治療，畢竟創(chuàng)傷和風險更小，術后恢復更快。當然，每個家庭還要結合自己的經(jīng)濟承受能力進行選擇，因為介入治療的費用突出略高于外科開刀。能簡單介紹一下動脈瘤的介入治療嗎？施教授：介入治療是從動脈內(nèi)用特殊合金材料做的金屬彈簧圈從里面把動脈瘤填塞起來，這樣血流就進入不了動脈瘤，動脈瘤瘤壁就不承受血流沖擊的壓力，也就不會再出血。介入治療的特點是微創(chuàng)，通過股動脈穿刺，術后壓迫包扎，傷口術后第二天即可愈合。對于未破裂動脈瘤，術后兩三天即可出院。對于破裂動脈瘤，住院時間則要看出血量多少，一般一到兩周。動脈瘤治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥？施教授：介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率很低，最主要的是術中動脈瘤再次破裂出血，這和動脈瘤自身特點和操作者水平都有一定相關性。有些動脈瘤位置和形狀介入治療難道大，增加了術中出血的發(fā)生率；術者的技術水平也是影響術中并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素，初學者的術中出血率可能會相對較高些，而我們科最近幾年已沒有術中動脈瘤破裂的情況發(fā)生。另外一個可能的主要并發(fā)癥是腦內(nèi)血管受影響，有的時候彈簧圈會壓迫腦內(nèi)正常血管，從而引起腦缺血，導致語言功能障礙和偏癱等臨床癥狀。當然這些并發(fā)癥的發(fā)生率都極低。動脈瘤治療后應該注意些什么？劉教授：最關鍵的一點是要定期復查。雖然動脈瘤治療術后復發(fā)的比例不是很高，但確實存在復發(fā)甚至再破裂的可能性。我們建議患者動脈瘤治療后半年左右復查腦血管造影，了解動脈瘤的情況，根據(jù)復查的結果再決定下次什么時間點再次復查，復查的方式是什么。另外就是要控制血壓，避免不正常的生活方式等。除了動脈瘤，還有那些疾病會導致腦出血？如何診斷及治療？施教授：引起腦出血的疾病很多，包括高血壓性出血、硬腦膜動靜脈瘺、腦血管畸形、煙霧病、海綿狀血管瘤等等。但不同疾病的出血部位和好發(fā)人群不同，診斷是否因血管疾病引起的出血最可靠的方法就是行全腦血管造影。對于硬腦膜動靜脈瘺、腦血管畸形等疾病現(xiàn)在都可以采用介入治療。出現(xiàn)腦出血或體檢發(fā)現(xiàn)動脈瘤，如何找到兩位教授？有沒有床位？施教授：出血的患者常規(guī)進入我院急診，急診醫(yī)生會通知我們科醫(yī)師去會診，如果選擇介入微創(chuàng)治療，我們會收住我科。對于這類急診危重病人，我們常規(guī)會預留床位以備用，不用擔心床位問題。對于未破裂動脈瘤，可至我和劉主任門診，掛江蘇省人民醫(yī)院血管病與腫瘤介入科，我的門診時間是周一上午和周三下午，劉主任門診時間是周三上午和周四下午，我們會為大家做仔細的評估和解答。 文章作者：南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 趙林波

現(xiàn)在很多單位將肺部低劑量CT作為體檢項目，肺結節(jié)檢出率日益增多。很多病人會直接把結節(jié)和肺癌劃上等號，以至于非常焦慮，甚至談結節(jié)色變。其實大可不必，因為絕大多數(shù)實性結節(jié)都是良性的；而與癌前病變高度相關的磨玻璃密度結節(jié)，它們的生物學行為非常惰性，6mm以下純磨玻璃密度結節(jié)90%長期隨訪都不發(fā)生變化，即使少部分在隨訪過程中發(fā)生變化時再去手術也不會影響預后。 所以這些結節(jié)中，可能是浸潤性癌，需要立即進行手術干預的其實少之又少，對于有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生大多數(shù)是可以加以鑒別的?，F(xiàn)在外院CT會診的肺結節(jié)患者甚多，由于所帶來的膠片圖像較小以及層厚較厚，往往找不到結節(jié)，即使找到，也很難觀察結節(jié)的細微特征，性質難定。因此，建議隨訪者能盡量做到固定一家醫(yī)院，一臺設備，一位專科醫(yī)生進行結節(jié)的長期隨訪。至于隨訪間隔時間，由于輻射劑量與腫瘤存在相關性，患者也不必太過于頻繁，建議按照醫(yī)生推薦的時間進行隨訪。